医保文件汇编未校对

1、1 .关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见（淄政办发201615号）2 .关于印发淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法的通知（淄人社发201715号）3 .关于印发淄博市基本医疗保险住院费用病种分值付费结算流程的通知（淄人社发2017）19号）4 .关于公布淄博市基本医疗保险病种分值及等级系数的通知（淄人社字201784号5.关于做好镇卫生院住院费用结算有关问题的通知（淄人社函2017123号）.6 .关于印发淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准的通知（淄人社字20171297号7 .关于公立医疗机构按病种收费有关问题的通知43（淄价字2017137号）8 .关于建立健全基

2、本医疗保险定点医疗机构病种分值诚信对照机制有关问题的通知（淄人社字（201898号.9 .关于完善基本医疗保险病种分值付费有关问题的通知（淄人社发2018）23号）10 .关于公布2018年度淄博市基本医疗保险病种分值及等级系数的通知（淄人社字2018109号）.72关于进步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见淄政办发201615号各区县人民政府，高新区、经济开发区、文昌湖区管委会，市政府各部门，各有关单位，各大企业，各高等院校：为切实保障参保人员合法权益，有效规范医疗服务行为，科学控制医疗费用增长，促进医疗机构健康发展，根据国家、省深化医药卫生体制改革的有关精神，结合我市实际，经市政府同意

3、，现就进一步推进我市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（以下合称基本医疗保险）付费方式改革提出以下实施意见。总体要求基本医疗保险基金实行统收统支，建立健全以总额控制、病种分值付费”为主，按人头付费、床日付费、病种限额（定额）付费”为辅的复合式付费机制，积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRGs）形成总额预算管理下的复合式付费方式，保障基本医疗保险制度健康可持续发展，工作中，按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，根据医疗保险基金规模，科学合理确定支付标准，保障参保人员的基本医疗待遇。遵循公开透明原则，健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商与风险分担机制，完善付费标准动态调整机制。进一步加强医保

4、监管，实现医保智能监控，将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员.不断完善监督考核办法，针对不同付费方式特点，在费用控制的基础上加强对医疗服务的质量控制。明确市及区县政府责任，超支由市及区县政府分别负担。二、主要内容（一）科学编制统筹基金支出预算实施方案市医疗保险经办机构根据市人大核准的基本医疗保险基金收支预算，科学编制统筹基金支出预算实施方案。职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险统筹基金预算单独核算、单独编制。基本医疗保险统筹基金在留取10%的市级风险备用金后，剩余部分按普通门诊统筹支出、门诊慢性病补助支出、大病保险支出、省平台异地联网结算和零星报销支出以及辅助付费方式病种支出、市内住院支出等

5、项目，确定年度统筹基金支出预算实施方案。各区县医疗保险经办机构根据市医疗保险经办机构编制的统筹基金支出预算实施方案，分别编制各区县实施方案。1 .普通门诊统筹支出预算。市医疗保险经办机构根据全市门诊费用支付情况，制定全市普通门诊统筹支出人均定额指导标准，区县医疗保险经办机构根据参保人员年龄结构、区域性门诊医疗费用水平制定普通门诊统筹支出定额标准，医疗保险经办机构根据定额标准和参保签约人数确定普通门诊统筹支出预算。2 .门诊慢性病补助支出预算。根据上年度门诊慢性病补助平均费用增长情况和门诊慢性病发病率变化，确定门诊慢性病补助支出预算。3 .大病保险支出预算。依据省规定的筹资标准和我市实际参保人数

6、，确定大病保险支出预算。省平台异地联网结算和零星报销支出预算。根据上年度实际支出情况和合理增长幅度，确定省平台异地联网结算支出和零星报销支出预算。5 .辅助付费方式病种支出预算。根据上年度实际支出情况和合理增长幅度，确定血液透析、精神病和采取手术、放疗、化疗、介入治疗方式的肿瘤病种以及其他限额（定额）病种支出预算。6 .市内住院支出预算。年度基本医疗保险费收入（不含利息收入）扣除留取的市级风险金、普通门诊统筹支出、门诊慢性病补助支出、大病保险支出、省平台异地联网结算支出和零屋报销以及辅助付费方式病种支出后，确定市内住院支出预算。（二）建立健全付费结算体系各区县医疗保险经办机构将实际征缴收入按月

7、全额上解至市医疗保险经办机构，年初首季先由市医疗保险经办机构按区县年度统筹基金支出预算计划25%的比例拨付至相应的医疗保险经办机构。市及区县医疗保险经办机构按照规定分别与全市各定点医疗机构结算各自参保人发生的医疗费用。年终决算时，遵循结余留用、超支分担”原则，市及区县医疗保险经办机构按规定分别进行年终决算。市直及区县出现结余的，由市直及区县各自留用；出现超支的，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门，根据全市超支情况提出市级风险备用金分配意见，报市政府同意后拨付。市级风险备用金不足时，市直及区县经市人力资源社会保障部门、财政部门批准，可使用历年结余基金，历年结余基金不足支付的，由市及区县政府分

8、别予以解决。医疗保险经办机构与定点医疗机构通过谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担医疗保险服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体付费标准，建立付费标准动态调整机制。1 .普通门诊统筹结算。采取人头付费的结算方式。根据普通门诊统筹签约人数和普通门诊支出定额标准与定点医疗机构结算。2 .门诊慢性病补助结算。采取人头付费的结算方式。根据门诊慢性病签约人数和慢性病支出定额标准与门诊慢性病协议服务单位进行结算。3 .省平台异地联网结算支出和零星报销结算。采取按项目付费的结算方式，按医疗保险政策规定结算。4 .大病保险支出结算。大病保险按照省级统筹规定由商业保险公司结算5 .辅助付

9、费方式病种结算。对血液透析费用，按照定额标准结算；对精神病住院支出按床日付费方式结算；对采取手术、放疗、化疗、介入治疗方式的肿瘤病种按病种限顿付费方式结算;对其他限额(定额)病种按展额(定额)付费方式结算。6 .市内住院支出结算。采取按病种分值付费结算方式。医疗保险经办机构在基本医疗保险基金总额控制前提下，对结算期内定点医疗机构发生的住院医疗费用进行分值量化，确定各定点医疗机构参与结算的分值和分值单价后，在各定点医疗机构之间进行结算和分配。(三)科学设计病种分值付费方式医疗保险基金对市内定点医疗机构住院费用实行按病种分值付费，应遵循以下要求：1 .病种及分值的确定和计算(1)基准病种及其分值的

10、确定。筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种，测算其次均住院费用并确定其病种分值。(2)其他病种及分值的确定。根据全市定点医疗机构近3年出院病人第一诊断筛选病种，测算出每个病种的平均费用，除以基准病种的次均费用，分别计算出各疾病的病种分值。(3)定点医疗机构等级系数确定。根据不同级别医疗机构基金平均支出比例关系确定医疗机构等级系数，各定点医疗机构结算期内病种分值按照相应等级系数折算后计算。(4)病种分值计算。医疗保险经办机构根据各定点医疗机构结算期内收治的各病种分值总和以及相应的等级系数，按季度计算定点医疗机构需结算的分值。对疑难复杂病例，建立专

11、家评审制度，具体确定需计算的分值。2 .病种分值资金拨付医疗保险经办机构根据计算出的各定点医疗机构病种分值折合为资金的数额，按照年初预拨、季度预结、年度结算的办法，支付医疗保险基金。(1)年初预拨。医疗保险经办机构根据各定点医疗机构上年度基金支付额，结合上年度考核情况，年初首季按照不超过年度-5-定点医疗机构住院支出预算计划25%的比例，预拨住院资金。(2)季度预结、市医疗保险经办机构根据全市季度病种分值结算住院支出和各定点医疗机构病种结算分值总和，计算季度分值单价。季度病种分值结算住院支出根据季度预结额或季度定点医疗机构实际垫付额确定。市及区县医疗保险经办机构根据确定的季度分值单价，按照各自

12、参保人在各定点医疗机构发生的分值，分别与各定点医疗机构结算。(3)年度结算。医疗保险经办机构于次年1月底前，按病种分值及年度考核情况与各定点医疗机构进行上年度结算。根据定点医疗机构各病种住院人数及人次年度增长情况，建立医保经办机构和定点医疗机构分担机制。(四)建立健全监控标准体系建立健全医疗保险服务监控标准体系，强化医疗服务监管。在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准基础上，针对不同付费方式特点分类确定监控指标，将住院率、转诊转院率、次均费用、参保人自费项目费用比例和医疗服务质量、临床路径管理、合理用药等技术控制标准以及定点医疗机构执行出入院标准情况，纳入医疗保险服务协议，强化

13、对医疗机构费用的控制和质量的监管，切实保障参保人权益。加强对定点医疗机构的监督检查。针对不同付费方式明确监管重点环节。通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。充分利用信息管理系统，全面实现医保智能监控，通过完善数据采集和加强数据分析，查找不同付费方式的风险点并设置闵值，强化对医疗行为和医疗费用的监控，并建立诚信档案。将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。三、保障措施基本医疗保险付费方式改革工作涉及面广、工作任务重，各区县、各有关部门要高度重视，充分认识改革的重要性、复杂性和艰巨性，立足长远，统筹兼顾，加强协调，形成合力。人力资源社会保障部门要牵头做好具体办法的

14、制定和实施工作；财政部门要配合人力资源社会保障部门加强基金管理；卫生计生部门要加强医疗机构管理，配合做好付费方式改革相关工作。各区县、各有关部门在改革实施过程中，要按照有利于提高医疗保险基金使用效率、有利于减轻参保人员负担、有利于控制医疗费用不合理增长的要求，及时掌握改革进展，主动加强调查研究，跟踪评估基金使用管理情况，不断完善措施，有效化解风险，确保改革顺利实施，取得实效。本意见自2017年1月1日起施行，有效期至2021年12月31日.淄博市人民政府办公厅2016年12月28日关于印发淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法的通知淄人社发（201715号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会

15、保障局、财政局、卫生和计划生育局：经市政府同意，现将淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法印发你们，请认真贯彻执行。淄博市人力资源和社会保障局淄博市财政局淄博市卫生和计划生育委员会2017年1月18日淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法第一条为完善基本医疗保险付费制度，提高基金使用效率，根据淄博市人民政府办公厅关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见（淄政力、发201615号），制定本办法。第二条医疗保险经办机构与本市定点医疗机构结算职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人发生的住院费用，适用本办法。第三条本办法所称病种分值付费，是指医疗保险经办机构在基本医疗保险基金总额控制前提

16、下，对结算期内定点医疗机构发生的住院医疗费用进行分值量化，确定各定点医疗机构参与结算的分值和分值单价后，在各定点医疗机构之间进行结算和分配。第四条职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险统筹基金实行单独核算，遵循预算控制、分级管理、季度预结、年度结算”的原则。第五条科学编制年度市内住院支出预算，按照以下公式确定年度病种分值支出预算总额。职工1居民年度病种分值住院支出预算总额一年度职工1居民医疗保险预算总收入一市级风险备用金-普通门诊支出一门诊慢性病补助支出一大病保险支出一省平台异地联网结算支出零星报销支出一辅助付费方式病种支出。第六条年度末，病种分值支出预算外的其他预算支出出现超支或结余，应在病

17、种分值年度结算前按程序调整支出预算分配额度，实现其他预算支出与病种分值支出的调剂使用，确保当年职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险基金在总额控制内合理使用。第七条筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种，测算其次均住院费用并确定其病种分值。第八条根据全市定点医疗机构近3年出院病人按出院第一诊断测算出每个病种的平均费用（手术病种综合考虑手术费等医疗服务项目上调等因素），除以基准病种的次均费用，分别计算出各病种分值，形成病种分值表。各病种分值按以下公式计算：各病种分值=各病种的平均住院费用+基准病种的平均住院费用x基准病种分值。对临床并发症或合并症较

18、普遍的临床综合征或复杂疾病，可依据其第一诊断、第二诊断、第三诊断情况，按上述办法综合确定该病种分值。第九条病种分值表经专家论证确定后，保持阶段性稳定。如因医疗技术发展、新药使用等原因，导致部分病种医疗费用明显变化时，由市医疗保险经办机构组织医疗专家论证，报市人力资源和社会保障行政部门同意后予以调整。一10一第十条医疗机构等级系数原则上按三级综合甲等定点医疗机构、其他三级定点医疗机构、二级综合甲等定点医疗机构、其他二级定点医疗机构、一级定点医疗机构（社区卫生服务中心）、乡镇卫生院分别计算。市医疗保险经办机构按照不同级别医疗机构的基金平均支出比例关系确定定点医疗机构的等级系数，报市人力资源和社会保

19、障行政部门同意后执行。在医疗机构中国家级、省级重点学科和市级重点学科、重点专业发生的住院医疗费用，适当提高其病种分值权重。县域内病种在各级别医疗机构实行统一的病种分值，不受等级系数的限制，待时机成熟时，一、二级手术所涉及的病种也按照县域内病种分值结算模式进行结算。第十一条镇卫生院在按病种分值结算住院医疗费用时，以镇卫生院上年度住院统筹基金支出额为基数，结合统筹基金预算增长率设定最低支付额度。当病种分值办法结算的资金低于此额度时，根据考核确定的最终额度，由市级风险备用金予以补足。第十二条参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用为同等级医疗机构该病种医疗费用1.3 倍以上或80%以下的，该病例为费用

20、异常病例，其病种分值按以下公式计算：1.4 倍以上的病种分值=（该病例的住院医疗费用+该病种的平均住院费用-1.3+1）x该病种的病种分值80%以下的病种分值=该病例的住院医疗费用+该病种的平均住院费用x该病种的病种分值第十三条未列入病种分值表的病种为无分值病种，无分值病种按以下公式计算分值：无分值病种分值=（该病种合理住院医疗费用+基准病种的住院医疗费用）X基准病种分值x90%.经专家评估、医疗保险经办机构核实，确定为应对应而未对应病种分值的，按应对应病种分值不高于60%标准予以结算。第十四条参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用为同等级医疗机构该病种医疗费用的3倍以上病例为特殊病例，可由

21、定点医疗机构按要求提出申请，市医疗保险经办机构组织医疗专家评审，确定合理分值。第十五条市、区县医疗保险经办机构根据各定点医疗机构结算期内各病种分值总和以及相应的等级系数，按季度确定定点医疗机构进行结算的分值。各定点医疗机构结算期内病种分值按照相应等级系数折算后计算。第十六条医疗保险经办机构根据各定点医疗机构上年度基金支付额，结合上年度考核情况，年初首季按照不超过年度定点医疗机构住院支出预算计划25%的比例，预拨住院统筹资金。第十七条各定点医疗机构须于患者出院结算3日内确认上传出院第一诊断及其他诊断，疾病名称须按照ICD-10疾病编码录入，同时手术名称须按ICD-9-CM3手术编码录入上传。于每

22、季度首月的前10个工作日内，将上季度出院参保人的结算资料，分别报送所属医疗保险经办机构。定点医疗机构申请专家评审的特殊病例，其病历（复印件）一12一分别报送所属医疗保险经办机构，各区县医疗保险经办机构将审核后的病历（复印件）报送市医疗保险经办机构，由市医疗保险经办机构统一组织专家评审。第十八条市医疗保险经办机构根据全市季度病种分值结算住院支出和各定点医疗机构病种结算分值总和，计算季度分值单价。季度病种分值结算住院支出根据季度预结额或季度定点医疗机构实际垫付额确定。季度预结额大于季度定点医疗机构实际垫付额时，按实际垫付额的105%（校正额）计算;季度预结额小于季度定点医疗机构实际垫付额时，按季度

23、预结额计算。公式如下：季度分值单价一季度预结额或季度定点医疗机构实际垫付校正额+各定点医疗机构病种结算分值总和定点医疗机构季度结算额一该定点医疗机构病种结算分值总和x季度分彳1单价x95%（其中预留5%作为定点医疗机构考核金）第十九条定点医疗机构收治病人发生医保目录外项目的医疗费用在总费用中所占比例10%时，在确定季度定点医疗机构进行结算的分值时将该病种的病种分值核减5%予以结算;所占比例30%时，该病种的病种分值按0计算。在上述计算定点医疗机构季度病种分值结算住院支出时，若季度预结额大于季度定点医疗机构实际垫付额，该病种按实际垫付额予以计算。第二十条市及区县医疗保险经办机构根据确定的季度分值

24、单价，按照各自参保人在各定点医疗机构发生的分值，分别与各定点医疗机构结算第二十一条市、区县医疗保险经办机构于次年按病种结算分值对各定点医疗机构进行年度结算，年度结算分别按照以下公式计算年度分值单价一调整后的年度病种分值支出预算总额各定点医疗机构年度病种结算分值总和年度分值结算额=年度分值单价x该定点医疗机构年度病种结算分值总和X95%年度分值结算额小于该定点医疗机构年度实际垫付额时，按年度分值结算额进行结算；年度分值结算额大于该定点医疗机构年度实际垫付额时，按不大于实际垫付额的110%且不超过年度分值结算额进行结算第二十二条年终决算时应核减定点医疗机构季度结算额总和。按照以下公式计算年终决算额

25、=年度分值结算额-季度结算额总和第二十三条定点医疗机构本年度住院人数及人次增长率和本定点医疗机构上年度同期比较,不得超过上年度同期的10%,超过上年度同期10%（含10%）-20%（含20%）的部分由市医疗保险经办机构组织核查，符合医保服务协议约定的，医疗保险经办机卞予以认可；超过上年度同期20%以上的部分面市医疗保险经办机构组织核查并组织专家评审，符合政策规定14的，报市人力资源和社会保障、市卫生计生、市财政部门同意后，医疗保险经办机构予以认可。第二十四条各定点医疗机构应严格控制参保人医保目录外医疗费用负担比例。高值耗材的报销按照限价规定执行。市医疗保险经办机构定期公布各定点医疗机构参保人医

26、保目录外医疗费用负担比例情况并纳入年度考核。第二十五条各定点医疗机构应按照市医疗保险经办机构要求，及时做好本院信息系统与基本医疗保险结算信息系统对接工作，及时、规范、完整、准确地向基本医疗保险结算信息网络系统上传参保人员的就医信息，作为医疗保险经办机构年初预拨、费用审核、季度预结、年度结算、年度考核及调整分值、系数等的数据依据。未按要求实现信息系统对接的定点医疗机构，将按照规定解除医疗保险服务协议。第二十六条建立病种分值对照诚信机制。各定点医疗机构须规范、准确、据实地向基本医疗保险结算信息网络系统上传出院第一诊断和其他诊断以及手术名称，医疗保险经办机构定期或不定期对各定点医疗机构进行检查，抽查

27、原始病历，对不据实上传疾病名称和手术名称按规定病种结算的，对定点医疗机构通过诊断升级、分解住院、挂床住院、降低标准收住院以及开具大检查、大处方等不规范行为而增加病种分值的，结算时予以扣减。对拒不上传疾病诊断和手术名称的病例，医保基金不予支付。第二十七条建立医疗机构互审制度。市医疗保险经办机构15一每季度组织部分医疗机构人员，对各定点医疗机构上报的结算资料进行互审。第二十八条完善考核体系。对定点医疗机构进行客观、公正、全面考核评价，确定年度考核成绩，作为兑付考核金的依据。第二十九条定点医疗机构违反医疗保险服务协议，骗取医保基金的，医疗保险经办机构予以解除与其的医疗保险服务协议。构成犯罪的，依法移

28、交司法机关处理。第三十条医疗保险经办机构与定点医疗机构之间按病种分值结算周期，以参保人在定点医疗机构结算时间为基准，每年1月1日零时至当年12月31日24时为一个年度周期；当季度1日零时至当季度最后一日24时为一个季度周期。第三十一条参保人在定点医疗机构发生的基本医疗保险住院医疗费用，继续执行淄博市基本医疗保险相关政策规定，病种分值付费方式不影响参保人的报销待遇。第三十二条本办法自2017年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日。关于印发淄博市基本医疗保险住院费用病种分值付费结算流程的通知淄人社发2017）19号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，各有关单位：现将市医疗保险事

29、业处制定的淄博市基本医疗保险住院费用病种分值付费结算流程印发你们，请认真执行。淄博市人力资源和社会保障局2017年4月14日淄博市基本医疗保险伟院费用病种分值付费结算流程为规范基本医疗保险住院医疗费用病种分值付费结算，根据淄博市人力资源和社会保障局、财政局、卫生计生委关于印发淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法的通知（淄人社发C201715号）有关规定，制定本结算流程：一、职责划分市医疗保险经办机构负责确定全市基本医疗保险（职工/城乡居民）年度病种分值支出预算总额、调整后的年度病种分值支出预算总额，计算分值单价，负责市管定点医疗机构的互审、住院人次增长率核查、年度考核，组织市管定点医疗机构申

30、请医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审以及对市本级参保人住院费用的结算管理、费用稽查等工作。各区县医疗保险经办机构负责本辖区基本医疗保险（职工/城乡居民）年度病种分值支出预算的编制、各定点医疗机构的分值计算和汇总工作。受市医疗保险经办机构的委托，负责对区县管理定点医疗机构的互审、住院人次增长率的核查、年度考核，各区县分别组织所管理的定点医疗机构申请医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审以及对本辖区内参保人住院费用的结算管理、费用稽查等工作。各定点医疗机构负责本医疗机构出院参保人疾病名称、手术18一名称等就医信息的上传，规范病历首页的书写、上传，疾病名称按规定的ICD-10编码及手术名称按ICD-9-

31、CM3编码对照、上传，按时上报材料及按规定完成对其他定点医疗机构病种分值对照审验工作。二、结算流程（一）各定点医疗机构病种分值对应。各定点医疗机构相关科室需及时、准确上传参保人员就医信息，在办理参保人出院手续时上传的出院第一诊断和其他诊断以及手术名称，经医疗机构医保办3日内审核后上传至医疗保险经办机构，确定该病种结算分值。（二）各定点医疗机构提报材料。每季度首月前10个工作日，各定点医疗机构将上季度出院的参保人汇总、填报淄博市基本医疗保险定点医疗机构联网结算汇总表（职工/居民）（见附件1）.需申请专家评审的，一并提报住院病历（复印件）、住院费用总清单及淄博市基本医疗保险专家评审登记表（职工1居

32、民）（见附件2）,报住院参保人所属的市、区县医疗保险经办机构。（三）医疗保险经办机构每季度首月组织医疗机构互审、定点医疗机构住院人次增长率的核查和医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审。对医疗机构互审、定点医疗机构住院人次增长率的核查和医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审工作遵循谁签协议、谁监管”的原则，市及区县医疗保险经办机构分别组织各自管理的定点医疗机构互审、住院人次增长率的核查和医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审工作。对定点医疗机构住院人次增长率超过上年度同期10%（含10%）以上的部分由负责管理的医疗保险经办机构按照该定点医疗医疗机构当季度平均分值予以暂扣分值，市、区县医疗保险经办机构根据相

33、关规定进行核查后予以认可的，由市、区县医疗保险经办机构在下一季度作为加分项进行结算。相关资料留存备查。（四）各级医疗保险经办机构汇总、修正病种分值。市、区县医疗保险经办机构对各定点医疗机构相应参保人的结算分值进行统计，并将结算期内医疗机构互审、医疗费用3倍以上特殊病例的专家评审、医保目录外项目占比、住院人数及住院人次增长率等分值修正情况录入病种分值结算系统，根据定点医疗机构结算期内各病种分值总和以及相应的等级系数折算出分值。此项工作要求于每季度次月的前5个工作日内完成。（五）计算季度分值单价。市医疗保险经办机构在每季度次月前15个工作日内，根据季度基本医疗保险住院支出额（职工1居民）及季度分值

34、总量，计算季度分值单价。（六）与定点医疗机构季度结算。市、区县医疗保险经办机构根据季度分值单价、各定点医疗机构结算分值总和，核算定点医疗机构季度预结额，并根据实际垫付额，确定定点医疗机构季度病种分值结算住院支出并拨付定点医疗机构。20（七）与定点医疗机构年度结算、年终决算。市医疗保险经办机构于次年年初根据调整后的年度病种分值支出预算总额（职工居民）及各定点医疗机构年度病种结算分值总和，计算年度分值单价。市、区县医疗保险经办机构根据年度分值单价、各定点医疗机构年度结算分值总和，核算定点医疗机构年度分值结算额，并根据年度实际垫付额，确定各定点医疗机构年度病种分值结算住院支出及年终决算额并拨付各定点

35、医疗机构。三、工作要求各级医疗保险经办机构和各定点医疗机构应密切配合，按照职责分工，认真履行职责，严格按照病种分值结算制度及流程安排，认真做好季度预结及年度结算工作。各定点医疗机构要按时、完整提报结算材料，无正当理由未及时提报结算材料的不予结算。各级医疗保险经办机构根据定点医疗机构提报的结算资料，应当按规定及时、足额拨付医保资金，资金拨付情况，纳入各区县医疗保险经办工作综合考核。附件：1.淄博市基本医疗保险定点医疗机构联网结算汇总表（职工/居民）2 .淄博市基本医疗保险专家评审登记表（职工/居民）21附件13淄博市基本医疗保险定点医疗机构联网结算汇总表（职工居民）医疗机构编码：医疗机构名称（公

36、章）；结算起始日期：结算终止日期：经办人联系电话：经办机构住院费用总额医保垫付总额大病投销人次大病补助总颖病人自付总颖张店淄川博山周村临淄桓台高青沂源高新区文昌湖区合计附件名称附件数量附件内容区保经办机构、定点医疗机的各存一份。备注：本表一式两份，附件2淄博市基本医疗保险专家评审登记表（职工居民）患者姓名身份证号住院号住院费用住院住院天数（元）科室出院诊断病情描述及诊断过程主管医师签字：医院医保科：（盖章）年月日年月曰专家审核意见专家签字：年月日23-关于公布淄博市些木医疗保险病种分值及等级系数的通知淄人社字（2017184号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局、各有关单位：为做好我市

37、基本医疗保险病种分值付费工作，根据国家、省深化医药卫生体制改革和医疗保险付费方式改革精神，按照市政府办公厅关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见（淄政办发201615号卜关于印发淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法的通知（淄人社发（201715号）的要求，现将2017年淄博市基本医疗保险病种分值及等级系数公布如下：一、基准病种确定2017年我市基本医疗保险按病种分值结算的基准病种为急性阑尾炎"，编码为K35.902,次均住院费用为9800元，基准病种分值为100分。二、病种分值2017年，根据基准病种分值，确定大脑神经胶质瘤病等4366个病种白分值（见附件1）。三、等级系

38、数2017年，根据不同级别定点医疗机构的基金平均支出比例24-关系，分别确定三级综合甲等定点医疗机构、其他三级定点医疗机构、二级综合甲等定点医疗机构、其他二级定点医疗机构、-级定点医疗机构（社区卫生服务中心卜乡镇卫生院共六类定点医疗机构的等级系数（见附件2）.附件：1.淄博市基本医疗保险病种分值表2.淄博市基本医疗保险定点医疗机构等级系数表（附件1可自淄博市人力资源和社会保障局网站下载）淄博市人力资源和社会保障局2017年4月14日25-附件2淄博市基本医疗保险等级系数表职工居民医院类别等级系数等级系数三级甲等综合医院其他三级医院0.810.70二级甲等综合医院0.600.58其他二级医院0.

39、520.5一级医院（除乡镇卫生院）0.450.48乡镇卫生院0.280.29关于做好镇卫生院住院费用结算有关问题的通知淄人社函（2017）23号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，各有关单位：为落实好关于印发淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法的通知（淄人社发（20175号）精神，现就有关问题通知如下：一、各区县医疗保险经办机构根据全市年度确定的等级系数和季度分值单价，及时对镇卫生院住院费用进行季度结算。二、对于年度内镇卫生院经卫生部门等级评审，级别发生改变的，市人社部门将及时对等级系数进行调整。三、市人社部门根据全市所有镇卫生院上年度实际结算住院费用额度，结合住院费用预算增长率，

40、确定镇卫生院住院费用结算年度目标值，向全市公布。四、医疗保险经办机构每年年底对镇卫生院年度结算医疗费对照公布的镇卫生院年度目标值进行补差。1、当镇卫生院年度医疗费结算额低于镇卫生院年度目标值，且住院人数增加或与上年相同时，由市级风险金全额补足差额部分。2、当镇卫生院年度医疗费结算额低于镇卫生院年度目标值，且住院人数减少、人头人次比小于上年或与上年相当时，按住院人数减少的比例相应核减市级风险金补偿额度。3、当镇卫生院年度医疗费结算额低于镇卫生院年度目标值，且住院人数减少、人头人次比超过上年时，按住院人数减少的比例和人头人次比超过的比例同时校减市级风险金补偿额度。4、当镇卫生院年度医疗费结算额高于

41、镇卫生院年度目标值时，不再补差。四、今年镇卫生院住院费用结算补差，对照2017年度镇卫生院年度目标值（见附件），按照上述条款执行。五、有关要求：1、各区县人社部门要做好所属镇卫生院住院费用的核查工作，对于造假套取基金行为，要按照相关规定给予处罚；构成犯罪的，要及时移交司法部门依法处理。2、各镇卫生院要积极为参保人搞好服务，切实保障其基本医疗待遇。要严格执行医疗保险政策规定，不得推诿病人，不得无故减少诊治服务量，不得通过分解住院、冒名住院等手段增加业务量，严禁出现造假虚增医疗费用行为。淄博市人力资源和社会保障局2017年8月18日-28关于印发淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准的通知酒人

42、社字2017297号各区县、高新区、文昌湖区人力资源和社会保障局，各有关单位：现将淄博市医疗保险事业处制定的淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准（以下称考核标准）印发给你们，并提出以下意见，请认真贯彻执行。市医疗保险经办机构每年1月份统一组织实施年度考核工作。市及区县分别对所管辖的定点医疗机构进行考核，也可采取市及各区县之间相互交叉的方式对定点医疗机构进行考核，并结合日常抽查、举报投诉处理等情况，确定住院定点医疗机构上年度考核分数。考核总分100分.二、根据考核结果，由医保经办机构兑付上年度医保考核金。兑付标准为：考核总计得分90分，兑付全部医保考核金；80分考核总计得分90分，兑付医保

43、考核金的90%;75分考核总计得分80分，兑付医保考核金的80%;70分考核总计得分75分，兑付医保考核金的70%;60分考核总计得分70分，兑付医保考核金的50%;考核总计得分60分，为考核不合格，不再兑付医保考核金。三、区县考核工作完成后将考核结果上报市医疗保险经办机构，由市医疗保险经办机构统向社会公布住院定点医疗机构考核结果。附件：淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准淄博市人力资源和社会保障局2017年9月30日附件淄博市基本医疗保险住院定点医疗机构考核标准序分项目主要内容考核方案评分标准号值制定医院医保管理配套规章及履行协议的具体措施，建立医保工作定反馈制度，建立违规处理制度并有

44、相应处理记录日常抽查缺一项扣期总结分析制度和信息考核及年度0.5分有健全的医保领导机领导机构构，有一名院级领导负不健全扣1责基本医疗保险工作。日常抽查分，未设立基础设立医保管理科室（二及年度医保管理管理级及以上医院），并配备医保管理人员（二级分，无医保考核科室白扣1（9分）及以上设立专职管理人管理人员员）的扣0.5分主要医保制度规定，上墙公布，明示医保就医流程;设置医保咨询台、日常抽查1项不符合投诉箱，并有专人负责；及年度制定详细、具体的医保考核扣1分政策培训计划并实施，有相关的培训记录及学习笔记31项目序主要内容分考核方案评分标准值号医院HIS系统与医医院HIS系统与医保结保结算系算系统数据接口良好，统无数据信息传送及时，无