糖尿病患者的体重管理1

1、会计学1糖尿病患者的体重管理糖尿病患者的体重管理14 1. Yang W,et al. N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101. 2. Hou X, Lu J, Weng J,et al. PLoS One.2013;8(3):e57319.2007-2008年中国糖尿病和代谢病研究 BMI 28 kg/m2 24 BMI 28 kg/m2n=4464/46,02424.3%41.0%患者比例45.4%腹型肥胖标准： 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm45.4%54.6%n=4464/46,024中国T2DM患者约2/3合并超重/肥胖，其中腹型肥

2、胖约占一半Boden G.Endocrinol Metab Clin North Am. 2008;37(3):635-46.肥胖胰岛素抵抗炎症T2DM高血压血脂异常凝血/纤维蛋白ASVD胰岛素抵抗炎症ASVDFFAFTF/凝血酶MMPs肥胖脂肪摄入脂质/肝素DAG/PKCNFB/JNK细胞因子细胞因子细胞因子细胞因子高胰岛素血症ASVD：动脉粥样硬化性血管病；DAG：甘油二酯；JNK：c-Jun氨基末端激酶；MMP：基质金属蛋白酶；PKC：蛋白激酶C；TF：组织因子5胰岛素抵抗：T2DM与肥胖共同的发病“土壤”6T2DM治疗现状达标率低部分降糖措施可能进一步加重肥胖肥胖影响血糖进一步控制T2

3、DM与肥胖互为因果，相互影响1. 杨文英, 等. 中国糖尿病杂志, 2001; 9(5): 275-278. 2. Kim MK, Jang EH, Son JW, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2011;93(2):174-8. 7从未使用过胰岛素的T2DM患者起始基础胰岛素（n=50）2内脏脂肪面积(cm2)基础胰岛素需求量(单位/天)=0.485，P0.0011008060402000 100 200 300 400 212123252730BMI(kg/m2)FPG2hPGP0.05血浆葡萄糖水平(mg/dL)中国25岁以上糖耐量正常及异常人群（n=1

4、5618）1T2DM合并肥胖越来越受关注2016AACE新增生活方式干预生活方式干预章节2016ADA新增肥胖管理肥胖管理章节中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识中华内分泌代谢杂志,2016,32(08):623-627.中华糖尿病杂志,2018,10(1) :4-67.指标肥胖类型肥胖腹型肥胖BMI(kg/m2)超重24肥胖28腰围(cm)男性90女性85中国CDS指南推荐肥胖诊断标准中国2型糖尿病防治指南(2013年版). 代谢健康性肥胖特点代谢健康性肥胖特点Kramer CK, et al. Ann Intern Med. 2013 Dec 3;159(11):758-69.Samoc

5、ha-Bonet D, et al. Obes Rev. 2014 Sep;15(9):697-708.体脂过多内脏和异位脂肪更少，尤其肝脏脂肪变性更少胰岛素敏感性较高无高血压血脂，炎症，激素，肝酶和免疫等显示更有利的特征MH的定义尚未统一：一种根据胰岛素敏感性或代谢综合征（MS）命名，MH即表现为少有或无MS，但因MS的定义并不统一，故MH的比例也不一致，占肥胖人群的1050%。 一种是根据代谢特征和全因死亡率命名，MH并不代表可完全免于发生代谢疾病，只是比MA的发生风险更低。1. Desprs JP, Lemieux I, Prudhomme D. BMJ. 2001;322(7288):

6、716-20. 2. 2015中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识.腰围是评估内脏脂肪堆积程度的最常用的传统指标r=0.80内脏脂肪含量(cm2)腰围（cm）14腰围是最常用的评估内脏脂肪的“替代”手段，它与成人心血管风险有很强的相关性1指标目标值男性腰围（cm）85女性腰围（cm）80肥胖T2DM患者腰围控制目标21. Desprs JP, Lemieux I, Prudhomme D. BMJ. 2001;322(7288):716-20. 2. Xiao X, Liu Y, Sun C, et al. J Diabetes. 2015;7(3):386-92. 3. Bao Y, Lu

7、 J, Wang C,et al. Atherosclerosis. 2008;201(2):378-84.指标切点腰围臀围比值2 男性0.92 女性0.85腰围身高比值2 男性0.55 女性0.52内脏脂肪面积（cm2）3约80内脏脂肪传统评估指标腰围臀围比值=腰围/臀围；腰围身高比值=腰围/身高；内脏脂肪面积：通过腰椎L4L5的MRI扫描结果计算得出腰围的测量方法：被测量者需身体直立，双臂自然下垂，平稳呼吸，两脚分开约25-30厘米，保持与肩同宽，腹部放松，用一根没有弹性、最小刻度为1毫米的软尺放在髂前上棘与第十二肋骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向围绕腹部一周，紧贴

8、而不压迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度，读数准确至1毫米。臀围的测量方法：自然站立，测量胯部与臀部之间的最宽处。内脏脂肪面积测量方法：CT成像技术女性男性Ann Nutr Metab 2016;68:235243Jakobsen MU, Berentzen T, Srensen TI, et al. Epidemiol Rev. 2007;29 77-87.研究时间研究类型R值P值Sabir, 2001病例-对照研究肥胖人群：0.45P0.0001非肥胖人群：0.58P0.0001Chan, 2006横断面研究0.66P0.001肝脏脂肪含量：肝脏脂肪与腹部脂肪之间具有直接相关性肝脏脂肪心外

9、膜脂肪组织厚度：反映内脏肥胖的程度内脏脂肪评估指标传统指标新指标腰围waistcircumference（WC）腰围臀围比waist-to-hip ratio(WHR)腰围身高比waist-to-height ratio（WHtR）内脏脂肪指数visceral adiposity index（VAI）肝脏脂肪liver fat心外膜脂肪组织epicardial adipose tissue（EAT） 内脏脂肪面积visceral fat area（VFA）T2DM合并肥胖的临床诊断流程2型糖尿病患者#病史询问包括患者的家族史、饮食习惯、体力活动强度和频率、饮食方式和是否存在饮食失调症 (暴食症

10、、夜间进食综合征)、并发症和伴随疾病、先前治疗情况等体格检查身高、体重，计算BMI 腰围血压和足背动脉搏动其他阳性体征血糖检查空腹血糖 *餐后2 h血糖*HbA1c（过去23个月未检查） OGTT并发症/伴发疾病相关检查眼底检查、心电图和神经病变相关检查尿蛋白/肌酐24h尿蛋白定量心脏超声等T2DM合并肥胖可伴发心脑血管疾病、视网膜病变、肾脏疾病、高脂血症、脂肪肝、胆结石、以及阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等，应注意筛查。其他检查-过去一年未检查 血脂 肝肾功能及尿常规腹部B超胸片 1.中国2型糖尿病防治指南(基层版) .中华全科医学杂志,2013,12(8):675-696.2.中国2

11、型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）（1）典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重下降）加上随机血糖检测或加上11.1（2）空腹血糖检测或加上7.0（3）葡萄糖负荷后2小时血糖检测无糖尿病症状者，需改日重复检查11.1诊断标准目标值BMI(kg/m2) 超重 肥胖24 28或腰围(cm) 腹型肥胖 男性 女性 9085 糖尿病的诊断标准 肥胖的诊断标准T2DM合并肥胖的鉴别诊断：应注意排除药物相关性肥胖及库欣综合征、甲状腺功能减退症等继发性肥胖。2015中国2型糖尿病合并肥综合胖管理专家共识减重减重

12、如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段评估HbA1c，BMI，腰围HbA1c7%HbA1c7%24BMI28腰围达标腰围超标至少减重3%5%调整降糖方案推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持至体重不增加，调整降糖方案BMI28至少减重3%5%；维持目前降糖方案推荐BMI降至24以内，如不能达标，至少维持至体重不增加，维持目前降糖方案24BMI28腰围达标腰围超标BMI28生活方式干预，控制心血管危险因素2015中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识每日所需要的总热量标准体重=每公斤体重需要的热量肥胖患者每公斤标准体重所需热量表劳动强度举例千卡/千克标准体重/日卧床休息者15轻

13、体力劳动者办公室职员、教师、 售货员、简单家务， 或与其相当的活动量2025中体力劳动者学生、司机、外科医生、 体育教师、一般农活， 或与其相当的活动量30重体力劳动者建筑工、搬运工、冶炼工、 重的农活、运动员、 舞蹈者， 或与其相当的活动量351.中华医学会糖尿病学分会,等.中华糖尿病杂志,2015,7(2):73-88.2.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.运动强度运动方式低强度运动购物、散步、做操、太极拳、气功等中强度运动快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等高强度运动 跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等1.中国2型糖尿病防治指南(

14、基层版) .中华全科医学杂志,2013,12(8):675-696.2.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.3. 中国医学会糖尿病学分会.中国糖尿病运动治疗指南.北京：中华医学电子音像出版社，2012.2015中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识总体治疗原则在选择降糖药物时，无论单药还是联合治疗，应根据不同降糖药物的作用机制进行选择，有利于减轻体重或对体重影响中性的药物应优先考虑需要胰岛素治疗的肥胖T2DM患者，建议联合使用至少一种其他降糖药物，从而减轻由于胰岛素剂量过大引起的体重增加体重控制仍不理想者，可短期或长期联合使用对糖代

15、谢有改善作用的安全性良好的减肥药 ，如奥利司他等降糖药药物名称降低HbA1c体重影响副作用可改善胰岛素抵抗二甲双胍1.01.5%减轻胃肠道不良反应(腹泻、腹部痉挛)、乳酸酸中毒风险(罕见)维生素B12缺乏症GLP-1RA1.1%1.6%减轻一过性胃肠道不良反应 (恶心/呕吐)、 ?急性胰腺炎DDP-40.4%1.0%中性荨麻疹/血管性水肿及其他免疫介导性皮肤病、?急性胰腺炎TZD1.01.5%增加水肿/心力衰竭；骨折不能改善胰岛素抵抗-AGI0.5%减轻胃肠道不良反应(肠胃胀气、腹泻促泌剂1.01.5%增加低血糖胰岛素与剂量相关增加低血糖SGLT-2 I0.5%1.0%减轻泌尿生殖系统感染非降

16、糖药奥利司他 减轻（OTC减肥药）胃肠排气增多，大便紧急感，脂肪（油）性大便，1.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490.2.Diabetes Care, 2016, 39(Suppl 1): S1S108. 单药治疗降糖药对体重的影响(降低到增加)HbA1c7% 二甲双胍2型糖尿病患者血糖达标情况HbA1c 7% GLP-1受体激动剂 -糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 胰岛素促泌剂 TZDs 两药联合 GLP-1受体激动剂 -糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 胰岛素促泌剂 TZDs 胰岛素 三药联合 GLP-1受体激动剂 -糖苷酶抑制剂

17、 DPP-4抑制剂 胰岛素促泌剂 TZDs 胰岛素如治疗3个月后HbA1c不达标，改为两药联合； 关注体重、腰围变化说明： 优先选择-减轻体重的降糖药 可选择-对体重影响中性的降糖药 谨慎选择-增加体重的降糖药物 二甲双胍或其他一线降糖药如两药联合治疗3个月后HbA1c不达标，改为三药物联合；关注体重、腰围变化二甲双胍或其他一线降糖药+二线降糖药加药或联合注射治疗如果三药联合治疗3个月后糖化血红蛋白不达标，（1)单纯口服三药联合，则开始胰岛素治疗；（2）包括GLP-1受体激动剂的三药联合治疗，则增加胰岛素治疗；（3）包括基础胰岛素的三药联合治疗，则增加GLP-1受体激动剂或餐时胰岛素；关注体重

18、、腰围变化32Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.n=328*P0.01 vs 基线8.66%6.92%*周33HbA1c(%)8.54%1.52%35.37%16.77%0%5%10%15%20%25%30%35%40%7%6.5%基线24周后HbA1c患者比例降低降低1.74%Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.一项多中心、开放标签、自我对照的研究，共328名超重或肥胖的T2DM患者，在既往降糖治疗基

19、础上追加利拉鲁肽QD皮下注射，治疗24周*P0.01, 治疗24周后患者体重及腰围和基线相比有统计学差异7.52cm*n=328n=328340 2 4 6 8 12 16 20 2450-5-10-150 2 4 6 8 12 16 20 2450-5-10-157.51kg*体重降低(kg)腰围减少(cm)Feng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.BMI2824BMI28BMI24周患者比例（%）P0.0122.27%5%5%-10%10%体重降幅n=328n=328约80%(体重降幅5%)35Fen

20、g P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.体重变化体重变化基线BMI(kg/m2)基线腰围(cm)n=328n=3283620 30 40 5050-5-10-15-20-2550 100 150 200 25050-5-10-15-20-25kgkgFeng P, Yu DM, Chen LM,et al. Acta Pharmacol Sin.2015;36(2):200-8.=0.523，P0.01=0.212，P32Kg/m2，有或无合并症的T2DM慎选适应症：BMI 28-32Kg/m2且合并糖尿病，

21、尤其是存在其他心血管风险因素的患者2013CDSBMI40kg/m2BMI35-39.9kg/m2合并T2DMBMI27kg/m2且有重度肥胖相关并发症2013ACC/AHA/TOS积极手术：BMI32.5Kg/m2合并T2DM可考虑手术：BMI 27.532.5Kg/m2合并T2DM，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在合并症慎重开展手术：BMI 25.027.5Kg/m2合并T2DM，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖且至少符合额外的2个代谢综合征组分或存在合并症2014CSMBSBMI35 Kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相关伴发病

22、通过生活方式和药物治疗难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。尽管小型研究表明BMI在3035kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖，但目前缺乏充足的证据推荐对BMI35 kg/m2 的患者进行手术。2016ADAACC/AHA/TOS：美国心脏病学会/美国心脏协会/肥胖学会CSMBS：中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会手术推荐等级BMI及临床情况积极手术BMI32kg/m2，无论是否存在其他合并症（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝炎、高尿酸血症、多囊卵巢综合征、肾功能异常等）慎重手术BMI 2832kg/m2，至少符合额外的2个代谢综合征组分，或存

23、在合并症暂不推荐BMI 2528kg/m2，如果患者合并腹型肥胖，且至少符合额外的2个代谢综合征组分，可酌情提高手术推荐等级患者一般情况年龄1860岁一般状况较好，手术风险较低经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的T2DM患者（HbA1c7.0%）根据患者一般情况，同时结合BMI和临床情况来判断是否行手术治疗1. 2015 中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识；中国2型糖尿病防治指南（2017年版）推荐中华糖尿病杂志,2018,10(1) :4-67.滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛细胞功能已

24、明显衰竭的T2DM患者外科手术禁忌者BMI25kg/m2妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病Torgerson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. Diabetes Care, 2004, 27(1): 155-161.N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13N Engl J Med. 2014 May 22;370(21):2002-13JAMA. 2012;

25、307(1):56-652806501280231040004125050010001500200025003000350040004500200920102011201220132014中国代谢手术开展情况年份手术数（例）2.胃束带术 (GB, Gastric Banding)1.胃旁路术 （胃转流术）(RYGB, Roex-en-Y Gastric Bypass)Rabl C. et al. Semin Liver Dis. 2012, 32(1): 80-91FDA已批准可调式GB用于BMI30的肥胖患者3.胃袖状切除 (SG, Sleeve Gastrectomy)4.胆胰转流术 (B

26、PD, Biliopancreatic Diversion)RYGB是肥胖手术治疗的金标准技术Pournaras DJ. et al. Ann Surg. 2010, 252(6): 966-971体重降低%糖尿病患病%RYGB和GB均可降低体重，在3年中的任何时点无明显差异与RYGB相比，GB并不能有效缓解糖尿病Cohen RV. et al. Diabetes Care. 2012, 35(7): 1420-1428HbA1c和FPG显著改善达6年88%的患者糖尿病缓解血糖降低，餐后C-肽明显升高*0.004Jorgensen NB. et al. AJP Endo Metab. 2012

27、, 303(1): E122-E131(min)RYGB后T2DM患者的B细胞葡萄糖敏感性是否与GLP-1有关？GLP-1与RYGB后糖耐量的关系如何？门诊术前手术术后随访内分泌科、普通外科、精神科、妇产科内分泌科、营养科、呼吸科、ICU、麻醉科、精神科普通外科、麻醉科普通外科、ICU内分泌科、普通外科、营养科、精神科随诊原则血糖、体重是否达标？是维持原治疗方案定期随访、监测控制目标和并发症治疗3个月仍进展，调整治疗方案单药增加剂量单药改联合胰岛素联合口服降糖药物如上述处理6个月无效，可考虑其他降低体重的治疗手段减肥药物手术治疗否1. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志,

28、2014, 6(7): 483-490.2. 2015中国2型糖尿病合并肥胖管理专家共识项目频率空腹血糖每次随诊都要检查或餐后血糖腰围、体重每次随诊都要检查HbA1c血糖控制平稳并达标的患者建议每年测定2次对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者建议每季度测定一次随诊频率检查频率1. 中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志, 2014, 6(7): 483-490. 谢 谢！63 1. Yang W,et al. N Engl J Med.2010 Mar 25;362(12):1090-101. 2. Hou X, Lu J, Weng J,et al. PLoS One.2013;8(3):e57319.2007-2008年中国糖尿病和代谢病研究 BMI 28 kg/m2 24 BMI 28 kg/m2n=4464/46,02