空洞型肺结核结核球课件

1、肺结核病pulmonary tuberculosis浙江大学附属浙江大学附属(fsh)第一医院第一医院呼吸内科呼吸内科沈毅弘沈毅弘第一页，共五十一页。概概 述述结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传染病在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和8080年代中期年代中期发展中国家疫情严重，我国是全球发展中国家疫情严重，我国是全球2222个高负担国家之一个高负担国家之一WHOWHO估计：至估计：至20502050年将有年将有1 1亿人死于结核病亿人死于结核病19931993年年WHOWHO宣

2、布宣布“全球结核病紧急状态全球结核病紧急状态(jn jzhungti)(jn jzhungti)”3 3月月2424日日“世界防治结核病日世界防治结核病日”第二页，共五十一页。第三页，共五十一页。 病原学病原学 （一）结核分枝杆菌（一）结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosismycobacterium tuberculosis）放线菌目、分枝菌科、分枝菌属放线菌目、分枝菌科、分枝菌属人型、牛型、非洲型、鼠型人型、牛型、非洲型、鼠型抗酸抗酸(+)(+)生存力强，对环境抵抗力强生存力强，对环境抵抗力强生长缓慢，对培养的营养要求高生长缓慢，对培养的营养要求高细胞壁富含脂细胞

3、壁富含脂质（质（6060）菌体主要菌体主要(zhy(zhy o)o)成份是蛋白质成份是蛋白质第四页，共五十一页。伟大伟大(wid)的科学家罗伯特的科学家罗伯特科赫科赫 Robert KochRobert Koch：德国医生和细菌学家，世：德国医生和细菌学家，世界病原细菌学的奠基人和开拓者，界病原细菌学的奠基人和开拓者，19051905年年“因研究结核病，发现结核杆菌与结核菌素因研究结核病，发现结核杆菌与结核菌素”获获诺贝尔生理学及医学奖诺贝尔生理学及医学奖18821882年年3 3月月2424日，日，在柏林生理协会的会议上，在柏林生理协会的会议上，宣读了发现结核杆菌的论文宣读了发现结核杆菌的论

4、文(lnwn)，人类医，人类医学史上的一个重要里程碑。学史上的一个重要里程碑。无数无数“第一次第一次”：伤寒杆菌：伤寒杆菌 、霍乱弧菌、霍乱弧菌 、炭、炭疽杆菌疽杆菌第五页，共五十一页。 流行病学流行病学(li xn bn xu)流行环节流行环节传染源：传染性肺结核患传染源：传染性肺结核患者排菌者排菌传播途径：飞沫传播传播途径：飞沫传播易感人群：生活贫困者、营易感人群：生活贫困者、营养不良者、免疫养不良者、免疫(miny)(miny)功能功能受损受损/ /不健全者不健全者第六页，共五十一页。发病发病(f bng)机制机制（一）结核菌感染的宿主反应及其生物学过程一）结核菌感染的宿主反应及其生物学

5、过程(guchng)(guchng)n复杂的免疫机制参与结核病的发病、发展过程之中复杂的免疫机制参与结核病的发病、发展过程之中n宿主反应宿主反应起始期起始期T T细胞反应期细胞反应期CMICMI（cell-mediated immunitycell-mediated immunity）DTHDTH（delayed-type hypersensitivitydelayed-type hypersensitivity）共生期共生期细胞外增殖和传播期细胞外增殖和传播期第七页，共五十一页。发病发病(f bng)机制机制（二）（二）CMI和和DTH CMICMI：宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制：宿

6、主获得性抗结核保护作用的最主要机制(jzh)(jzh)。ThTh细胞、细胞、CD4CD4细胞细胞 DTHDTH：轻度的：轻度的DTHDTH具有杀菌作用，剧烈的具有杀菌作用，剧烈的DTHDTH加重疾病。加重疾病。总体上总体上DTHDTH的免疫损伤超过免疫保护作用的免疫损伤超过免疫保护作用第八页，共五十一页。病病 理理 渗出型病变渗出型病变 增生增生(zngshng)型病变型病变结核结节结核结节结核性肉芽肿结核性肉芽肿 干酪样坏死干酪样坏死多种病理病变多种病理病变(bngbin)类类型共存型共存第九页，共五十一页。临床表现临床表现（一）发病过程和临床类型（一）发病过程和临床类型(lixng)n原发

7、型肺结核原发型肺结核n血行播散型肺结核血行播散型肺结核n继发型肺结核继发型肺结核第十页，共五十一页。临床表现临床表现1.原发型肺结核原发型肺结核n初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。多初次感染即发病的肺结核，又称初染结核。多见于儿童，多数见于儿童，多数(dush)可自愈。好发于胸膜可自愈。好发于胸膜下通气良好的肺区，上叶下部获下叶上部下通气良好的肺区，上叶下部获下叶上部n原发综合症原发综合症n支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核第十一页，共五十一页。 原发型肺结核原发型肺结核原发综合征原发综合征 男，男，8 8岁。岁。 低热，轻微咳嗽，低热，轻微咳嗽，食欲减退食欲减退(jintu)(jintu)

8、，不好玩耍。不好玩耍。第十二页，共五十一页。 原发型肺结核原发型肺结核胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核(jih) 男，男，5 5岁。岁。第十三页，共五十一页。临床表现临床表现2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核n多伴随多伴随(bn su)于原发型肺结核，儿童多见于原发型肺结核，儿童多见n多出现于免疫力极度低下患者多出现于免疫力极度低下患者n常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核第十四页，共五十一页。血行播散血行播散(b sn)(b sn)型肺结核型肺结核急性急性 急性起病，高热急性起病，高热(gor)(gor)； 早期胸片不易发现；早期胸片不易发现； 免疫力下降，大量结核

9、菌免疫力下降，大量结核菌短时间侵入血循环；短时间侵入血循环； 为全身结核的一部分；为全身结核的一部分； 粟粒结节粟粒结节 一致一致 一致一致 一致一致第十五页，共五十一页。男性，40岁。高热2周，盗汗(do hn)、乏力、纳差明显 ； 抗炎治疗效果不佳。痰抗酸杆菌(4+)。第十六页，共五十一页。临床表现临床表现3.继发型肺结核继发型肺结核n初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新(chngxn)活动和释放而致，少数为外源性活动和释放而致，少数为外源性感染感染n是成人肺结核最常见类型是成人肺结核最常见类型n好发于上叶尖后段或下叶背段好发于上叶尖后段或下叶背段n分为渗出浸润

10、型肺结核、增生型肺结核、纤维干酪型肺结核、干酪型肺炎、空洞型分为渗出浸润型肺结核、增生型肺结核、纤维干酪型肺结核、干酪型肺炎、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核第十七页，共五十一页。继发型肺结核继发型肺结核第十八页，共五十一页。继发型肺结核继发型肺结核结核结核(jih)球球 大小不等，多3cm； 内有钙化灶； 周围可见卫星(wixng)灶； 边缘清楚，无毛刺和切迹等； 好发上叶尖后段，下叶背段；第十九页，共五十一页。继发型肺结核继发型肺结核结核结核(jih)球球 第二十页，共五十一页。继发型肺结核继发型肺结核干酪干酪(gnlo)性肺炎性肺炎 急性起病

11、，高热； 呈大叶或段叶分布； 密度高，不均匀(jnyn)，有播散病灶； 与大叶性肺炎鉴别； 第二十一页，共五十一页。l是继发型肺结核未治疗或治疗不当的结果(ji gu)；l痰菌可阳性，是重要的社会传染源，部分病人长期误诊。l纤维增殖，空洞，收缩性改变，“毁损肺”。第二十二页，共五十一页。继发型肺结核继发型肺结核慢纤空慢纤空 第二十三页，共五十一页。继发型肺结核继发型肺结核慢纤空慢纤空第二十四页，共五十一页。临床表现症状临床表现症状(zhngzhung)和体征和体征（一）症状（一）症状 全身症状全身症状午后长期低热（少数可高热），乏力，盗午后长期低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻

12、，月经不调或闭经；汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经； 呼吸系症状呼吸系症状咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；（二）体征（二）体征 病灶病灶(bngzo)(bngzo)局部叩浊、湿性罗音、收缩等；局部叩浊、湿性罗音、收缩等；第二十五页，共五十一页。病原学检查病原学检查(jinch) 痰涂片痰涂片(t pin)(t pin)显微镜检查：显微镜检查：快速、简便快速、简便 痰涂片结核菌（痰涂片结核菌（+ +）是确诊肺）是确诊肺结核的依据；结核的依据； 第二十六页，共五十一页。 0条条300视野视野(shy) 12条条300视野视野+(1+) 39条条100视野视野

13、+(2+) 19条条10视野视野+(3+) 19条条1视野视野+(4+) 10条条1视野视野荧光荧光(ynggung)染色染色抗酸染色抗酸染色第二十七页，共五十一页。病原学检查病原学检查(jinch) 结核菌培养：敏感性、特异性高结核菌培养：敏感性、特异性高 可同时做菌型鉴定、药敏试验，指导药物可同时做菌型鉴定、药敏试验，指导药物的合理的合理(hl)(hl)选择选择 为时较长，为时较长，2 2周周1 1月月第二十八页，共五十一页。病原学检查病原学检查(jinch) 分子生物学技术：分子生物学技术：PCRPCR技术，检测效率明显技术，检测效率明显提高，但无法克服假阳性的缺点，亦缺乏提高，但无法克

14、服假阳性的缺点，亦缺乏标准化的规范标准化的规范(gufn)(gufn)、无法区分死、无法区分死/ /活菌。活菌。 用于非结核分枝杆菌高发地区涂片抗酸阳用于非结核分枝杆菌高发地区涂片抗酸阳性病例的鉴别性病例的鉴别第二十九页，共五十一页。病原学检查病原学检查(jinch) 抗原、抗体检测：简单、易行；尚缺乏抗原、抗体检测：简单、易行；尚缺乏(quf)(quf)令令人信服的标靶抗原人信服的标靶抗原/ /抗体抗体 LAMLAM、antigen 60 antigen 60 、结核杆菌糖脂抗原、结核杆菌糖脂抗原(TBGL) (TBGL) 、38kDa38kDa蛋白蛋白 、抗原、抗原8585复合体复合体(A

15、g85)(Ag85) 第三十页，共五十一页。病原学检查病原学检查(jinch)干扰素释放试验：干扰素释放试验：ELISPOTELISPOT（酶联免疫斑点技术（酶联免疫斑点技术 ）、）、T TSPOTSPOT早期分泌抗原靶早期分泌抗原靶6/6/培养滤液蛋白培养滤液蛋白1010（ESAT-6/CFP-10ESAT-6/CFP-10）融合蛋白）融合蛋白 对于活动性结核病诊断的阴性预测对于活动性结核病诊断的阴性预测(yc)(yc)价值高价值高第三十一页，共五十一页。影像学检查影像学检查(jinch) 肺结核诊断、疗效评估重要肺结核诊断、疗效评估重要(zhngyo)的手段的手段 X线胸片线胸片 CT第三

16、十二页，共五十一页。结核菌素皮肤结核菌素皮肤(p f)(p f)试验（试验（TSTTST） 结素纯蛋白(dnbi)衍生物（purified protein derivative，PPD）第三十三页，共五十一页。结核菌素皮肤结核菌素皮肤(p f)(p f)试验（试验（TSTTST） PPDPPD结果判断：结果判断：48489696小时，观察硬结直径小时，观察硬结直径(zhjng)(zhjng) 5 5 mm mm （） 5 9 mm 5 9 mm （ + + ） 10 19 mm 10 19 mm （+） 20 mm 20 mm （+） 20mm 20mm但有水疱或坏死（但有水疱或坏死（+）第三

17、十四页，共五十一页。结核菌素皮肤结核菌素皮肤(p f)(p f)试验（试验（TSTTST） 价值存在争议，但在缺乏更简便、有效、价廉的手价值存在争议，但在缺乏更简便、有效、价廉的手段前提下，仍有存在的价值段前提下，仍有存在的价值 假阴性假阴性 一般认为一般认为阳性表示感染，阳性表示感染，3 3岁一下婴儿按活动性结核论岁一下婴儿按活动性结核论成人强阳性提示活动可能，预防成人强阳性提示活动可能，预防(yfng)(yfng)治疗治疗第三十五页，共五十一页。纤维纤维(xinwi)支气管镜检查支气管镜检查 支气管结核诊断的重要手段支气管结核诊断的重要手段 病原病原(bngyun)标本的采集标本的采集 排

18、除鉴别诊断：肺癌排除鉴别诊断：肺癌第三十六页，共五十一页。诊断诊断(zhndun) 仍然不是一件容易的事，存在误诊仍然不是一件容易的事，存在误诊(w zhn)(w zhn)/ /过过诊诊 诊断诊断= =病史病史+ +临床表现临床表现+ +辅助检查辅助检查 重视基础疾病与营养状况重视基础疾病与营养状况 病原学与病理学的合理结合病原学与病理学的合理结合第三十七页，共五十一页。 分类分类(fn li)和书写程序和书写程序 原发型肺结核原发型肺结核 血行播散型肺结核血行播散型肺结核 继发型肺结核继发型肺结核 结核性胸膜炎结核性胸膜炎 其他其他(qt)(qt)肺外结核肺外结核第三十八页，共五十一页。鉴别

19、鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断 肺炎；肺炎； 肺癌肺癌(fi i)； 肺脓肿；肺脓肿； 慢支；慢支； 支扩；支扩； 伤寒；伤寒； 败血症；败血症； 结节病；结节病； 淋巴瘤；等。淋巴瘤；等。第三十九页，共五十一页。治治 疗疗 抗结核化学治疗：抗结核化学治疗： 抗结核化学药物治疗（化疗）对结核病的控制起决抗结核化学药物治疗（化疗）对结核病的控制起决定性作用定性作用(zuyng)。 传统的休息和营养只起辅助作用。传统的休息和营养只起辅助作用。 化疗不仅仅是治疗手段，更是一项公共卫生措施。化疗不仅仅是治疗手段，更是一项公共卫生措施。第四十页，共五十一页。治治 疗疗常用化疗常用化疗(hu l

20、io)(hu lio)药物药物异烟肼异烟肼（INHINH）：全杀菌剂）：全杀菌剂利福平利福平（RFPRFP）：全杀菌剂）：全杀菌剂吡嗪酰胺吡嗪酰胺（PZAPZA）：半杀菌剂）：半杀菌剂链霉素链霉素（SMSM）：半杀菌剂）：半杀菌剂乙胺丁醇乙胺丁醇（EMBEMB）：抑菌剂）：抑菌剂对氨基水杨酸（对氨基水杨酸（PASPAS）：辅助抗结核治疗药物）：辅助抗结核治疗药物其他：氨硫脲（其他：氨硫脲（TB1TB1）、乙硫异烟胺（）、乙硫异烟胺（1314TH1314TH），二线药物，用于），二线药物，用于MDRMDRTBTB第四十一页，共五十一页。治疗治疗(zhlio) 标准化疗标准化疗(hu lio)(h

21、u lio)方案：方案：2 2个月强化期个月强化期/4/46 6个月巩固期个月巩固期 初治菌阳初治菌阳 HRZSHRZS（E E）/ / HRHRHRZSHRZS（E E）/ / H HR R H HR RZ Z S S（E E）/ / H HR R 初治菌阴初治菌阴 HRZ/ HRZ/ HRHRHRZ/ HRZ/ H HR R H HR RZ Z（S S）/ / H HR R第四十二页，共五十一页。治疗治疗(zhlio) 复治：获得性耐药复治：获得性耐药 MDRMDRTBTB：药敏选药、既往：药敏选药、既往(j wn)(j wn)用药史选药用药史选药第四十三页，共五十一页。治疗治疗(zhlio)症状治疗症状治疗 毒性症状毒性症状卧床休息，有效抗痨，加用卧床休息，有效抗痨，加用激素激素(j s)(j s)； 咯血咯血安静，患侧卧位，止血治疗，防安静，患侧卧位，止血治疗，防止窒息止窒息第四十四页，共五十一页。治疗治疗(zhlio) 手术：手术：需鉴别诊断的结核球；需鉴别诊断的结核球；长期内科治疗效果差的单侧病灶；长期内科治疗效果差的单侧病灶；结核性脓胸或支气管胸膜瘘