甲状腺功能亢进症省医院

1、定义和分类定义和分类 甲状腺激素过多导致机体代谢过高的常见内分泌病。 弥漫性甲状腺肿伴甲亢。最常见的类型 （毒性弥漫性甲状腺肿、GravesGraves病或BasedowBasedow病） 结节性甲状腺肿伴甲亢 碘甲亢 其它类型均属罕见 GravesGraves病病因病病因 遗传 精神神经因素 自身免疫因素GravesGraves病发病机制病发病机制伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫疾病 TH受体自身抗体（TRAb: TSAb, TBAb） TSAb的免疫学来源和本质 TSH受体自身抗体 TSH自身抗体的抗独特型抗体临床表现临床表现1. 甲状腺激素过多和肾上腺素能活动增强的表现 怕热多汗，皮肤

2、温暖湿润，体重锐减，疲乏无力等高代谢症群。 急躁紧张、失眠；多言多动，舌、手细颤等精神、神经系统症群。 心悸、活动后气促，心动过速，多数有早搏，心律失常，房纤等心血管系统症候群。 食欲亢进，食多而消瘦等消化系统症群。临床表现临床表现2. 不同程度的甲状腺肿大 多数呈弥漫性甲状腺肿；少数呈结节性肿大，个别则无明显甲状腺肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。3. 不同程度的眼征 眼裂增宽，瞬眼少、凝视、上睑挛缩，向下看时露出巩膜上缘，多呈良性突眼，突眼度16mm 18mm18mm，个别则无明显眼征。 临床表现临床表现4. 局部皮肤粘液性水肿 少数病员可见,多在胫前。 5. 性功能改变 女性月经紊乱

3、，男性阳萎、不育等6. 淡漠型甲亢 症状隐匿，多见于老年病号,表现为精神淡漠、胃纳减退，显著消瘦，常仅有心血管系统症状。 甲状腺功能检查甲状腺功能检查 1.基础代谢高于正常、其增高程度与病情轻重相符。 2.甲状腺摄 I131率增高，峰值提前，且不受外源性甲状腺激素抑制。 甲状腺功能检查甲状腺功能检查3. 血清总T3T3、T4T4均增高。 少数病员仅T3增高，T4正常，称为T3型甲亢 如单有T4轻中度增高，则要排除甲状腺结合球蛋白（TBG）增高的各种疾病(妊娠，激素，避孕药，病毒性肝炎)所致的非甲亢性T4增高。甲状腺功能检查甲状腺功能检查4. 游离T4 、游离T3增高最可靠，其浓 度不受血清TB

4、G浓度变化影响。5. 促甲状腺激素(TSH)水平降低。6. T3抑制试验不被抑制。7. TRH兴奋试验TSH无增高反应。 8. TSH受体抗体(TRAb)检测 对诊断Graves病有帮助，并有利于随访疗效。I131或或Tc99核素扫描核素扫描 静态显像见甲状腺弥漫肿大，放射性增强，放射性分布均匀，但在疾病的不同时期，也常可见各种功能的结节。超声检查超声检查 采用彩色多普勒超声检查，可见甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声低减，在回声减低处，血流信号明显增加，甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快。 FT4 TSHFT4 TSH甲亢眼征甲状腺肿Graves病病 无眼征有/无甲状腺肿131I吸收率升高Gr

5、aves病病毒性结节性甲状腺肿降低亚甲炎、桥本早期口服TH者、卵巢甲状腺肿131I治疗后GD毒性结节性甲状腺肿FT4 TSH垂体TSH瘤FT4 N、TSHFT3升高GravesGraves病病毒性结节性甲状腺肿降低低T3综合征药物影响：多巴胺、皮质激素甲亢的实验诊断策略药物治疗药物治疗 1.适当休息，重症应卧床休息，给予充足营养和维生素。2.适当使用镇静剂(如安定)和肾上腺素能阻滞剂(如普奈洛尔等)。药物治疗药物治疗3.抗甲状腺药物，抑制甲状腺激素合成。常用制剂有丙基硫氧嘧啶（PTU）或甲基硫氧嘧啶（MTU），甲硫咪唑（Tapazole）和卡比马唑（Carbimazole）等。可按病情选用其中

6、一种药物治疗。初用剂量前二种每日300400mg，后两种为每日30 40mg，分3次口服。服药期间要密切观察病情，大多病员能在2个月左右控制症状；此期称治疗量期。 经上述一段时间治疗，如病人症状控制，血清T3、T4正常，逐渐减少用药剂量，每2-4周减量一次（1-2片/次），直减至维持量，PTU及MTU为50100mg/日，Tapazole及Carbimazole为510mg/日，疗程至少1.52年。 停药问题： 经1.52年正规治疗，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小（如PTU2550mg/d或Tapazole 2.5 5mg/d），抗甲状腺自身抗体（如TRAb）

7、转阴，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH 兴奋试验恢复正常，可考虑停药。 治疗过程中如眼征及甲状腺肿大明显，可加用少量的甲状腺制剂，每天2040mg甲状腺片或2550u g左旋甲状腺素片。 注意药物的副作用 如粒细胞减少症、肝功能损害及皮疹等，严重时可导致粒细胞缺乏症。要定期复查肝功能、白血球和分类，如白细胞3000mm3，中性粒细胞1500mm3，应立即停药及处理。疗效标准疗效标准 治愈 经足够疗程（1.52年）治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，抗甲状腺自身抗体（主要是TRAb）转阴，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复

8、正常，停药后半年内病情稳定。 疗效标准疗效标准好转 治疗未足疗程时间，上述其它指标已全部达到者;或治疗已达一个疗程时间，TRAb未转阴，T3抑制试验或TRH兴奋试验异常者。 疗效标准疗效标准未愈 症状明显，血T3、T4、TSH及T3抑制试验或TRH兴奋试验均未恢复正常，TRAb持续阳性。复发 甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者。 手术治疗手术治疗适应症：1. 中、重度的Graves病；2. 内科治疗复发或不能坚持内科治疗者；3. 甲状腺肿大显著伴有压迫症状者；4. 胸骨后甲状腺肿并甲亢。 手术治疗手术治疗 禁忌症：1. 浸润性突眼；2. 妊娠早期和晚期；3. 年老体弱伴严重心、肝、肾等疾病 不

9、能耐受手术者。手术治疗手术治疗术前准备：1.应用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制，心率100g）或合并心脏病者把总量分2次，首次占1/2-2/3，余下剂量5-7天后口服I131治疗注意事项治疗注意事项 总剂量超过30mCi应住院治疗，一般剂量可门诊治疗。 服I131 一周内应相对隔离 接受I131治疗后6个月内不宜妊娠 治疗后数天部分病人原症状可加重，甚至出现危象 少数可有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺胀痛等反应，多可自行缓解。 治疗后3月、6月及以后每年检查一次甲功。介入栓塞治疗介入栓塞治疗方法方法: : X X电视监视下将导管送入甲状腺电视监视下将导管送入甲状腺上动脉，注入造影剂栓塞剂（聚乙上

10、动脉，注入造影剂栓塞剂（聚乙烯醇白芨粉或明胶海绵）栓塞面积烯醇白芨粉或明胶海绵）栓塞面积可达可达80-90%80-90% 栓塞治疗栓塞治疗适应证 ：w 甲状腺较大w 抗甲状腺药过敏或疗效不佳，无法用手术或I 131治疗w 巨大甲状腺术前准备栓塞治疗栓塞治疗禁忌证：w 甲亢初发w 甲状腺肿大不明显w 出血倾向w 大血管硬化明显GravesGraves病的特殊临床表现病的特殊临床表现 一、甲亢危象 甲亢病情恶化的严重表现。 诱因：多见于未经充分准备而施行 甲状腺切除术、碘治疗、骤然停抗甲亢药、感染等各种应激因素。 临床表现： 甲亢症状急剧加重，病人高热、大汗、心率一般在160次分以上，有时有严重心

11、律失常，可伴有高输出量心力衰竭，常有呕吐、腹泻、严重失水，和情绪激动不安，重者谵妄、昏迷。甲亢危象治疗甲亢危象治疗一、降低血循环中甲状腺激素浓度 1抗甲亢药物 首选丙基硫氧嘧啶，抑制甲状腺激素合成的同时并能阻止外周血中T4向T3转化， 首剂 600mg ，以后每68小时200mg ，无PTU时，可选用MTU、Tapazole或Carbimazole2复方碘溶液 首剂 30-60滴，以后每6-8小时5-10滴，或用碘化钠1g加入葡萄糖液中，每天2-3次，静脉点滴。可抑制甲状腺激素释放入血，能使T3、T4迅速下降，碘剂宜在应用丙基硫氧嘧啶1小时后应用。甲亢危象治疗甲亢危象治疗二、阻滞儿茶酚胺的作用

12、 1 普奈洛尔20-40mg，每46小时 一次。 2 利血平12mg，每46小时一 次，肌注或口服。 甲亢危象治疗甲亢危象治疗三、糖皮质激素的应用 琥珀酸氢化可的松200 - 400mg天，或地塞米松2030mg天，加入葡萄糖液中静脉滴注。 甲亢危象治疗甲亢危象治疗四、其他治疗： 降温可以用物理降温及人工冬眠，补充糖水、B族维生素，并注意水电解质平衡。 有感染者给予强力的抗菌素。 经上述治疗48小时仍不见效，特别是有昏迷或血中甲状腺激素浓度极度增高者，可用腹膜透析或血浆置换疗法，以迅速清除血浆中过高的甲状腺激素。GravesGraves病的特殊临床表现病的特殊临床表现二、甲状腺功能亢进性心脏病

13、 诊断标准诊断标准1. 先有甲亢，或心脏表现与甲亢同时发生。2. 心脏表现：具备以下项即可诊断，但必须排除其他心脏病。严重心律失常尤其是室上性心律失常。心脏扩大，左心明显，可扩展至全心。心功能不全。心绞痛或心肌梗死。3. 甲亢控制后甲亢心脏病缓解。 治治 疗疗 常用受体阻滞剂：普奈洛尔因有抑制外周血T4转T3的作用，如无禁忌可首选，有呼吸系统疾病或妊娠应选用1受体阻滞剂。 洋地黄制剂：仅用于严重心功能不全或急性心功能不全抢救，因心脏对其敏感性下降，注意使用剂量，避免中毒。 营养心肌、改善冠脉循环、改善心脏神经传导等治疗药物常规使用。 GravesGraves病的特殊临床表现病的特殊临床表现三、

14、Graves眼病 某些Graves病患者只有眼征，无其它甲亢的临床表现，血中甲状腺激素和促甲状腺素在正常范围内，但TRH兴奋试验和T3抑制试验异常。 这种病例可在数月或数年后发展为甲亢，应密切观察，及时治疗。仅表现为单侧突眼注意和眶内、眶后病变鉴别。GravesGraves眼病治疗眼病治疗 1 抗甲亢药物控制高代谢症候群2 甲状腺素制剂： LT4 2550g/d或甲状腺片40- 80 mg/d，与抗甲亢药合用，调整下丘脑垂体甲状腺轴的功能。GravesGraves眼病治疗眼病治疗 3 免疫调节剂、糖皮质激素： 强的松每天30mg，用13个月见效后可减量至每天10mg维持，病情严重可用甲基强的松

15、龙0.5-1.0g/d，连用3天，再改前述强的松剂量口服，该冲击疗程可重复，但至少应间隔3个月。其它如环孢素、环磷酰胺、甲氨蝶呤等，可按自身免疫病治疗。GravesGraves眼病治疗眼病治疗4 生长抑素及类似物 效果明显，副作用少，生长抑素250 g/d，皮下注射，连用3个月到半年，9肽类似物，如奥曲肽，200300 g/d，皮下注射，疗程同前。GravesGraves眼病治疗眼病治疗5 局部患眼保护，防刺激、防感染，防畸型。6 轻度突眼用利尿剂，限制食盐，减轻水肿。7 严重突眼可考虑球后放射及眶内减压术治疗。GravesGraves病的特殊临床表现病的特殊临床表现四、亚临床甲亢亚临床甲亢亚

16、临床甲亢 特点是T3、T4、FT3、FT4均正常，仅TSH降低， 各种病因的甲亢均可以亚临床甲亢的表现存在。 诊断时须注意排除下丘脑垂体疾病、非甲状腺疾病所致的低TSH等情况。亚临床甲亢不需治疗，但应定期追踪病情变化。 停药问题： 经1.52年正规治疗，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小（如PTU2550mg/d或Tapazole 2.5 5mg/d），抗甲状腺自身抗体（如TRAb）转阴，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH 兴奋试验恢复正常，可考虑停药。手术治疗手术治疗适应症：1. 中、重度的Graves病；2. 内科治疗复发或不能坚持内科治疗者；3. 甲状腺肿大显著伴有压迫症状者；4. 胸骨后甲状腺肿并甲亢。 栓塞治疗栓塞治疗适应证 ：w 甲状腺较大w 抗甲状腺药过敏或疗效不佳，无法用手术或I 131治疗w 巨大甲状腺术前准备GravesGraves病的特殊临床表现病的特殊临床表现 一、甲亢危象 甲亢病情恶化的严重表现。 诱因：多见于未经充分准备而施行 甲状腺切除术、碘治疗、骤然停抗甲亢药、感染等各种应激因素。 临床表现： 甲亢症状急剧加重，病人高热、大汗、心率一般