重症培训交流

1、太原市中心医院11重症培训汇报交流重症培训汇报交流CCU 申丽娜申丽娜太原市中心医院2培训经历培训经历l七月重症医学理论学习l八月至九月中旬临床实习：山大二院、省儿童医院、省心血管医院太原市中心医院3环境环境太原市中心医院4床单位床单位太原市中心医院5太原市中心医院6太原市中心医院7太原市中心医院8太原市中心医院9太原市中心医院10太原市中心医院11太原市中心医院12太原市中心医院13太原市中心医院14抢救车抢救车太原市中心医院15人工气道人工气道太原市中心医院16及时吸痰管道管理管道管理太原市中心医院17密闭式吸痰密闭式吸痰太原市中心医院18管道管理管道管理太原市中心医院19管道管理管道管理

2、太原市中心医院20标签使各种管路易于识别和管理。标签使各种管路易于识别和管理。太原市中心医院21为每一项细微工作做好准备，用时可以轻为每一项细微工作做好准备，用时可以轻松拿到松拿到l。太原市中心医院22德尔格牌德尔格牌西门子牌西门子牌PB840牌牌太原市中心医院23吸痰桶吸痰桶太原市中心医院24太原市中心医院25太原市中心医院26太原市中心医院27心内科血栓弹力图的用途心内科血栓弹力图的用途l1判断病人的基础凝血情况，判断患者凝血系统异常在整个缺血事件中的地位；l2监测PCI抗血小板药物联合应用的效果；l3诊断各个抗血小板药物对病人血小板抑制的百分比，从而指导PCI中个性化的使用GPIIb/I

3、IIa抑制剂，进一步保证手术安全；l4判断PCI中、后的低分子肝素的作用和代谢情况；l5确定PCI后患者的个性化血小板治疗方案，减少再次缺血事件的发生；l6在定期随访中诊断患者抗血小板药物使用的效果，防止出血；l7. 判断纤维蛋白原的活性；l8. 监测华法林、比伐卢丁等凝血相关药物的效果；太原市中心医院28太原市中心医院29lAllenAllen试验试验l抽血气改良方法抽血气改良方法l气管插管气囊的作用气管插管气囊的作用学以致用学以致用太原市中心医院30Allen实验定义实验定义lAllen实验是检查手部的血液供应，检测桡动脉与尺动脉之间的吻合情况的一种方法。l目的：用以正确考虑危重患者是否适

4、合桡动脉穿刺置管术。 太原市中心医院31Allen试验试验二三一1.将患者手臂抬高将患者手臂抬高，术者用双手同时，术者用双手同时按压桡动脉和尺动按压桡动脉和尺动脉脉2.嘱患者反复用力嘱患者反复用力握拳和张开手指握拳和张开手指5-7次至手掌变白次至手掌变白3.松开对尺动脉的松开对尺动脉的压迫，继续保持压压迫，继续保持压迫桡动脉迫桡动脉。4.观察手掌颜色变观察手掌颜色变化化。5.若手掌颜色若手掌颜色10s之之内迅速变红或恢复正内迅速变红或恢复正常，即常，即Allen试验阳性试验阳性，表明桡动脉和尺动，表明桡动脉和尺动脉间存在良好的侧支脉间存在良好的侧支循环，可进行桡动脉循环，可进行桡动脉穿刺穿刺。

5、6.反之则不宜进行反之则不宜进行桡桡动脉穿刺。动脉穿刺。太原市中心医院32Allen试验的具体操作方法太原市中心医院33太原市中心医院34Allen实验的评估实验的评估 若手掌颜色7s内迅速变红或恢复正常，即Allen试验阴性，表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环； 相反，若7s-10s手掌颜色方转红为可疑；10s手掌仍为苍白，Allen试验阳性，这表明手掌侧支循环不良。太原市中心医院35桡动脉在掌部与尺动脉形成深浅动脉弓桡动脉在掌部与尺动脉形成深浅动脉弓, ,互互相交通相交通, ,只要尺动脉血流通畅只要尺动脉血流通畅, ,一旦发生桡动一旦发生桡动脉供血不足脉供血不足, ,也不至于造成软组织

6、缺血坏死也不至于造成软组织缺血坏死及手指缺血痉挛。因此在及手指缺血痉挛。因此在AllenAllen实验阳性时实验阳性时, ,禁止做桡动脉穿刺禁止做桡动脉穿刺; ;如证实尺动脉通畅及侧如证实尺动脉通畅及侧支循环良好则极少发生手部的缺血性损害支循环良好则极少发生手部的缺血性损害, ,即使是桡动脉闭塞最后都能再通。即使是桡动脉闭塞最后都能再通。 太原市中心医院36n(a)桡动脉置管后的手指坏疽。桡动脉置管后的手指坏疽。(b)随后失去手指和拇指。随后失去手指和拇指。nhttp:/ 太原市中心医院38 首选桡动脉首选桡动脉l桡动脉自肱动脉分出，与桡骨平行下降，其下部位置较浅，表面附以皮肤和筋膜l附近无重

7、要的神经和血管，迷走神经分布少，不易发生神经、血管损伤l据报道，股动脉穿刺强疼痛率达72%，桡动脉穿刺可减少到18.5%太原市中心医院39太原市中心医院40桡动脉穿刺技巧桡动脉穿刺技巧传统传统：1、以桡动脉搏动以桡动脉搏动最强处作为采集点最强处作为采集点2、穿刺点位于掌穿刺点位于掌横纹上方横纹上方12 cm3、穿刺进针角度穿刺进针角度与皮肤成与皮肤成4560。角角对对 照照改良改良：1、以食指和中指以食指和中指置桡动脉搏动最明置桡动脉搏动最明显显处为基点处为基点2、以基点、以基点向上延向上延长长23 cm处为进处为进针点针点,减轻疼痛减轻疼痛1患者掌面向上并尽量背伸拉直2护士右手以握毛笔的姿势

8、执注射器进针太原市中心医院41太原市中心医院42 采取动脉血标本后采取动脉血标本后l加压止血至少在五分钟以上，避免皮下血肿的产生l如果抗凝机制不好的病人，加压的时间要在十分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象肱动脉和股动脉的加压时间要顺应延长太原市中心医院43采取动脉血标本后采取动脉血标本后l在密封前查看血样标本有无气泡存在，如果有，要立即排出l排除完气泡，就可以拿橡皮塞（橡皮泥）把针头堵塞住，防止空气的进入l充分混合血液标本，搓动针筒5秒或上下摇匀5次，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合太原市中心医院44气囊功能太原市中心医院45气囊功能l防止漏气；l防止呕吐物等沿导管与气管壁之间的空隙流入下呼吸道(误吸)；l防止吸入全麻药从麻醉通气系统外逸，维持麻醉平稳。l保持气管导管位于气管的中央位置，避免导管前端损伤气管黏膜。太原市中心医院46气囊压力要求lCP18.5mmHg(25cmH2O) 有研究显示：气管粘膜的毛细血管灌注压为有研究显示：气管粘膜的毛细血管灌注压为20-30mmHg，压力压力37mmHg时可完全阻断时可完全阻断血流血流l传统观点：每传统观点：每4-6小时气囊放气小时气囊放气5-10分钟分钟 目前研究：气囊不需要定时放气目前研究：气囊不需要定时放气太原市中心医院47气囊管理注意事项l充气量合适，避免漏气或压迫损伤气管壁充气量合适，避免漏气或压迫损伤气管壁（MOV