心脏骤停与心肺脑复苏

1、河南省人民医院心内科河南省人民医院心内科刘洪智刘洪智 l 急性症状发作后一小时内发生的以急性症状发作后一小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因造意识骤然丧失为特征的、由心脏原因造成的自然死亡，无论是否知道患者有无成的自然死亡，无论是否知道患者有无心脏病，死亡的时间和形式未能预料。心脏病，死亡的时间和形式未能预料。l 各种原因所致的心脏突然停止有效各种原因所致的心脏突然停止有效搏动，泵血功能突然终止，造成全身循搏动，泵血功能突然终止，造成全身循环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全环中断、呼吸停止和意识丧失，引起全身严重缺血、缺氧，是身严重缺血、缺氧，是心脏性猝死心脏性猝死的直接的直接原因，

2、是危害人类健康、构成死亡的主原因，是危害人类健康、构成死亡的主要因素。要因素。l 以突然意识丧失，四肢抽搐，大动以突然意识丧失，四肢抽搐，大动脉搏动消失为临床特征。脉搏动消失为临床特征。 流行病学l美国约有400 000 - 460 000人次/年l欧洲约有700 000人次/年3秒钟时病人感头晕秒钟时病人感头晕10-20秒钟即发生昏厥，秒钟即发生昏厥，30秒后进入昏迷秒后进入昏迷20-30秒内呼吸不规则，呈叹息样秒内呼吸不规则，呈叹息样60秒后呼吸停止，大小便失禁；秒后呼吸停止，大小便失禁；30-40秒后瞳孔散大秒后瞳孔散大 40秒钟左右出现抽搐；秒钟左右出现抽搐；4-6分钟后脑细胞发生不可

3、逆损害分钟后脑细胞发生不可逆损害大脑：大脑： 46分钟分钟小脑：小脑： 015分钟分钟延髓：延髓： 2030分钟分钟脊髓：脊髓： 45分钟分钟交感神经节：交感神经节： 60分钟分钟心脏和肾脏：心脏和肾脏： 30分钟分钟肝脏：肝脏： 2小时小时肺脏：肺脏： 更长些更长些大量实践表明：大量实践表明：l分钟内复苏者可能有一半人救活分钟内复苏者可能有一半人救活l分钟开始进行复苏者，仅可分钟开始进行复苏者，仅可 以救活以救活 l超过分钟者存活率仅超过分钟者存活率仅 l分钟以上开始复苏者，几无存活可能分钟以上开始复苏者，几无存活可能 从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长短

4、取决于原来病变性质，以及心脏骤停至复苏开取决于原来病变性质，以及心脏骤停至复苏开始的时间。始的时间。 l(一一)心源性：心源性：l冠心病冠心病 : 80%l心肌病心肌病 : 5-15%l心肌炎心肌炎l心瓣膜病心瓣膜病l离子通道病离子通道病 :LQTS、BrugadaS等等（二）（二）非心源性：非心源性：麻醉、手术、洋地黄麻醉、手术、洋地黄中毒、严重的电解质紊乱、触电、溺水、中毒、严重的电解质紊乱、触电、溺水、药物过敏、窒息等。药物过敏、窒息等。l最常见的是心室颤动，其次为缓慢最常见的是心室颤动，其次为缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室性心律失常或心室停顿、持续性室性心动过速。性心动过速。主要诊

5、断依据：主要诊断依据：突然意识丧失或抽搐。突然意识丧失或抽搐。大动脉（颈、股）搏动消失。大动脉（颈、股）搏动消失。心音消失。心音消失。次要诊断依据：次要诊断依据：呼吸停止或叹息样呼吸。呼吸停止或叹息样呼吸。瞳孔散大。瞳孔散大。紫绀。紫绀。手术时创口不出血。手术时创口不出血。*大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最重要的依据大动脉搏动消失是诊断心脏骤停最重要的依据。 l辅助诊断依据：辅助诊断依据：l 心电图：心电图：l 室颤室颤或扑动。若振幅或扑动。若振幅0.5mv为粗颤。为粗颤。 l 心脏停博。心脏停博。l 心肌电机械分离。心肌电机械分离。l中风中风 、单纯性昏厥、单纯性昏厥 、癫痫、癫痫、 癔病、颅

6、癔病、颅脑外伤、低血糖性昏迷、糖尿病酮症酸脑外伤、低血糖性昏迷、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、电解质紊乱、肺性中毒、高渗性昏迷、电解质紊乱、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症脑病等。脑病、肝性脑病、尿毒症脑病等。l一旦确诊，必须争分夺秒进行心肺复苏，迅一旦确诊，必须争分夺秒进行心肺复苏，迅速建立有效的人工循环和气体交换，并在心速建立有效的人工循环和气体交换，并在心脏恢复搏动后巩固和稳定复苏后的节律，以脏恢复搏动后巩固和稳定复苏后的节律，以及防治心脏骤停后造成的后果。及防治心脏骤停后造成的后果。l心肺复苏按不同阶段的特点，分为三级复苏：心肺复苏按不同阶段的特点，分为三级复苏： 徒手心肺复苏徒手心肺复苏

7、(cardiopulmonary resuscitation,CPR)(cardiopulmonary resuscitation,CPR)l目的：给心跳骤停病人机体组织临时性供氧目的：给心跳骤停病人机体组织临时性供氧 l步骤：步骤：1)识别心跳骤停识别心跳骤停 2)2)开放气道（开放气道（Airway） 3)人工呼吸（人工呼吸（Breath） 4)人工循环（人工循环（Circulation）l 5)除颤除颤( Defibrillation )lBLSBLS成功的标志成功的标志: :自主循环恢复自主循环恢复(returnofspontaneouscirculation,ROSC)(return

8、ofspontaneouscirculation,ROSC)l成人：成人： 8岁l儿童：儿童： 18岁l婴儿：婴儿：1岁l新生儿：新生儿：出生后第1h，还未离开医院的新生儿尽早呼救尽早呼救 尽早尽早CPRCPR尽早除颤（尽早除颤（AEDAED）尽早尽早ACLSACLS1)判断环境是否危险(D Danger)2)判断患者反应 (R Response)3)呼救/报警(EMS系统)4)开放气道（A Airway） 5)人工呼吸（B Breath）6)人工循环（Circulation）l拍病人的肩膀并问：拍病人的肩膀并问：“你还好吗你还好吗”l如病人有反应但受伤或需要医学处理：如病人有反应但受伤或需要

9、医学处理：启动启动 EMSEMS（急救医疗服务（急救医疗服务 ）系统）系统 ，然，然后尽快返回，并再次检查病人的情况。后尽快返回，并再次检查病人的情况。 l如病人无反应如病人无反应( (只有一个救护人员时只有一个救护人员时): ):l对猝然倒地的成人患者：对猝然倒地的成人患者：启动 EMSl对淹溺、窒息病人或昏迷儿童：对淹溺、窒息病人或昏迷儿童：先给5周期CPR（约2分钟），再去启动EMSS。l冷静冷静回答下列问题： l（1） 位置（尽量具体）l（2） 有效电话号码 （3） 发生什么事件l（4） 患者人数 （5） 患者的一般情况 （6） 已经给予患者何种急救措施l（7） 其它任何被询问的信息，

10、确保EMS急救人员无任何疑问后再挂断电话。 l应立即使患者仰卧在坚固的平 （地）面上。头侧位，清除口腔异物。l检查呼吸是否足够：“叹气样叹气样”呼吸按额抬颏法按额抬颏法 抬举下颌法抬举下颌法l口对口鼻呼吸口对口鼻呼吸 连续吹连续吹2 2口气口气 缓慢吹气，每次持续缓慢吹气，每次持续1 1秒秒 有效指征：胸廓有起伏即可有效指征：胸廓有起伏即可 通气频率：通气频率：10101212次次minmin （8 8岁者岁者12122020次次minmin） 有高级气道、双人施救时： 810 次min，通气时不中止按压。 触摸颈动脉有触摸颈动脉有无搏动无搏动（ 限医务人员） 心前区捶击术：心前区捶击术：需除

11、颤但除颤器未到时可考虑应用。 要点要点按压部位按压部位姿势姿势按压与放松按压与放松间隔相等间隔相等幅度及频率幅度及频率按压按压/ /通气比通气比率率心脏按压部位确定法心脏按压部位确定法1步骤步骤2 2中指触到剑突， 步骤步骤1 1中指食指沿肋弓向中间滑移，步骤步骤3 3：另一手掌根部紧贴食指放在胸骨上，步骤步骤4 4：四指交叉抬起不接触胸壁进行按压。l2005指南规定（成人）：指南规定（成人）： 两乳头连线与胸骨交叉点处为两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。（腋下法）心脏按压部位。（腋下法）l用力压：用力压：幅度4-5cm，双人 按压 时，每2min换人一次，以避 免劳累。l快速压：快速压

12、：100次/分钟（所有患者）l尽量不间断尽量不间断（不包括新生儿）l非医务人员非医务人员：30：2（无论单双）l医务人员医务人员：成人患者：30：2 （无论单双）患者8岁l单人时：30：2l双人时：1515：2 2：l触到脉搏触到脉搏l瞳孔逐渐缩小瞳孔逐渐缩小l 口唇转红口唇转红l开始有自主呼吸等。开始有自主呼吸等。成人（成人（ 8 8岁）岁）儿童（儿童（1 18 8岁）岁） 婴儿婴儿( (1 1岁岁) )呼吸频率呼吸频率 10121012次次/min/min 12 122020次次/min/min动脉触诊动脉触诊 颈动脉颈动脉颈或股动脉颈或股动脉肱或股动脉肱或股动脉按压方法按压方法 双掌根双

13、掌根双或单掌根双或单掌根手指手指按压位置按压位置 胸骨上，两乳线之间胸骨上，两乳线之间胸骨乳线以胸骨乳线以下部位（胸下部位（胸骨下半部）骨下半部） 按压深度按压深度 4 45cm5cm 胸部的胸部的1/3-1/2 1/3-1/2 厚度厚度（1 1）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，以保证每次按压证每次按压 的方向与胸骨垂直。用身体的力量，而不的方向与胸骨垂直。用身体的力量，而不是手臂的力量。是手臂的力量。（2 2）按压幅度为）按压幅度为4 5 cm，最理想的按压效果是可触及，最理想的按压效果是可触及颈或颈或 股动脉搏动。股动脉搏动。 （3）按

14、压频率为按压频率为100次次min ，按压通气为，按压通气为30：2。（4）每次按压后放松）每次按压后放松, ,使胸骨恢复到按压前的位置，血使胸骨恢复到按压前的位置，血液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，液在此期间可回流到胸腔，放松时双手不要离开胸壁，一方面使双手位置保持固定，另一方面减少对胸骨本一方面使双手位置保持固定，另一方面减少对胸骨本身的冲击力，以免发生骨折身的冲击力，以免发生骨折 。（5）按压按压与与放松放松间隔比为间隔比为1：1时可产生有效的脑和冠状时可产生有效的脑和冠状动脉灌注压。动脉灌注压。（6）在）在30次按压周期内，保持双手位置固定，不要改变次按压周期内，保持双

15、手位置固定，不要改变手的位置。手的位置。l有效指征有效指征：触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开触到脉搏、瞳孔逐渐缩小、口唇转红、开始有自主呼吸等始有自主呼吸等l心脏电除颤术始于心脏电除颤术始于19561956年，首次记载电除颤重新转复心年，首次记载电除颤重新转复心脏的正常节律。脏的正常节律。l6060年代由医师做院前除颤年代由医师做院前除颤, ,在冠心病治疗单元由护士除在冠心病治疗单元由护士除颤颤l7070年代由医师作院前手控除颤并证明能增加存活率年代由医师作院前手控除颤并证明能增加存活率l8080年代开始采用埋藏式自动体内除颤年代开始采用埋藏式自动体内除颤ICDICD）；）；8080年代中

16、年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（体外除颤器（AEDAED）实行院前现场除颤）实行院前现场除颤l9090年代开始由警察、消防队员作除颤。进入年代开始由警察、消防队员作除颤。进入2121世纪，世纪，指南指南推出普及公众除颤推出普及公众除颤(PAD)(PAD)将作为复苏的重要一将作为复苏的重要一环，在今后环，在今后1010年内不断发展。除颤技术的地位有了明显年内不断发展。除颤技术的地位有了明显变化，过去用于加强生命支持变化，过去用于加强生命支持(ACLS)(ACLS)的技术，目前已成的技术，目前已成为为BLSBLS的技

17、术。的技术。l早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。重要。l大部分成人（大部分成人（808090%90%）突然非创伤性心）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动跳骤停最初心律失常为心室颤动(VF)(VF)l老年人发生比年轻人要低，老年人多为老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。无脉电活动。l儿童发生率小于儿童发生率小于10%10%。l除颤是对除颤是对VFVF最有效的治疗方法。最有效的治疗方法。CPRCPR中的中的心脏按压只针对心脏的机械活动有效，心脏按压只针对心脏的机械活动有效，及时有效的及时有效的CPRCPR可以维持脑和心脏功能，可以维持脑和心

18、脏功能，可延长室颤持续时间，但可延长室颤持续时间，但CPRCPR却不能将室却不能将室颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。颤转为正常心律。药物除颤效果不确切。lVFVF在数分钟内就可能转为心搏停止，心在数分钟内就可能转为心搏停止，心电呈一直线，则复苏成功希望很小电呈一直线，则复苏成功希望很小. .必须必须强调强调, ,无论院外或院内的心搏骤停无论院外或院内的心搏骤停, ,早期早期除颤必须是生存链中的一部分除颤必须是生存链中的一部分, ,才能获得才能获得成功成功, ,如现场有如现场有AEDAED也应将其作为也应将其作为CPRCPR的组的组成部分，基础还是规范的心肺复苏术。成部分，基础还是规范的心肺

19、复苏术。l1.SCA1.SCA最常见和最初发生的心律失最常见和最初发生的心律失常是心室纤颤（常是心室纤颤（VFVF）；）；l2.2.电除颤是终止电除颤是终止VFVF最有效的方法；最有效的方法；l3.3.随着时间的推移，成功除颤的机随着时间的推移，成功除颤的机会迅速下降；会迅速下降；l4.4.短时间短时间VFVF即可恶化并导致心脏停即可恶化并导致心脏停搏。搏。l在没有同时实施心肺复苏的情况下，在没有同时实施心肺复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每过一分从电除颤开始到生命终止，每过一分钟，钟，VFVF致心脏骤停病人的生存率则下致心脏骤停病人的生存率则下降降7%7%到到10%10%。l相反，如果

20、同时实施心肺复苏术，则相反，如果同时实施心肺复苏术，则病人生存率比前者更高（平均下降病人生存率比前者更高（平均下降3%3%到到4%4%）l指南指南20002000突出强调了早期除颤突出强调了早期除颤的重要性，新的指南中强调除颤与的重要性，新的指南中强调除颤与CPRCPR的联合。的联合。 l成人（成人（ 8 8岁）：岁）：5min5min的猝死：先除颤的猝死：先除颤 5min5min的猝死：先的猝死：先CPRCPR（2min/2min/ 30 30：2 25 5），接好除颤器后再除颤。），接好除颤器后再除颤。l儿童（儿童（1 18 8岁）：先岁）：先CPRCPR（2min/2min/ 30 30

21、：2 25 5），接好除颤器后再除颤。），接好除颤器后再除颤。l婴儿（婴儿（1 1岁）岁） ：不适用：不适用AEDAED。lCPR可以为脑和心脏输送一定的血液和氧分，可以为脑和心脏输送一定的血液和氧分，延长延长VF的除颤时间窗，如果在心搏骤停后短的除颤时间窗，如果在心搏骤停后短时间尤其是时间尤其是5分钟内分钟内)对患者进行对患者进行CPR和除颤。和除颤。则多数患者可能存活并且不遗留神经功能后遗则多数患者可能存活并且不遗留神经功能后遗症。仅有基本症。仅有基本CPR则不可能终止则不可能终止VF和恢复有和恢复有效灌注心律。效灌注心律。l因此，新的指南强调，急救人员必须能够迅速因此，新的指南强调，急救

22、人员必须能够迅速地联合运用地联合运用CPA和和AEDl患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。与否和应用某些抗心律失常药物等。l操作因素包括时间、除颤电极位置、能操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。量水平、除颤波型的影响。 l除颤的时机是治疗室颤的关键，除颤的时机是治疗室颤的关键，从室颤开始到除颤的时间愈长，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。除颤若延后超过成功可能愈小。除颤若延后超过8 8分钟，则有相当危险，会存留分钟，则有相当危险，会存

23、留神经损害神经损害; ;若超过若超过1010分钟，则极分钟，则极少存活可能。少存活可能。l指南指南要求院前早期除颤的时间要求院前早期除颤的时间是：求救急救医疗服务是：求救急救医疗服务(EMS)系统系统后后5分钟内完成电除颤。分钟内完成电除颤。l要求院内除颤时间：在医院任何地要求院内除颤时间：在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏，从方或救护车内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在发病至电除颤的时间限在3分钟内。分钟内。l要做到早期除颤，首先要确立时间观念，要做到早期除颤，首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可能及早除颤。是

24、生命。尽最大的可能及早除颤。l其次要有熟练的操作技术，操作者必须其次要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。第三要保证除颤仪性能要用的除颤仪。第三要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。完好、功能齐全，随手可得。l 影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。电流的路径中，保证电流最大限度通过心肌。l一般均用前侧位，前电极放在胸骨右侧右锁骨一般均用前侧位，前电极放

25、在胸骨右侧右锁骨下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中下方，侧电极放在左下胸乳头左侧，电极的中心位于腋中线上。心位于腋中线上。l手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。不能有导电糊或盐水相连。l近年来临床研究使用的低能量双相波除近年来临床研究使用的低能量双相波除颤法，已证实其优越性。颤法，已证实其优越性。19961996年美国批年美国批准了首个双向波型的准了首个双向波型的AEDAED。l临床用双相波低能量与单相波高能量除临床用双相波低能量与单相波高能

26、量除颤对比，其除颤成功率无差别。颤对比，其除颤成功率无差别。l双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小。有的损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。加能量而始终保持提供高的除颤率。 l成人（成人（ 8 8岁）：岁）：单向波：单向波：一直使用360J直线双向波：直线双向波：120J（首次）方形双向波：方形双向波： 150200J200J（首次）l儿童（儿童（1 18 8岁）：岁）：第一次：第一次：2J/Kg第二次及以后：第二次及以后：4J/Kgl有

27、研究表明因为检查心律和人工通气导致的胸有研究表明因为检查心律和人工通气导致的胸外心脏按压频繁和长时间中断与复苏后心功能外心脏按压频繁和长时间中断与复苏后心功能不全和生存率下降密切相关。不全和生存率下降密切相关。l连续连续 3 次次 电击方式的电击方式的AED因心律分析使得第因心律分析使得第1次电击到第次电击到第1次胸外心脏按压的时间延迟了次胸外心脏按压的时间延迟了37秒，而目前双相波除颤仪首次除颤效率已达到秒，而目前双相波除颤仪首次除颤效率已达到90%以上，如果以上，如果1次电击未能终止次电击未能终止VF,则再次电则再次电击也很难终击也很难终 止止VF,此时立即进行此时立即进行CPR或许更有或

28、许更有价值。价值。指南指南2005推荐推荐1次除颇策略。次除颇策略。l当患者为当患者为VF或无脉性室速时，急救人员在或无脉性室速时，急救人员在1次次电击后立即继续电击后立即继续CPR，开始胸外按压，开始胸外按压(建议等建议等级级)，在，在5个循环个循环CPR(约约2分钟分钟)后再分析心后再分析心律和试图再次电击除颤律和试图再次电击除颤(建议等级建议等级I b)。l如果为非可电击心律如果为非可电击心律,AED应该提示急救人员应该提示急救人员立即开始胸外按压和立即开始胸外按压和CPR(建议等级建议等级Ib电击电击1 1电击电击2 2CPR:2min或30：25次检查心律直至不需电击直至不需电击CP

29、R:2min或30：25次检查心律检查动脉搏动检查动脉搏动l 总之，心脏直流电除颤术是心肺脑复总之，心脏直流电除颤术是心肺脑复苏的重要环节，早期除颤措施的有效性苏的重要环节，早期除颤措施的有效性决定于急救是否有牢固的生存链。具备决定于急救是否有牢固的生存链。具备早期除颤的意识，是临床医护人员应有早期除颤的意识，是临床医护人员应有的基本素质。掌握准确的、适合于患者的基本素质。掌握准确的、适合于患者的除颤技术，是临床医护人员必备的急的除颤技术，是临床医护人员必备的急救技术。为急救患者提供早期除颤是现救技术。为急救患者提供早期除颤是现代化医院的一项责任。代化医院的一项责任。l目的：维持重要脏器功能，

30、尤其是脑功能。目的：维持重要脏器功能，尤其是脑功能。l方法与措施方法与措施： 维持血压维持血压 治疗心律失常治疗心律失常 维持呼吸功能维持呼吸功能 纠正水电解质与酸碱失衡纠正水电解质与酸碱失衡 治疗脑缺氧和脑水肿治疗脑缺氧和脑水肿 保护其它器官功能保护其它器官功能 积极治疗原发病积极治疗原发病l( (advan cedcardiac life supportadvan cedcardiac life support, ,ACLSACLS) )是是否有效否有效, ,取决于是否为患者提供了高素质的基取决于是否为患者提供了高素质的基本生命支持术本生命支持术( (basiclifesupportbas

31、iclifesupport, ,BLSBLS),),即胸即胸外心脏按压和人工呼吸外心脏按压和人工呼吸。新指南认为新指南认为, ,对患者对患者实施一个连续实施一个连续、不间断的高素质不间断的高素质CPRCPR是急救时是急救时的首要任务的首要任务, ,而施行高级心脏生命支持术而施行高级心脏生命支持术( (如如检查心电检查心电、脉搏脉搏、给药给药、插入插入ETTETT及除颤等及除颤等) )亦应尽量在不干扰胸外心脏按压的情况下才亦应尽量在不干扰胸外心脏按压的情况下才可进行可进行l兴奋兴奋、受体，收缩外周血管，增加冠脉灌注，增受体，收缩外周血管，增加冠脉灌注，增加脑血流量，有利于心脑的复苏；兴奋心肌使细

32、颤变加脑血流量，有利于心脑的复苏；兴奋心肌使细颤变为粗颤，利于电复律。为粗颤，利于电复律。l肾上腺素已广泛用于心肺复苏，被认为对各类心律失肾上腺素已广泛用于心肺复苏，被认为对各类心律失常致心搏骤停是有效的，是常致心搏骤停是有效的，是心肺复苏首选药心肺复苏首选药l每次每次1mg1mg，静脉注射，每，静脉注射，每3 35min5min一次。一次。l如无效可如无效可1mg1mg、3mg3mg、5mg5mg递增递增 给药，间隔给药，间隔3 35min5min，或，或直接直接5mg iv5mg iv。（。（0000年指南）年指南）l但有但有8 8个随机临床研究个随机临床研究(9000(9000多例心搏骤

33、停患者入选试多例心搏骤停患者入选试验验) )结果表明结果表明, ,与标准剂量组相比与标准剂量组相比, ,初始大剂量组对患者初始大剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用, ,故是否故是否需要使用大剂量肾上腺素至今尚难定论需要使用大剂量肾上腺素至今尚难定论。其不利因素其不利因素是可增加心功能不全的发生是可增加心功能不全的发生, ,并在复苏后期可能导致高并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态肾上腺素状态。肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药, ,如果需要气管内给药时初始剂量至少应为如果需要气管内给药时初始剂量至少应为2.0

34、2.02.5mg2.5mg或或0.3mg/kg0.3mg/kg。l去甲肾上腺素虽然对a受体的作用比肾上腺素强，但在心肺复苏过程中没有证明其具有更好的效果。l血管加压素可增加冠脉灌注压血管加压素可增加冠脉灌注压、重要器官的血流量重要器官的血流量、心室纤颤心室纤颤( (室颤室颤) )幅度和频率及大脑供氧幅度和频率及大脑供氧, ,可以在标准心可以在标准心脏按压脏按压、人工通气人工通气、除颤和注射肾上腺素无效时提高除颤和注射肾上腺素无效时提高ROSC,ROSC,因而被认为是与肾上腺素相比在心搏骤停时可能因而被认为是与肾上腺素相比在心搏骤停时可能同样有效的一线选择药物。在同样有效的一线选择药物。在1mg

35、1mg肾上腺素对肾上腺素对ROSCROSC无效无效时常可考虑应用时常可考虑应用40U40U的血管加压素。的血管加压素。l有研究发现有研究发现, ,室颤或无脉性室性心动过速室颤或无脉性室性心动过速( (室速室速) )心搏骤心搏骤停患者使用血管加压素组的入院存活率较肾上腺素组停患者使用血管加压素组的入院存活率较肾上腺素组要高要高40%40%。并认为并认为, ,心搏骤停患者心搏骤停患者CPRCPR时潜在的缺血程度时潜在的缺血程度复杂复杂, ,优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好。但血管加压素和肾上腺素有交互作用但血管加压素和肾上腺素有交互作用, ,特别是在

36、长时间特别是在长时间缺血情况下缺血情况下, ,两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的管加压素的3 3倍倍。l一项一项1999-20021999-2002年涉及年涉及12191219例院前心搏骤停患者的大规模、多中例院前心搏骤停患者的大规模、多中心、随机临床研究中进行了随机分组研究。两组临床特征基本心、随机临床研究中进行了随机分组研究。两组临床特征基本相同相同, ,主要终点为入院存活率主要终点为入院存活率, ,次要终点为出院存活率。次要终点为出院存活率。589589例用例用血管加压素血管加压素40U,59740U,597例给予肾上腺素例给予肾上腺素1m

37、g1mg。血管加压素组和肾上。血管加压素组和肾上腺素组室颤患者入院存活率分别是腺素组室颤患者入院存活率分别是46.2%46.2%和和43.0%(P=0.48);43.0%(P=0.48);两组两组无脉搏电活动患者的入院存活率分别是无脉搏电活动患者的入院存活率分别是33.7%33.7%和和0.5%(P=0.65)0.5%(P=0.65)。而对于心搏骤停的患者而对于心搏骤停的患者, ,血管加压素组的入院存活率显著高于肾血管加压素组的入院存活率显著高于肾上腺素组上腺素组(29.0%(29.0%比比20.3%,P=0.02),20.3%,P=0.02),出院存活率亦然出院存活率亦然4.7%4.7%比比

38、1.5%,P=0.04)1.5%,P=0.04)。在试验用药后尚无。在试验用药后尚无ROSCROSC的的3232例患者中例患者中, ,加用肾上加用肾上腺素可使血管加压素组的入院存活率腺素可使血管加压素组的入院存活率(25.7%(25.7%比比16.4%,P=0.002)16.4%,P=0.002)和出院存活率和出院存活率(6.2%(6.2%比比1.7%,P=0.002)1.7%,P=0.002)均显著增加均显著增加, ,而单用肾上腺而单用肾上腺素组入院和出院存活率均无增加素组入院和出院存活率均无增加; ;两组患者大脑功能恢复状态大两组患者大脑功能恢复状态大致相似。血管加压素能否替代肾上腺素的结

39、论悬而未决致相似。血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决, ,起码二起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益。若二者均使用者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益。若二者均使用后无效后无效, ,再考虑使用其他药物。再考虑使用其他药物。l多巴胺作为去甲肾上腺素的前体多巴胺作为去甲肾上腺素的前体, ,有有受体、受体、受体和多巴受体和多巴胺受体的激动作用。在复苏过程中胺受体的激动作用。在复苏过程中, ,由于心动过缓和由于心动过缓和ROSCROSC后后的低血压状态的低血压状态, ,通常选用多巴胺来治疗。通常选用多巴胺来治疗。l使用时多与其他药物使用时多与其他药物( (包括多巴酚丁胺包括多巴酚丁

40、胺) )合用作为复苏后休克合用作为复苏后休克治疗的一种方案治疗的一种方案, ,可以纠正和维持体循环灌注和氧的供给。可以纠正和维持体循环灌注和氧的供给。l多巴胺的推荐剂量为多巴胺的推荐剂量为5 520g20gkg-1kg-1min-1,min-1,超过超过10g10gkg-kg-1 1min-1min-1可导致体循环和内脏血管的收缩可导致体循环和内脏血管的收缩, ,大剂量多巴胺可引大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。曾以起内脏灌注不足。曾以2 24g4gkg1kg1min1min1用药剂量治疗急性用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期肾功能衰竭少尿期, ,尽管偶尔可见尿量增加尽管偶尔可见尿量增加, ,但并

41、不代表肾小但并不代表肾小球滤过率的改善球滤过率的改善, ,已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。衰竭。l荟萃分析表明荟萃分析表明, ,利多卡因可使原发性室颤的发生率减少利多卡因可使原发性室颤的发生率减少1/3,1/3,可使可使近近50%50%的患者不再出现严重室性心律失常的患者不再出现严重室性心律失常, ,但却未能使其总病死率但却未能使其总病死率降低。降低。l一项数据分析显示一项数据分析显示, ,利多卡因虽能降低室颤发生率利多卡因虽能降低室颤发生率, ,却同时有使病却同时有使病死率增加的趋势死率增加的趋势, ,这可能与心脏收缩力减弱有关。因其中毒剂量这可

42、能与心脏收缩力减弱有关。因其中毒剂量与治疗剂量接近与治疗剂量接近, ,已不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多已不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。卡因。l另两项研究提示另两项研究提示, ,利多卡因对终止血流动力学稳定的持续性室速利多卡因对终止血流动力学稳定的持续性室速无效无效, ,同时在治疗室速时同时在治疗室速时, ,静脉注射普鲁卡因酰胺和索他洛尔较利静脉注射普鲁卡因酰胺和索他洛尔较利多卡因效果更好。多卡因效果更好。l故认为故认为, ,利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效, ,主要为以下主要为以下4 4种情况种情况: :心功

43、能正常心功能正常; ;心功能异常心功能异常, ,但为单形室但为单形室速速; ;QTQT间期正常间期正常; ;QTQT间期延长。而利多卡因并非为首选药物。间期延长。而利多卡因并非为首选药物。l首次用量首次用量11.5mg/kg11.5mg/kg，重复用剂量为，重复用剂量为0.5-1.5 mg/kg0.5-1.5 mg/kg，总量可达，总量可达3mg/kg3mg/kg，心跳恢复后持续静滴速率为，心跳恢复后持续静滴速率为2-4mg/min2-4mg/min。l对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者对快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者, ,使用使用洋地黄无效时洋地黄无效时, ,胺碘酮可控制心室率

44、胺碘酮可控制心室率。l对心搏骤停患者对心搏骤停患者, ,如持续性室颤或室速如持续性室颤或室速, ,在除颤和应用在除颤和应用肾上腺素无效后肾上腺素无效后, ,建议使用胺碘酮建议使用胺碘酮。血流动力学稳定血流动力学稳定的室速的室速、多形性室速和不明原因的复杂心动过速多形性室速和不明原因的复杂心动过速。l可作为顽固性阵发室上性心动过速可作为顽固性阵发室上性心动过速( (室上速室上速) )、房性心房性心动过速动过速( (房速房速) )电转复的辅助治疗电转复的辅助治疗, ,及心房颤动及心房颤动( (房颤房颤) )的的转复药物转复药物。l可控制预激房性伴旁路传导的快速心律失常的心室率可控制预激房性伴旁路传

45、导的快速心律失常的心室率。l更适宜严重心功能不全患者的治疗更适宜严重心功能不全患者的治疗, ,如射血分数小于如射血分数小于0.400.40或有充血性心力衰竭或有充血性心力衰竭( (心衰心衰) )征象时征象时, ,应作为首选的应作为首选的抗心律失常药物抗心律失常药物。 ARREST试验lARRESTARREST试验（试验（Amiodarone in the Resuscitation of Amiodarone in the Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias)Refractory Sustaine

46、d Ventricular Tachyarrhythmias)随机、前瞻性、双盲、设对照随机、前瞻性、双盲、设对照l入选了入选了504504例院前心搏骤停患者例院前心搏骤停患者, ,两组室颤或室速均为两组室颤或室速均为3 3次次电转复无效而接受胺碘酮或安慰剂治疗患者。给药或安电转复无效而接受胺碘酮或安慰剂治疗患者。给药或安慰剂时间分别为慰剂时间分别为21.4min21.4min和和20.5min,20.5min,胺碘酮或安慰剂组入胺碘酮或安慰剂组入院存活率分别为院存活率分别为44.0%44.0%和和34.0%(P=0.03)34.0%(P=0.03)。l胺碘酮治疗是显著提高胺碘酮治疗是显著提高

47、入院存活率的独立指入院存活率的独立指标标( (相对比值为相对比值为1.6;95%1.6;95%可信区间为可信区间为1.11.12.4;P=0.02) 2.4;P=0.02) 。 ALIVE试验lALIVEALIVE试验：随机、双盲、设对照试验：随机、双盲、设对照(Amiodarone versus (Amiodarone versus Lidocaine in Prehospital Ventricular Fibrillation Lidocaine in Prehospital Ventricular Fibrillation Evaluation)Evaluation)l胺碘酮胺碘酮5m

48、g/kg，用药后再次除颤，用药后再次除颤，2次除颤后仍无效，再给胺碘次除颤后仍无效，再给胺碘酮酮2.5mg/kgl胺碘酮或利多卡因组入选病例分别为胺碘酮或利多卡因组入选病例分别为180180例和例和167167例例, ,均为院前室均为院前室颤或室速颤或室速3 3次电转复无效患者。从发病至给药时间为次电转复无效患者。从发病至给药时间为24min,24min,胺碘胺碘酮或利多卡因组入院存活率分别为酮或利多卡因组入院存活率分别为22.8%22.8%和和12.0%(P=0.009)12.0%(P=0.009)。l这一结果更加确立了胺碘酮在抗致命性心律失常中的重要位置。这一结果更加确立了胺碘酮在抗致命性

49、心律失常中的重要位置。对电转复或血管加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮。对电转复或血管加压素治疗无效的室颤或室速可应用胺碘酮。院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照院前静脉使用胺碘酮治疗室颤或无脉性室速较利多卡因或对照组能改善存活率组能改善存活率, ,并能预防心律失常复发。并能预防心律失常复发。 无论有无心脏活动无论有无心脏活动, ,阿托品可以增加心搏骤停患者阿托品可以增加心搏骤停患者ROSCROSC和存活和存活率。率。 院前心搏骤停患者在使用肾上腺素后院前心搏骤停患者在使用肾上腺素后, ,使用阿托品组入院存活使用阿托品组入院存活为为14.0%,14.0%,而未用组为而未用

50、组为0 0。 故认为心搏骤停患者使用阿托品可使故认为心搏骤停患者使用阿托品可使ROSCROSC和存活率增加和存活率增加; ; 心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量心搏骤停和缓慢性无脉电活动时使用剂量1.0mg1.0mg静脉注射静脉注射; ;若若持续性心搏骤停持续性心搏骤停, ,在在3 35min5min内重复给药内重复给药, ,仍为缓慢心律失常仍为缓慢心律失常, ,可每间隔可每间隔3 35min5min静注静注1 1次次0.50.51mg,1mg,至总量至总量.04mg/kg.04mg/kg。 总剂量总剂量3mg(3mg(约约0.04mg/kg)0.04mg/kg)可完全阻滞人的迷走神经可完全

51、阻滞人的迷走神经, ,完全阻断完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停。迷走神经的剂量可逆转心搏骤停。l碱性药物应用碱性药物应用: :虽有动物研究结果显示虽有动物研究结果显示, ,复苏时应用复苏时应用碱性药物可增加碱性药物可增加ROSC,ROSC,或增加除颤成功率、延长存活或增加除颤成功率、延长存活时间时间, ,但尚无人类研究证实其能改善心搏骤停患者的但尚无人类研究证实其能改善心搏骤停患者的存活率。故不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物存活率。故不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物, ,对心搏骤停的患者在用肾上腺素前可静脉用碳酸氢对心搏骤停的患者在用肾上腺素前可静脉用碳酸氢钠钠(1mmol/kg)(1

52、mmol/kg)。l心跳骤停早期以呼酸为主，过早使用碳酸氢钠会加心跳骤停早期以呼酸为主，过早使用碳酸氢钠会加重呼酸，宜在通气后或心跳骤停重呼酸，宜在通气后或心跳骤停1010分钟后使用为妥。分钟后使用为妥。l首剂首剂0.50.51mmol1mmolkgkg（5 5碳酸氢钠碳酸氢钠100ml=60mmol100ml=60mmol）, ,每每1010分钟重复使用首剂量的一半，可重复分钟重复使用首剂量的一半，可重复2 23 3次，次，总量不超过总量不超过300ml300ml。l尽管很多药物，如肾上腺素、阿托品、利多卡因、尽管很多药物，如肾上腺素、阿托品、利多卡因、盐酸纳络酮、血管加压素等均能在气管内吸

53、收，盐酸纳络酮、血管加压素等均能在气管内吸收，但是开放静脉通道（但是开放静脉通道（IVIV） 和骨髓腔注射（和骨髓腔注射（ IOIO） 效果更好，且更便于管理。效果更好，且更便于管理。lCPR CPR 时开放通路应由第三个急救者进行。首选肘时开放通路应由第三个急救者进行。首选肘正中静脉、锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉进行正中静脉、锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉进行穿刺。仍推荐弹丸式给药。穿刺。仍推荐弹丸式给药。l气道内给药最佳剂量尚不确定，仍推荐剂量为静气道内给药最佳剂量尚不确定，仍推荐剂量为静脉剂量的脉剂量的2-2.5 2-2.5 倍，并用倍，并用0.9%0.9%氯化钠溶液或蒸馏氯化钠溶液或蒸馏

54、水水10ml10ml稀释。稀释。l复苏用药应在检查心律后立即给予，也可在除颤复苏用药应在检查心律后立即给予，也可在除颤前或后，或除颤器充电时给药，但不应中断前或后，或除颤器充电时给药，但不应中断CPRCPR。l气管插管曾是过去心肺复苏中建立气道进行通气的金气管插管曾是过去心肺复苏中建立气道进行通气的金标准，新的研究表明气囊面罩给氧和喉罩与气管插管标准，新的研究表明气囊面罩给氧和喉罩与气管插管具有相同的通气效果具有相同的通气效果l在插入侵入性气道设备时会中断胸外按压，所以急救在插入侵入性气道设备时会中断胸外按压，所以急救者必须清楚使用侵入性气道设备的好处与危险并权衡者必须清楚使用侵入性气道设备的好处与危险并权衡利弊。侵入性气道设备的插入可以延迟到复苏几分钟利弊。侵入性气道设备的插入可以延迟到复苏几分钟以后进行。以后进行。l2005 2005 指南建议应将中断的时间限制在指南建议应将中断的时间限制在10S