类风湿关节炎的规范诊治

1、会计学1类风湿关节炎的规范诊治类风湿关节炎的规范诊治骶髂关节骶髂关节髋关节髋关节颞下颌关节颞下颌关节颈关节颈关节胸锁关节胸锁关节肩关节肩关节肘关节肘关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节近端指近端指间关节间关节膝关节膝关节跖趾关节跖趾关节踝关节踝关节跟距关节跟距关节掌趾关节掌趾关节早期常累及的关节早期常累及的关节晚期受影响的关节晚期受影响的关节X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始节病人，早期开始DMARDs治疗治疗建立新诊断标准的目的建立新诊断标准的目的 正常正常/无症状无症状 未分化关节炎期未分化关节炎期 RA临床症状期临床症状期 RA的最

2、主要临床特征的最主要临床特征-持续性、侵蚀性持续性、侵蚀性RA发生发展的连续过程发生发展的连续过程受累关节数受累关节数 (0-5) 1 中大关节中大关节0 2-10 中大关节中大关节1 1-3 小关节小关节2 4-10 小关节小关节3 10 至少一个为小关节至少一个为小关节5血清学抗体检测血清学抗体检测 (0-3) RF或抗或抗CCP均阴性均阴性0 RF或抗或抗CCP至少一项低滴度阳性至少一项低滴度阳性2 RF或抗或抗CCP至少一项高滴度阳性至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 (0-1) 6周周0 6周周1急性期反应物急性期反应物 (0-1) CRP或或ESR均正常均正常 0 C

3、RP或或ESR增高增高 1排除其它疾病6分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年年RA诊断标准诊断标准2012年年RA治疗推荐治疗推荐* 14个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节个关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节* 3条可诊断条可诊断RA。敏感性敏感性84%；特异性；特异性87%项目项目 敏感性（敏感性（%） 特异性（特异性（%）E-RA标准标准84872010年年ACR/Eular标准标准79.573.31987年年ACR标准标准5893.6E-RA分类标准、1987年ACR标准、2010年标准的比较JASVINDER A. SINGH，

4、et al. Arthritis Care & Research. 2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级患者疾病活动度评分(PAS) 0-10J Rheumatol2005;32:2410缓解：0-0.25低疾病活动度：0.26-3.7中等疾病活动度：3.71-8.0高疾病活动度：8.0患者指数数据3常规评估 0-10Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:755缓解：0-1.0低疾病活动度：1.0-2.0中等疾病活动度：2.0-4.0高疾病活动度：4.0-10临床疾病活动度指数 0-76.0Arthritis Res The

5、r 2005;7:R796缓解：2.8低疾病活动度：2.8-10中等疾病活动度：10-22.0高疾病活动度：22JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care & Research. 2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级28关节疾病活动度评分 0-9.4ArthritisRheum 2003;49 Suppl:S214缓解：2.6低疾病活动度：2.6且3.2中等疾病活动度：3.2且5.1高疾病活动度：5.1简化疾病活动度指数(SDAI) 0-86.0 Rheumatology (Oxford) 2003;42:244缓解：3.3

6、低疾病活动度：3.3且11.0中等疾病活动度：11且26高疾病活动度：26*ACR/EULAR定义的临床缓解：压痛关节个数、肿胀关节个数、C反应蛋白(CRP，mg/L)及患者整体评估每项评分1，或SDAI 3.3美国FDA指南中的定义 美国ACR(2002)治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解： ACR缓解标准+放射学停放射学停滞滞,并且连续停药维持6个月Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15.FDA. February 1999. /cber/gdlns/rheu

7、mcln.htm.Arthritis Rheum 2002;46:328美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解临床缓解标准（1981年）1.无疲劳感2.无关节痛3.无关节压痛或关节活动痛4.无关节肿胀或腱鞘肿胀5.晨僵15分钟6.血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性单用单用A & R 2004; 50: 55Boers等等随机、多中心随机、多中心 （COBRA）SSZ+MTX+pred vs SSZ三联三联单用单用Lancet 1997; 350: 309Marchesoi等等随机、单盲随机、单盲MTX+CsA vs MTX二联二联单用单用Rheumatol 2003; 42:

8、 1545Carmichael等等随机随机MTX+HCQ vs MTX二联二联单用单用J Rheumatol 2002; 29: 2077Gerards等等随机、多中心、随机、多中心、双盲双盲CsA+MTX vs MTX二联二联单用单用Ann Rheum Dis 2003; 62: 291ODell等等随机、双盲随机、双盲MTX+SSZ+HCQ vs MTX+SSZ vs MTX+HCQ三联三联二联二联A & R 2002; 46:1164Kremer等等随机、双盲随机、双盲MTX+Lef vs MTX二联二联单用单用J Rheumatol 2004; 31: 1521JASVINDE

9、R A. SINGH，et al. Arthritis Care & Research. 2012;64(5):625-639.生物制剂2008年推荐2012年推荐非-TNF抑制剂非-TNF抑制剂1. Abatacept1.Abatacept阿巴西普阿巴西普(T细胞共刺激阻断细胞共刺激阻断剂剂)2.Rituximab2.Rituximab利妥昔单抗利妥昔单抗(B细胞清除剂细胞清除剂)3.Tocilizumab托珠单抗托珠单抗(IL-6拮抗剂拮抗剂)TNF抑制剂TNF抑制剂3.阿达木单抗4.阿达木单抗4.依那西普5.依那西普5.英夫利西单抗6.英夫利西单抗7.certolizumab p

10、egol赛妥珠单抗赛妥珠单抗8.Golimumab戈利木单抗戈利木单抗Ann Rheum Dis 2010;69:88-96AMBITION研究研究N Engl J Med 2010;363:1303-12.推荐建议推荐建议证据证据水平水平推荐推荐级别级别1 RA一经诊断应使用传统应使用传统DMARD治疗治疗1aA2 RA治疗目标治疗目标： 尽可能在较短时间内达到临床缓解或地活动度 如未能达标，应每1-3月随诊一次，及时调整方案1bA3 对于活动性RA患者，MTX应作为治疗方案中首选药物制剂应作为治疗方案中首选药物制剂1aA4 如MTX禁忌或不耐受，其他可以作为DMARD首选药物1aA5 未使

11、用过DMARD的患者，无论是否合用激素，可以考虑单药应用可以考虑单药应用1a-A6 糖皮质激素（逐渐加量）可与其他DMARD联合短期应用于初始阶段联合短期应用于初始阶段1a-A7 如最初DMARD方案未达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用加用 生物制剂，当无预后不良因素，可调整为其他生物制剂，当无预后不良因素，可调整为其他DMARD5D8 对MTX或其他DMARD疗效不佳的患者应加用生物制剂1bA 目前经验首选TNF拮抗剂，并与MTX联合使用4CAnn Rheum Dis 2010;69:964-975 EULAR建议建议推荐建议推荐建议证据证据水平水平推荐推荐级别级别9当一种TNF拮抗剂治

12、疗无效时，可选用另一种TNF拮抗剂，或者 阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗1bA10 难治性RA患者对生物制剂或传统DMARD有禁忌者可选择AZA、 CsA、CTX等药物治疗，单用或联合等药物治疗，单用或联合1aB11 尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于RA患者都应当 采用早期强效的药物治疗策略早期强效的药物治疗策略1bB12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用激首先减量或停用激 素素，其次减量生物制剂其次减量生物制剂，特别是生物制剂与其他传时统DMARD联 合使用3bB13 如果病情持续缓解，医生可与患者商量，谨慎调整，减量MTX 或其他传统DMARD4C1

13、4 有预后不良因素有预后不良因素的且未应用过MTX的患者，应考虑MTX和生物制剂联用2bC15在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进展性骨侵进展性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性因素蚀、合并症以及药物的安全性因素3bC 第I阶段开始传统 DMARD治疗 MTX ，除非有禁忌症第II阶段较差的预后因素 开始TNF 抑制剂无较差的预后因素 开始第二种合成 DMARD如果失败, 开始TNFi第III阶段转换为第二种TNF 抑制剂如果失败，转换为其他可选择的生物制剂在36个月之间达到目标Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; doi: 10.1136/ar

14、d.2009.126532-A Gibofsky, Hospital for Special Surgery, NYn 强调早期强调早期RA的定义的定义n 治疗目标仍是缓解和低疾病活动度治疗目标仍是缓解和低疾病活动度n 治疗治疗根据预后风险因素分层治疗根据预后风险因素分层治疗传统传统DMARDs是是RA治疗的基石药物治疗的基石药物强调了以传统强调了以传统DMARDs为基础的联合治疗为基础的联合治疗生物制剂前景远大生物制剂前景远大美国FDA指南中的定义 美国ACR(2002)治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是完全缓解完全缓解完全缓解完全缓解： ACR缓解标准+放射学停放射学停滞滞,并且连续停药维持6个月Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15.FDA. February 1999. http:/www.fda