呼吸系统疾病诊断及治疗原则

1、第六章呼吸系统疾病第一节急性上呼吸道感染【病史采集】1 .诱因：受凉、劳累。2 .症状：（1）全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。（2）局部症状：鼻卡他症状一一喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状 咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。【物理检查】1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。2 .专科检查：（1）鼻、咽腔粘膜。（2）扁桃体。（3）喉部。（4）颌下淋巴结。【辅助检查】1 .血象：白细胞计数及分类。2 .病毒分离和病毒抗体检测。3 .细菌培养。【诊断要点】1 .病史：起病多较急，但是预后良好，一般于57日痊愈；2 .

2、症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见 黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。3 .实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞 计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。【鉴别诊断】1 .流行性感冒。2 .过敏性鼻炎。3 .早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒 等。4 .奋森咽峡炎。【治疗原则】1 .一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。2 .抗感染治疗：可用吗咻双呱0.

3、10.2g, tid 口服，金刚烷胺0.1g, bid 口服，三氮唑核昔10 15mg/kg/d分2次，肌注或用10%葡萄糖溶液稀释成1mg/ml,缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、 双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。3 .对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌 酶片等。（袁本通）第二节慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1 .症状：咳嗽、咳痰、气短、喘息。2 .个人及职业史：长期吸烟，吸入粉尘，烟雾或有害气体。3 .急性发作：气促加剧，痰量增加，痰脓性程度增加。注意其严重程度，发作频度。【物

4、理检查】1 .肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。2 .气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延长。3 .呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。4 .右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。5 .细湿罗音：在慢性阻塞性肺疾患病人经常听到，并不一定意味着感染。【辅助检查】1 .肺功能：确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。2 .胸片：肺纹理增加，紊乱等非持异性改变外，主要为肺气肿改变。肺野透明度增加，横膈位置低平 胸腔前后径增大。并发肺动脉高压和肺心病者，除右心增大X征象外，还可有肺动脉园锥膨隆，肺门血管影 扩大，右下肺动脉增宽等改变。3 .动

5、脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。4 .痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。5 .血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。【诊断要点】1 .慢性咳嗽，咳痰至少每年3个月，连续2年以上。2 .肺功能检查显示有阻塞性通气功能障碍。3 .胸部X线：肺纹理增多或/和肺气肿改变，并排除可引起慢性咳嗽的其他病变。【鉴别诊断】1 .与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张，肺结核，肺癌，矽肺或其他尘肺相鉴别。2 .有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些COPD患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。【治疗原则】1 .停止吸烟，避免或防止粉尘、烟雾或有害气体吸入。2 .支气管扩张剂：注意教会病人正

6、确使用吸入支气管舒剂，疗效欠佳的重要原因之一是吸入技术不正 确。(1) B-受体激动剂：沙丁胺醇或间羟舒喘宁定量吸入剂100200ug,或雾化剂2.55mg吸入，每天 34次。主要副作用是大剂量时可引起肌肉颤震或低血钾。(2)茶碱类药：缓释型茶硷，如舒弗美0.10.2/次，每12小时1次。应作血药浓度监测，理想范围 为1020ug/l。要注意老年人持续发热，心力衰竭和肝功能障碍者，同时应用西米替丁，大环内酯类抗生素， 氟喹诺酮类药物(环丙氟哌酸等)和口服避孕药者，都可使茶碱血浓度增加。3 .糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的COPD病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时 可用注射或口

7、服制剂。对皮质激素有反应的定义是：指稳定期COPD病人，用强的松30mg/天，连用3周后， FEV改善超过10%以上。抗生素：稳定期无应用抗生素指征。急性加重期如有痰量增加，痰的脓性程度增加，气促，应考虑抗生 素治疗。4 .其他治疗：(1)长期氧疗：指征：稳定期连续二次动脉血氧分压低于55mmHg,E戒烟。(2)机械通气。【疗效标准】慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：1 .肺功能已达最大限度的改善。2 .肺功能下降的速度减缓。3 .改善活动能力，生活质量提高。【出院标准】1 .稳定期病人毋需住院。2 .对于急性发作病人，引起急性发作的病因(如感染)得到控制。心、肺功能稳定，动

8、脉血气分析示 PaO2，PaCO2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。22(陈升汶)第三节支气管哮喘【病史采集】1 .发作性喘息，呼吸困难，胸闷，或咳嗽。多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼 吸道感染，运动有关。2 .上述症状可经治疗缓解或自行缓解。【物理检查】1 .双肺哮鸣音。2 .肋间肌内凹。3 .心动过速。4 .奇脉。5 .紫绀或意识模糊。【辅助检查】1 .支气管扩张试验：吸入B2激动剂后一秒用力呼气容积(FEV1)增加15%以上，且FEVI绝对值增加大 于200ML为阳性。2 .最大呼气量(PEF)：日内变异或昼夜变异220%为阳性。3 .支气管激发试验或

9、运动试验。以上三种试验方法见肺功能检查节。4 .抗原皮试。5 .动脉血气分析：急性发作时PaO2升高，PaCO2降低，PaCO正常”或升高提示病情严重。6 .胸部X线检查：肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。【并发症】气胸、纵膈气肿、胸廊畸形、反复支气管感染，呼吸骤停和猝死。【诊断要点】根据典型的症状可诊断，症状不典型者需作有关检查。【鉴别诊断】鉴别诊断包括：急、慢性支气管炎，不可逆性气道阻塞，鼻炎伴后鼻孔滴流，左心衰。【治疗原则】1 .治疗目标：(1)以最少的治疗达到控制症状的目的。(2)教会病人自己监测病情及正确用药。(3)最大限度控制病情，减少缺勤缺学。2 .药物治疗：(1)皮质

10、激素：吸入皮质激素：常用丙酸培氯松或丁地去炎松，用定量雾化吸入器(MDI)或干粉剂吸 入。剂量为：丁地去炎松200600ug/天。如病人需口服皮质激素，吸入制剂需继续使用。吸药后漱口以减 少对口咽的副作用。口服皮质激素：强的松每天30mg用5天，如果改善缓慢需延长疗程。疗程短于14天不必逐步减量。(2)茶碱：常用氨茶碱或缓释型茶碱口服，用于轻一中度发作，剂量为每公斤体重610mg,使血茶碱 浓度保持在515ug/ml水平。很多药物如环丙沙星、红霉素、甲氰咪哌、抗抑郁药、地尔硫草 (Ditiazem)、维拉帕米、氟康唑等可使茶碱血药浓度升高。妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭也可影响茶 碱的代谢。(

11、3) B2受体激动剂：短效B2 激动剂，如沙丁胺醇($a1瓦12皿。1),叔丁喘宁(Terbutalin),需要 时通过MDI或以干粉吸入，每次剂量200400ug, 510分钟见效，疗效持续46小时。主要副作用为心 悸，骨骼肌震颤。频繁用B2激动剂提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加B2激动剂次数，要考虑合用糖 皮质激素。(4)严重发作的治疗：严重发作时需住院治疗，根据临床资料特别是动脉血气分析来评估病情的严重程 度。治疗原则为供氧。支气管舒张等，B2激动剂可雾化吸入。剂量为沙丁胺醇1ml加生理盐水2ml。口服或 静脉注射激素，静注氨苯硷，从未用过苯碱者首次剂量为每公斤体重 46mg,继之

12、以每小时每公斤体重 0.60.8mg静滴。如血气分析示二氧化碳分压进行性升高，考虑机械通气。(陈升汶)第四节肺 炎【病史采集】1 .突然或在几天内起病。2 .咳嗽：伴咳痰，可有铁锈色痰或脓痰。3 .发热：多为持续高热。4 .胸痛。5 .呼吸困难。6 .较少见的症状有咯血、呕吐、腹泻，肌肉疼痛。严重病例可有意识改变。【物理检查】1 .体温升高2 .唇泡疹。3 .患部叩诊实音，语颤增强，细湿罗音，支气管呼吸音。4 .呼吸频率加快。5 .意识改变，紫绀，低血压，见于严重病例。【辅助检查】1 .确立诊断：胸部X片。2 .确定病因：(1)血培养；(2)痰革兰氏染色和培养；(3)胸水革兰氏染色和培养；(4

13、)血清学：急性期和恢复期血清，测定抗病毒、衣原体、支原体、军团菌等抗体。(5)支气管镜：获取下呼吸道分泌物作病原学检查，免疫功能缺陷的病人常需作此项检查，一般病人则 很少需要。3 .确定严重程度：下列情况提示危险性升高：(1)动脉血气分析：氧分压降低，二氧化碳分压升高，PH降低。(2)血象：白细胞计数4或20X109。(3)血液生化：血尿素升高，血钠降低。(4)血白蛋白降低。【诊断要点】1 .根据典型的症状，体征和X线检查，可建立肺炎的临床诊断。2 .肺炎的病因诊断主要靠病原学检查，下列资料可提供有关病因的线索：(1) 75%的社区获得性肺炎为肺炎链球菌肺炎。(2) 50%以上的院内获得性肺炎

14、由革兰氏阴性肠杆菌所致。(3)吸入性肺炎要注意厌氧菌感染。(4)免疫功能缺陷病人可有多种机会感染，见第6节。(5)支原体肺炎多见1530岁的青少年。(6)军团菌肺炎多见于中、老年人，病人常有高热、意识改变、肌肉疼痛、腹痛、呕吐和腹泻、低钠、 低蛋白和血尿(50%病例)。【鉴别诊断】1 .肺水肿2 .慢性支气管炎急性发作3 .肺栓塞4 .肺癌。【治疗原则】1 .一般治疗：(1) 口腔或静脉补液，以纠正脱水。(2)有低氧血症者应予吸氧。(3)密切观察呼吸，循环状况，严重病例收进ICU。有呼衰病例经治疗无改善者应行机械通气。2 .抗生素使用：(1)开始时抗生素的选用为经验性，以后根据临床表现及病原学

15、检查调整。(2)轻症者可口服抗生素，严重或有呕吐者需静脉给药。(3)疗程需至退烧，白细胞正常后三天。多数为一周左右，严重病例需长达三周。4 4) 抗生素的经验选用：1)院外获得性肺炎：青霉素，或氨基青霉素(如羟氨苄基青霉素)，或红霉素。严重病例需选用第 2或第3代头抱霉素，必要时同时使用红霉素。2)院内感染肺炎：第2或第3代头抱霉素加氨基甙类抗生素。3)吸入性肺炎：青霉素或氨基青霉素加甲硝唑。【疗效标准】1 .体温正常。2 .白细胞恢复正常。【出院标准】已达疗效标准。(陈升汶)第五节肺部真菌感染【病史采集】1 .易患因素：患有基础疾病，免疫功能受损，较长时间应用广谱抗生素、皮质激素、免疫抑制剂

16、、细胞毒性药物。2 .症状：(1)咳嗽、咳痰、胸痛。(2)全身症状：发热、消瘦、乏力。【物理检查】1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、有无杵状指，全身系统检查。2 .胸部检查：胸廓、胸部叩诊、触诊、呼吸音、肺部罗音的性质、部位、范围。【辅助检查】1 .实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、痰涂片及痰培养、血清学检查、真菌抗原皮试。2 .器械检查：(1)胸部X线；(2)纤维支气管检查；(3)肺组织活检。【诊断要点】1 .有导致免疫功能缺陷的基础病。2 .症状：发热、咳嗽、胸痛、消瘦、乏力。3 .体征：发热、消瘦、贫血征象，肺部叩诊浊音，呼吸音降低，肺部干、湿性罗音，有时有哮鸣音。4 .实验室检

17、查：痰中可查到真菌的菌丝或抱子,培养鉴定菌种，血中嗜酸细胞增多，见于肺曲菌病。5 .胸部X线：缺乏特异性。可呈叶、段性片状阴影，或呈块状阴影，或呈支气管炎、支气管肺炎改变， 亦可呈弥漫性小结节状阴影改变。肋骨破坏，见之于放线菌病。局限性肺曲菌病可表现为曲菌球，呈园形或椭园形阴影，其上方冠以半月形透亮区，可随体位而变动。6 .纤维支气管检查：经保护性毛刷吸取分泌物作真菌培养。7 .其他：真菌抗原皮试，血清学检查，肺活组织检查。【鉴别诊断】1 .细菌性肺炎；2 .肺结核；3 .肺癌。【治疗原则】放线菌感染选用青霉素，奴卡氏菌感染选用磺胺喀啶，对多数真菌可采用广谱抗真菌药。1 .两性霉素B:静脉点滴

18、给药。开始0.1mg/kg/日，以后逐渐增加剂量到每日1mg/kg。先用注射用水溶 解后，加5%葡萄糖液稀释，避光滴注，总量13g。也可用气雾吸入。2 .咪唑类：(1)咪康唑：口服或静脉滴注，200600mg/次，每日3次。(2)酮康唑：口服200mg/次，每日12次。(3)氟康唑：口服100200mg/d或静脉滴注，200400mg/d。3 .氟胞喀啶：口服或静滴，每日48g,分次给药。【疗效标准】1 .治愈：症状消失，X线检查肺部病变完全吸收，痰培养3次以上阴性。2 .好转：症状明显减轻，X线检查肺部病变吸收好转，痰涂片未找到菌丝、芽抱。【出院标准】达到治愈或好转标准，病情稳定者可出院。(

19、陈升汶)第六节艾滋病并发肺部感染艾滋病患者，容易继发肺部感染，以卡氏肺抱子虫、真菌、巨细胞病毒、结核杆菌、非结核分枝杆菌感 染常见。肺胞子虫肺炎【病史采集】1 .获得性或先天性免疫缺陷。2 .发热、消瘦、咳嗽、咳痰、气促、紫绀、腹泻。【物理检查】1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、口腔、视网膜、肛周。2 .专科检查：胸部触诊、叩诊，肺部呼吸音，罗音性质，范围。【辅助检查】1 .实验室检查：血、小便常规、肝肾功能、血气分析、痰涂片或分泌物培养，补体结合试验。2 .器械检查：(1)胸部X线。(2)纤维支气管镜：支气管肺泡灌洗或经纤支镜肺活检阳性率可达90%。(3)经皮肺穿刺。(4)

20、开胸肺活检。【诊断要点】1 .艾滋病或其它免疫缺陷性疾病。2 .症状：(1)缓起型：数周内症状逐渐出现，最初干咳，可伴发热，渐出现呼吸增快，继而呼吸困难和紫绀。(2)急起型：23日内出现高热、咳嗽、气促、紫绀，数日内频危。3 .实验室检查：血白细胞正常，少数可增高，嗜酸细胞增多，血气分析有严重低氧血症，二氧化碳分 压正常或轻度增高。痰涂片或分泌物检查。4 .胸部X线：肺门周围弥散性间质性浸润，早期呈粟粒状或网状结节状，后期融合成肺泡型实变。5 .纤维支气管镜毛刷、或活组织检查，经皮肺组织穿刺，开胸肺活组织检查。【鉴别诊断】1 .肺结核；2 .肺炎；3 .支气管炎；4 .胸膜炎。【治疗原则】1

21、.支持、对症治疗。2 .喷他脒(Pentamidine)： 4mg/Kg.d,肌注或静滴，疗程2周。3 .复方新诺明：每日口服35g,共服14天，加碳酸氢钠，多饮水。4 .氯林可霉素：首剂0.6g静滴，继以0.30.458，每日4次。【疗效标准】1 .治愈：症状消失，X线检查肺部正常。2 .好转：症状减轻，X线检查肺部病变稳定或部分吸收。【出院标准】症状消失，X线检查肺部正常，或病变稳定者可出院。(陈升汶)第七节肺脓肿1 .易感因素：(1)上呼吸道、口腔感染灶：齿龈炎、齿槽溢脓、龋齿等；上呼吸道、口腔手术；呕吐物及异物吸入。(2)促使全身免疫状态和咽喉部保护性反射削弱的因素：全身麻醉、镇静药过

22、量、酗酒、癫痫发作、溺 水及各种原因导致的昏迷等。2 .症状：(1)全身症状：畏寒、发热、乏力、消瘦、贫血等。(2)咳嗽，咳出大量脓臭痰。(3)咯血：约1/3病人有咯血。(4)胸痛：部位、性质、程度及放射部位。【物理检查】1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、面色及 全身系统检查。2 .专科检查：(1)肺部：叩诊浊音或实音的范围，呼吸音减低与否，肺部湿性罗音的范围，胸膜摩擦音。(2)杵状指(趾)。【辅助检查】1 .实验室检查：(1)周围血血常规，尿常规及大便常规。(2)痰细菌学检查：痰涂片和培养，包括厌氧菌培养和细菌药物敏感试验。2 .胸部X线检查：浓密的炎症阴影中有空腔、液平。

23、3 .疑难病例或怀疑有阻塞因素者可作CT或纤维支气管镜检查。【诊断要点】根据诱因、典型的症状以及X线表现，可作出诊断。【鉴别诊断】1 .细菌性肺炎。2 .空洞型肺结核继发感染。3 .支气管肺癌。4 .肺囊肿继发感染。【治疗原则】1 .抗生素治疗：(1)全身应用抗生素：急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数厌氧菌都对青霉素敏感，应首选青霉素 4801,000万u/天静脉滴注。当炎性病灶基本吸收，脓腔明显缩小，体温恢复正常时改为青霉素每日160 240万u,分23次肌注。对青霉素不敏感的脆弱类杆菌等可用洁霉素每日1.83.0 g静脉滴注，病情好转 后改为每日23次，每次0.6 g肌肉注射；或甲硝唑每日3

24、次，每次0.4g 口服。必要时应根据细菌培养药 物敏感试验结果调整抗生素。疗程应至临床症状及脓腔消失、炎性病变完全消失后，一般为612周。(2)病灶局部使用抗生素：在全身应用抗生素的基础上可经环甲膜穿刺、鼻导管或纤维支气管镜滴入 青霉素80万u加生理盐水稀释至10ml的溶液。2 .体位引流：有利于排痰，促进愈合，但对脓痰甚多、体质虚弱者应慎重。3 .外科治疗：肺脓肿病程达36个月以上，经内科治疗脓腔不缩小，感染不能控制且反复发作，合并 危胁生命的大咯血；支气管有阻塞使感染难以控制，或支气管胸膜屡者；不能与肺癌、霉菌感染或肺结核鉴 别时。【疗效标准】1 .治愈：临床症状如发热、咳嗽、咯血消失，X

25、线胸片示空洞闭合，炎性病灶阴影消失，各项并发症均 已治愈。2 .好转：临床症状明显好转，咳脓痰、咯血、感染中毒症状消失，体温、脉搏平稳，空洞闭合或形成 圆形、薄壁、浅淡阴影的残余空洞。3 .未愈：未达到上述标准者。【出院标准】凡达到临床治愈或好转病情相对稳定者可出院。(袁本通)第八节肺结核【病史采集】1 .询问有无潮热、盗汗、疲乏、体重减轻、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气短等症状。女性还要询问月 经史。2 .询问病程长短及过去有关检查、抗结核治疗经过和结果(包括治疗开始及终止日期、抗结核药使用 的种类、用法、日量、总量及不良反应等)。3 .其他结核病史：胸膜炎、各系统结核(包括结节性红斑、泡性结膜

26、角膜炎、结核性风湿样关节炎 等)。4 .接触史、家庭结核病史及卡介苗接种史。5 .其他需鉴别疾病的病史询问。【物理检查】1 .全身检查：精神、神志、营养、体位、体温、脉搏、呼吸、血压、面色及全身系统检查。2 .专科检查：(1)颈部：浅表淋巴结、气管位置、颈静脉、颈部疤痕、颈部抵抗感。(2)胸部：外形、对称度、有否单侧或局限胸廓变形；呼吸运动度、节律和频率；触诊语颤；肺界叩诊 和异常叩诊音、病理性肺泡及支气管呼吸音；肺部罗音的种类、部位、范围及其与体位和咳嗽的关系。(3)心脏：心界、心尖搏动、心率和心律、心音和心杂音。(4)肝脏触诊。(5)下肢水肿、杵状指及前臂有否卡痕。【辅助检查】1 .实验室

27、检查：血、小便和大便常规、血沉、血糖、肝功能(治疗中每月查1次，HBsAG阳性，特别是 血清HBV-DNA阳性者最初两个月每周1次，以后每两周一次)、乙肝两对半、HBsAG阳性者查血清HBV- DNA。留晨痰3 口，分装1次送检找抗酸杆菌，治疗中应每月查痰1次以判断疗效。必要时做痰分枝杆菌培 养、鉴定及药敏。并发肺部感染者做痰普通菌培养。2 .器械检查：(1)胸部X线检查：治疗前及治疗中每3个月拍1次胸片，必要时作体层摄影或CT。(2)诊断困难者可作纤维支气管镜或经皮肺穿刺活检。(3)心电图、肺功能仪、血气分析等了解心、肺功能损害程度。3 .结核菌素试验(PPD)可协助诊断。【诊断要点】1 .

28、原发型肺结核：(1)多见于儿童和青少年。(2)多数发病较缓慢，多无症状，少数有结核中毒症状。部分病人体查伴随有颈淋巴结肿大。(3) X线检查大部分病人仅有肺门淋巴结肿大，偶可见哑铃状典型影像。(4)多数病人PPD试验呈强阳性。(5)连续多次查痰或培养可获阳性。(6)必要时做纤维支气管镜或淋巴结活检可获阳性病理或病原学结果。(7)经有效抗结核治疗，多数病灶吸收和症状改善。2 .血型播散型肺结核：(1)儿童多发，女性多于男性。(2)常有结核病密切接触史及近期急性传染病或营养不良史。(3)急性及亚急性大多有明显菌血症状和呼吸道症状，慢性多无症状。(4) X线：急性者示两肺满布大小、密度和分布相等的粟

29、粒样阴影，亚急性病人示两肺大小不等之结节 状影，结节有融合趋势。慢性病人多在两肺有大小不等、新旧不等、密度不均的结节影。(5)多数血沉增快、急性病人PPD可呈阴性。(6)眼底检查可发现脉络膜粟粒结节或结节性脉络膜炎。(7)抗结核治疗后，多数症状改善，病灶逐渐吸收，但病程较长。3 .浸润型肺结核：(1)多见于成人。（2） 一般起病较缓慢，有轻重不一的结核中毒症状、呼吸道症状和体征。干酪性肺炎病情较严重，症状 和体征更为明显。（3） X线胸片示病变常分布在一侧肺或两侧上肺，根据病理发展不同阶段可表现为浸润性病变、干酪性 坏死、溶解空洞形成、纤维硬结、钙化或结核球等某期为主的各种不同病变影像特征。（

30、4）大部分病人可有血沉增快。（5）除干酪性肺炎及复治耐药病人外，大部分初治病人抗结核治疗后效果好。4 .慢性纤维空洞型肺结核：（1）有长期肺结核史及不规则治疗经过。（2）全身状况差，常有慢性结核中毒症状、明显呼吸道症状和心肺功能不全症状及体征。（3） X线胸片特点为：单发或多发纤维空洞、肺内较多纤维性病变和胸膜肥厚、气管或纵膈向患侧移位、 肺门上提及垂柳状影，心膈角、肋膈角变钝及横膈粘连。（4）多数病人血沉增快，不同程度肺功能不全，可有二氧化碳分压（PACO ）升高、氧分压（PAO）和氧 饱和度（S,）的降低。多数痰菌阳性。22（5）选择敏感抗结核药物治疗可获得一定疗效。5 .结核性胸膜炎：（

31、1）青少年多见。（2）多数起病较急，多有不同程度结核中毒症状、刺激性干咳、胸痛、气短。渗出性胸膜炎时患侧胸呼 吸运动受限、肋间隔饱满、语颤减弱、呼吸音减弱或消失，局部叩诊浊音。（3）胸部X线：少量积液可仅为肋膈角变钝。中量积液可见均匀密度增高的外高内低的弧形影，纵膈向 健侧移位。包裹性积液为胸壁侧“D”字影。叶间积液侧位片呈梭形影。（4）血沉增快，胸水多为草黄色，检查为渗出液、糖量和氯化物减低，偶可查到结核菌。（5）胸膜活检适用于病因不明病人的诊断与鉴别。【鉴别诊断】1 .肺炎（病毒性、衣原体、支原体、细菌性和真菌性肺炎）。2 .肺脓肿。3 .肺霉菌病。4 .肺寄生虫病。5 .肺部、纵膈肿瘤。

32、6 .胸膜间皮瘤。7 .其他：结节病、弥漫性肺间质纤维化、肺隔离症、肺囊肿、矽肺、肺大泡、支气管扩张等。【治疗原则】1 .一般治疗：高热量、高蛋白、多种维生素营养支持。中毒症状重或心肺功能不全者卧床休息。结核 并发症按有关常规篇处理。2 .抗结核药物治疗：应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。以下为我国卫生部 按WHO所推荐而制定的全程间歇化疗方案作为标准化疗方案：（1）初治痰阳方案（包括有空洞或粟粒型痰阴的肺结核病人）均使用本方案，即：强化期：异烟肼（H） 600毫克、利福平（R） 600毫克、吡嗪酰胺（Z） 2000毫克、链霉素（S） 750毫 克或乙胺丁醇（£）

33、 1200毫克，隔日一次晨顿服，共两个月。继续期：异烟肼、利福平隔日一次晨顿服，共四个月。其公式可写为：2H3R3Z3s3 （或E3） /4H3R3 说明：1）全疗程共6个月的短程间歇化疗期。2）如果治疗至两个月末痰菌仍为阳性，则应延长一个月的强化期，同时缩短一个月的继续期。如 果病人治疗至第五个月末仍为阳性，而第六个月末痰菌始转阴性，应延长两个月的继续期，到第八个月仍为 阴性则停止治疗，如复阳则改为“复治涂阳化疗方案”。3）体重W40公斤的病人吡嗪酰胺应改为1500毫克/次。014岁儿童不能给予乙胺丁醇。首选含 链霉素第一种方案。（2）初治痰阴方案：用于初治痰涂（或培养）阴性的活动性肺结核（

34、但除外有空洞及粟粒型涂阴的病 人）。即：2H3R3Z3/2H3R3 或 2H3R3Z3/2H3E3（3）复治痰阳性方案：对象为：1）初治后复发。2）初治失败。3）初治末满疗程中止治疗后复诊痰阳的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3（4）难治性肺结核：凡经第一次复治后痰菌复阳的病人，均对HR两种或两种以上的药物耐药，则属 难治性肺结核。其方案为：选用过去使用过，但估计(或经药敏试验)尚属敏感的药物，以及未曾用过的药 物组成35种药物联合治疗，但其中必须有三种药物是绝对敏感的。耐多药反复治疗无效又为手术适应者， 可做胸外手术治疗。以上病人除有肺结核并发症及渗出性胸膜炎需短期住

35、院治疗外，均应归口到辖区结核病防治所进行门诊 全程督导化疗，非督导机构不得截拦病人。【疗效标准】我国根据WHO的要求所制订的指标是考核疗效的最主要的标准，即痰阳病人，完成疗程痰菌阴转；痰阴 病人，完成疗程痰菌仍阴性即为治愈。而1978年全国X线疗效判断标准仅供参考。【出院标准】肺结核并发症得以控制，病情相对稳定即可出院。(戴正仁)第九节弥漫性肺间质疾病【病史采集】1 .既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2 .有无其它胶原-血管性疾病的表现。3 .症状：(1)进行性加重的气急；(2)干咳、胸痛；(3)晚期常有呼吸衰竭表现。【物理检查】1 .全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、体位，全身系统检查

36、。2 .专科检查：(1)胸廓呼吸运动度减弱；(2)两肺可闻细湿罗音或捻发音；(3)可出现杵状指(趾)及唇绀。【辅助检查】1 .实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、肝肾功能、风湿病方面的免疫检查。2 .胸部影像学检查：(1)胸X线片：早期可无异常。随病变进展可出现磨玻璃状阴影，网状阴影，晚期呈蜂窝状肺。(2)肺CT： CT尤其是高分辨薄层扫描(HRCT)能在普通X线胸片尚未出现异常前即可帮助诊断，而且 对鉴别不同间质疾病具意义。3 .支气管肺泡灌洗(BAL)：特发性肺纤维化回收液细胞总数增高，中性粒细胞比例增加。4 .肺功能检查：早期肺功能可正常，随病变进展可出现弥散功能减退，并出现用力肺活量

37、(FVC)、肺 总量(TLC)下降，出现限制性通气功能障碍。5 . 67钱同位素肺扫描：可全面评价肺泡病变的范围、程度和疗效，但特异性差。6 .肺活检：是弥漫性间质性肺病较为可靠的诊断依据。(1)经支气管镜肺活检(TBLB)；(2)肺穿刺活检；(3)开胸肺活检：因取材满意，结果可靠，故国外对此较为推崇，但国内此项工作开展极少。经胸腔 镜肺组织活检手术，具有创伤小，合并症轻的优点。【诊断要点】1 .既往服药史及粉尘、有害气体接触职业史。2 .肺部听诊：呼吸浅速，两肺底Velcro罗音(音调高、细小、浅表是其特征)。3 .X线胸片：早期病变呈磨沙玻璃状，典型改变为线条状，细结节样或结节网状阴影，病

38、变多在肺底 部，晚期可呈现小的蜂窝状阴影。4 .CT表现：小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状囊状影等。5 .肺功能：(1)弥散功能减退是肺功能最早期的改变。(2)限制性通气功能障碍。6 .支气管肺泡灌洗：效应细胞总数可达正常的23倍。7 .放射性核素扫描：用67钱核素技术检查，67钱聚集于慢性炎性组织，可全面评价肺泡病变的范围和程 度，敏感性可达90%。8 .肺活检：由于影像学以及实验室技术的发展，综合分析病史，体查及实验室资料可使一些间质性肺 病建立诊断而不需肺活检，但对于诊断不明者仍需肺活检确诊。【鉴别诊断】1 .血行播散型肺结核；2 .肺泡细胞癌。【治疗原则】1 .病因已明的间质性肺病

39、：去除病因或脱离接触。2 .病因未明的间质性肺病：目前尚无理想的治疗方法。3 .肾上腺皮质激素是常用药物，对防止病变进一步发展以及纤维化形成有一定作用，但疗效因而异。 一般用强的松3060mg/日，维持48周，然后每隔12周减少5mg,如有效，15mg/日维持612个月， 再进一步减量、停用。对不能耐受激素治疗或激素治疗无效者，可使用免疫抑制剂如环磷酰胺等。4 .防治并发症(肺部感染、呼吸衰竭、心力衰竭等)。【疗效标准】本组疾病因具体疾病不同而异。【出院标准】病情相对稳定，并发症纠正者可出院。(邱晨)第十节结节病【病史采集】症状：1 .呼吸系统症状：早期常无明显症状，有时有少量痰液，偶有咯血。2 .全身症状：低热、盗汗、食欲不振、体重减轻。3 .胸外症状：胸外表现复杂多样，几乎累及全身各个系统。【物理检查】