急性腹痛的鉴别诊断

1、急性腹痛的鉴别诊断引起急性腹痛的原因可略分为二类： 由于腹内脏器病变所致者。 由于腹外脏器或全身性病变所致者。急性腹痛疾病的诊断步骤 迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查。 综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据。年龄、性别、婚否、职业的关系 幼年期：肠套、嵌顿疝、胆道蛔虫 青壮年：兰尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔 中老年：胆囊炎、胆石症、消化系肿瘤 女性：卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎 已婚生育期女性：异位妊娠破裂 铅接触史：铅中毒绞痛。问诊的内容 急性腹痛与发病年龄、性别、婚否、职业的关系 既往病史和起病诱因 急性腹痛的部位 急性腹痛的性质与程度

2、 急性腹痛的放射痛 急性腹痛与伴随症状的关系体格检查 一般检查 胸部检查 腹部检查实验室检查影像学检查分析、诊断既往病史和起病诱因 胃十二指肠穿孔：慢性上腹痛病史 胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史 排蛔史：胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻 腹部手术史或结核性腹膜炎史：机械性肠梗阻 突然改变饮食：急性肠套叠。 暴饮暴食：胃十二指肠穿孔、胰腺炎、急性胃扩张 进食油腻食物：胆绞痛急性腹痛的部位 有些能指出部位，且往往是发病部位：胃十二指肠穿孔、胆囊炎、胆石症、胆蛔。 有些腹痛与部位关系不明显：兰尾炎早期 有些痛在腹部，病变于腹外器官 有些既腹痛又腹外痛：胆绞痛、尿结石急性腹痛的性质与程度 胃十二指肠穿孔 胆

3、绞痛、肾绞痛、肠绞痛 阵性性钻顶样痛：胆道胰管或兰尾蛔虫梗阻特征。 持续性痛往往是腹内炎症疾病：腹膜炎、胰腺炎、兰尾炎 持续性痛加阵发性加重：往往炎症伴梗阻如胆结石伴感染急性腹痛的放射痛 向右肩背部放射 胆囊炎、胆石症 左腰背部放射：胰腺炎 肩痛：膈肌腹面受刺激如1/3胃十二指肠穿孔、肝脓肿向横膈突破 腰骶部：子宫直肠 痛 会阴部及大腿根部：尿结石急性腹痛与伴随症状的关系 伴血尿 伴腹泻 急性胃肠炎、中毒、兰尾炎、盆腔炎 肠梗阻 血便：肠套、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、缺血性肠炎、腹内大血管急性阻塞 腹痛伴畏寒发热：梗阻胆管炎、脓肿、大叶性肺炎 腹痛伴休克 ：梗阻性化脓性胆管炎、胰腺炎、

4、绞窄性肠梗阻、胃穿孔、心梗等一般检查、胸部检查腹部检查 视诊：1、裸露全腹、2、急性腹膜炎腹式呼吸减弱或消失、舟状腹、3、全腹胀、4、左上腹胀、不对称性胀、逆蠕动波 触诊：1、压痛、肌紧张、反跳痛。2、胃穿孔。胰腺炎。3、肌紧张程度：细菌性、阿米巴、腹内出血比较。老年人腹膜 炎。4、往往 压痛部位是病变所在。5、肿块：炎症、胀大的胆囊、肠袢、囊肿扭转或肿瘤。腹部检查 叩诊：肝浊音界缩小或消失。移动性浊音。 听诊：肠鸣音增强、减弱。 直肠指检 腹腔穿刺：血、渗出液、漏出液实验室 例行检查：尿常规、血常规。 大便常规 血尿淀粉酶 尿TT影像学检查 有指征时：X线、腹透、平片、钡剂灌肠造影。 超声：

5、结石、肿块、积液、出血等 CTAMRI:大血管病变 心电图。内科门诊或急诊遇见下列情况时，应即请有关的临床科医生协助解决 急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。 腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。 伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器扭转征象的急性腹痛。 妇女病人发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带或白带增多、或阴道出血者。 病人发病前健康状态相当良好，而突然发生腹痛，诊断未明，且经内科处理并无好转者。腹腔脏器疾病所致的急性腹痛1.腹腔脏器急性炎症 急性胃炎、急性胃肠炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎、胰腺脓肿 急性阑尾炎 急性出血性坏死

6、性肠炎 急性局限性肠炎 回肠远端憩室炎（Meckel氏憩室炎） 急性结肠憩室炎 急性肠系膜淋巴结炎 急性原发性腹膜炎 急性继发性腹膜炎 急性盆腔炎 急性肾盂肾炎2.胃肠急性穿孔 胃、十二指肠溃疡急性穿孔 胃癌急性穿孔 急性肠穿孔3.腹腔脏器阻塞或扭转 胃粘膜脱垂症 急性胃扭转 急性肠梗阻 胆道蛔虫病 胆石绞痛 急性胆囊扭转 肾与输尿管结石绞痛 大网膜扭转 急性脾扭转 卵巢囊肿扭转 妊娠子宫扭转4.腹腔脏器破裂出血肝脏破裂脾破裂异位妊娠破裂卵巢破裂5.腹腔脏器血管病变肠系膜动脉急性阻塞肠系膜动脉粥样硬化肠系膜静脉血栓形成急性门静脉血栓形成急性肝静脉血栓形成脾梗塞肾梗塞腹主动脉瘤夹层主动脉瘤6.腹

7、腔脏器其他疾病急性胃扩张痛经腹外脏器疾病（包括全身性疾病）所致的急性腹痛1.胸部疾病 肋间神经痛 膈胸膜炎 急性心肌梗塞 急性心包炎 急性右心衰竭2.中毒及代谢障碍疾病 慢性铅中毒 急性铊中毒 糖尿病酮中毒 尿毒症 血卟啉病 低血糖状态 原发性高脂血症 低钙血症与低钠血症3.变态反应及结缔组织病 腹型过敏性紫癜 腹型风湿热 结缔组织病4.急性溶血5.神经原性与神经官能性急性腹痛 腹型癫痫 脊髓痨胃、肠危象 神经官能性腹痛例1XX 男性，20岁，巍山三村人，因“鼻塞咽痛两天，阵发性腹痛六小时”于2005年5月6日入院。腹痛位于脐周，无恶心呕吐，大便解3次，其初软，后稀薄，无里急后重，无发热，否认

8、不洁饮食，否认药物过敏史，无手术史，查体，心肺阴性，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音十次/分，血常规正常，大便常规正常，拟诊：急性肠炎。予输654-II、丁卡、阿托品及口服思密达处理。腹痛、腹泻有所减轻，但不能完全缓解。次日输同样液体，输液完毕后腹痛仍存且出现全身皮疹，伴搔痒，与DXM、葡酸钙、息斯敏处理后，皮疹消退，腹痛停止。例2XX 男性，77岁，虎鹿璜璐人。因“阵发性腹痛三小时”入院，腹痛位于脐周，伴有腹胀及恶心无呕吐，曾解大便两次，量少软，查体血压140/90mmHg,心肺阴性，腹平软，肠鸣音十次/分，血常规WBC11x109/L，N0.85，尿常规及尿淀粉酶正常，B超X线未见异常。给予

9、654-II、丁卡、氧氟沙星治疗无效，疼痛反而加重，二小时后复查X线，未见异常，再予输654-II、维生素K1及肌注阿托品、强痛定仍无效，后疼痛渐行性加重，伴额部冷汗，心律加快120次/分，脉博细速，血压90/60mmHg,呼吸急促。再次复查X线，未见肠梗阻征象，B超：肠管扩张，腹腔积液。腹穿：抽出不凝血性液，拟诊腹腔脏器破裂出血，行剖腹探查术，术后诊断：绞窄性肠梗阻。例3XX 男，76岁，单身，2006.8。因阵发性腹痛，腹泻二日，中下腹痛，有恶心无呕吐，大便每天六七次，稀薄，无里急后重，无粘液浓血，无发热，无咳嗽胸痛，伴纳差泛力。查体，腹平软，肝脾肋下未及，中下腹轻压痛，无反跳痛，移浊阴性

10、，肠鸣音七次/分，血常规，尿常规正常，大便常规未检查，予654-II、丁卡、氧氟沙星及口腹补液盐等治疗后，腹痛稍有减轻，但不能完全缓解。次日复诊，陪同人员诉：水样便，伴裤子里较多血迹，色鲜，请外科会诊，发现直肠内有较多短小骨碎片。例4XX男，50岁，佐村桑梓人。2006年9月18日因头昏腹痛八小时入院。否认农药接触史，既往有胃病史。腹痛位于剑突下，呈持续性，伴恶心，呕吐明显。无腹胀腹泻，无发热，无出汗，无胸闷，心悸。查体：体温正常，神清，瞳孔2，皮肤干燥，心率3662次/分不齐，BP140/90mmHg，R21次/分，双肺无干湿罗音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾无叩击痛，肠鸣音3次

11、/分，四肢活动可。心电图：窦性+交界性逸搏心率，V2，V3导联STT抬高。生化报告：心肌酶潽升高，心超：室间隔中下段活动度差，腹B超：未见异常，血常规：WBC11x109/L，N0.8 初步诊断：腹痛待查：心肌梗塞。予杜冷丁止痛，硝酸甘油扩张冠脉，异丙肾上腺素，提高心率，及极化液营养心肌等处理，腹痛缓解，心电图：STT有所降低，窦性心率。3小时后又出现剑突下腹痛，呈阵发性，较剧，腹部检查无殊，予654-II、阿托品、维生素K1，治疗无效。请外科会诊两次，均不考虑外科性腹痛。次日早上，拟“急性心肌梗塞”收住内科病房，继行原治疗方案，效不佳，下午查体：意识模糊，左肺可闻及少许湿罗音，会阴皮肤出现水

12、泡和脱皮，心电监护出现氧饱和度降低，90%，心率加快120次/分，血气分析，PO250mmHg，X线：双肺渗出性病变，以左肺为著。拟心梗，左心衰，肺水肿，予多巴胺、多巴酚丁胺，速尿针治疗，并送ICU，予呼吸机支持治疗。9月20日，撤机，生化检测CHE：539U/L，复查结果相同，再次问病史，曾有敌敌畏不小心倒于会阴部史，予阿托品、氯解磷定治疗后，次日腹痛缓解。例五：腹痛休克：后腹膜大血肿例：肠系膜血管夹层 孙X明，男性44岁，80165472。因“腹痛3天”于2014-2-10入院，3天前曾到三亚旅游时突发腹痛，剧烈，（自诉有背痛，站立不住感）伴全身出汗，曾于当地医院治疗，拟尿结石输液治疗，后

13、渐行好转。回家后又突然发作，性质同前，难以忍受。查血压偏高。经间苯三酚、奥美拉唑、地佐辛治疗。2014-2-10 增强CT(WS00154350)提示：肠系膜上动脉病变，建议薄层扫描。肠系膜血管夹层。高血压史6年。未正规服药。腹痛型癲痫 14岁小姑娘腹痛：引发纠纷 董金X，女性，15岁，因右下腹痛数小时来院 查体：右下腹有痛，肠蠕动可 超声未见异常。 2次外科会诊均腹痛原因不明，建议抗炎、止痛及、支持治疗。 后仍不能缓解，东阳外院CT检查 此后不久郭医师连续2例卵巢与输卵管囊肿，腹腔镜手术。结论 有时超声不可信 年资比你高有专科医师也不可信例、要善于去寻找佐证且要善于辩别证据的真伪 腹腔内右下

14、腹肿块。 本人开“局部”时已写有包块、质硬。但如超声所说，有些人会怀疑腹肌或自已手感。 如跟病人解释腹内有腹水，右下腹没别的东西，会怎么样？难：要什么都敢怀疑？腹痛：睾丸扭转：切除腹痛肠梗阻保守后转本部 前几天一腹腔肿瘤并发肠梗阻病人，术后小肠只剩60cm最好有火眼金睛：要求于短时间内一眼看见哪个是妖怪，哪个是凡人 有时很难：例一 入2016-4-27 9：10急诊后约一小时后入住北四病区 入院诊断： 1.消化道出血、消化道肿瘤？、消化性溃疡？、缺血性肠炎（？） 2.感染性腹泻 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常（心律不齐）、心功能IIIII级 4.原发性高血压（3级 极高危） 5.类风湿

15、性关节炎 6.腔隙性脑梗塞 7.胆囊结石(胆石症)（多发） 8.颈动脉动脉硬化（双侧颈总动脉分叉处多发粥样斑块形成） 9.肾结石(肾石病) 10.低钾血症 11.急性心肌梗塞（？） 12.肾功能不全 13.高尿酸血症 后转邵逸夫医院，由于缺血时间太久而不能手术，转回本部等死。思考 一来时早上，很快可住院了，是要等诊断明确，还是先收入病房？如在急诊且无法一时半会明确呢？ 如夜间来院有年龄较大的、高血压、冠心病史腹泻病人急诊做超声或腹部增强CT（有时很难把握度）？ 如本院的增强CT做不出来呢？即使考虑是肠管问题，肠系膜上动脉还是肠系膜下动脉为主？还是一来腹痛就建议转院？（不可能）。 如在夜间时，低

16、年资医师值班，如何权衡？ 最终该病人是死于院本部了。是否于刚来本院时无完全坏死？-有时很难。 只要不能排除的危重或可能造成大伤害的均需检查去做。 本院医生的困惑?检查超声、X线、CT。 结论：临床医生诊断急性腹痛时思路必须广阔，切忌主观片面。首先必须掌握全面的临床资料，细致分析。如未经过较长时期观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症应及时采取相应的措施，不应仅仅纠缠在鉴别诊断上。但不宜随便应用吗啡及其它同类药物，以掩盖疾病的真象。医生工作：翻山涉水、如覆薄冰、战战兢兢谢谢既往病史和起病诱因 胃十二指肠穿孔：慢性上腹痛病史 胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史

17、 排蛔史：胆道蛔虫症、蛔虫性肠梗阻 腹部手术史或结核性腹膜炎史：机械性肠梗阻 突然改变饮食：急性肠套叠。 暴饮暴食：胃十二指肠穿孔、胰腺炎、急性胃扩张 进食油腻食物：胆绞痛2.胃肠急性穿孔 胃、十二指肠溃疡急性穿孔 胃癌急性穿孔 急性肠穿孔3.腹腔脏器阻塞或扭转 胃粘膜脱垂症 急性胃扭转 急性肠梗阻 胆道蛔虫病 胆石绞痛 急性胆囊扭转 肾与输尿管结石绞痛 大网膜扭转 急性脾扭转 卵巢囊肿扭转 妊娠子宫扭转例4XX男，50岁，佐村桑梓人。2006年9月18日因头昏腹痛八小时入院。否认农药接触史，既往有胃病史。腹痛位于剑突下，呈持续性，伴恶心，呕吐明显。无腹胀腹泻，无发热，无出汗，无胸闷，心悸。查

18、体：体温正常，神清，瞳孔2，皮肤干燥，心率3662次/分不齐，BP140/90mmHg，R21次/分，双肺无干湿罗音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾无叩击痛，肠鸣音3次/分，四肢活动可。心电图：窦性+交界性逸搏心率，V2，V3导联STT抬高。生化报告：心肌酶潽升高，心超：室间隔中下段活动度差，腹B超：未见异常，血常规：WBC11x109/L，N0.8 初步诊断：腹痛待查：心肌梗塞。予杜冷丁止痛，硝酸甘油扩张冠脉，异丙肾上腺素，提高心率，及极化液营养心肌等处理，腹痛缓解，心电图：STT有所降低，窦性心率。3小时后又出现剑突下腹痛，呈阵发性，较剧，腹部检查无殊，予654-II、阿托品、维生素K1，治疗无效。请外科会诊两次，均不考虑外科性腹痛。例：肠系膜血管夹层