张斌肿瘤内科

1、1临床营养支持治疗临床营养支持治疗二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就2营养治疗的新理念营养治疗的新理念 营养支持治疗，不要等到病人出现营养不良后才营养支持治疗，不要等到病人出现营养不良后才实施治疗实施治疗, “亡羊补牢亡羊补牢”效率低效率低.亡羊补牢亡羊补牢营养不良营养不良3营养治疗的新的理念营养治疗的新的理念 只要有只要有“营养风险营养风险”,即有因即有因营养问题导致并发症的营养问题导致并发症的风险风险, ,即开始营养治疗，是即开始营养治疗，是“抢先抢先”治疗。治疗。制定方法制定方法NRS2000评估风险评估风险实施营养治疗实施营养治疗评估结果评估结果4 如何开始营养治疗如何开始营

2、养治疗：营养风险与筛查营养风险与筛查 营养风险营养风险: :由于营养问题导致并发症的风险由于营养问题导致并发症的风险 营养筛查的目的是：营养筛查的目的是：Council of Europe Committee of Ministers 20035营养风险评分营养风险评分 2002年ESPEN大会推出了用于成年住院患者的营养风险筛查评分筛查评分(NRS2002) 128个RCT临床研究报告的统计分析发现，NRS评分大于或等于3分的患者，应用临床营养支持后，患者有良性临床结局的比例较高 6NRS 2002评分（评分（3分有风险）分有风险）疾病状态疾病状态分数分数骨盆骨折 或者 慢性病患者合并有以下

3、疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3营养状况指标（单选）营养状况指标（单选）正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少25%50%12个月内体重减轻5%或BMI18.520.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少75%100%3年龄年龄年龄70岁加算1分1合计7NRS 2002评分的核心问题评分的核心问题

4、 1、原发疾病对营养状态影响的严重程度。 2、近期内(13个月)体重的变化。 3、近1周饮食摄入量的变化。 4、体质指数(身高、体重)。通过床旁问诊和简便人体测量即可评定。 5、将年龄作为营养风险因素之一，70岁以上判定营养风险程度为1分。 82005年，中华医学会肠内肠外营养学分会将年，中华医学会肠内肠外营养学分会将NRS2002推荐为对中国住院患者进行营养风推荐为对中国住院患者进行营养风险筛查的工具。险筛查的工具。中华医学会临床诊疗指南中华医学会临床诊疗指南-肠内肠外营养学分册肠内肠外营养学分册M北京：人民卫生出版社。北京：人民卫生出版社。2006：15-169 10临床营养支持临床营养支

5、持( Nutrition Support, NS) 定义：经口、肠道或肠外途径为患者提供全面的营养素 分类： 根据途径不同分为肠内营养肠外营养CSPEN指南，200811营养风险筛查、营养评价营养风险筛查、营养评价胃肠道功能评估胃肠道功能评估有胃肠道功能有胃肠道功能无胃肠道功能无胃肠道功能肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养营养支持时间营养支持时间4周周短期（短期（4 周）周）长期（长期（4 周）周）胃胃/空肠造口空肠造口胃胃/空肠管空肠管外周静脉肠外营养外周静脉肠外营养中心静脉肠外营养中心静脉肠外营养胃肠道功能再评估胃肠道功能再评估胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复整蛋白制剂整蛋白制剂要素制剂要素制剂

6、全量营养者全量营养者逐步过渡到逐步过渡到正常进食正常进食部分营养者予部分营养者予肠外营养补充肠外营养补充逐步过渡到逐步过渡到全肠内营养全肠内营养逐步过渡到逐步过渡到整蛋白及正整蛋白及正常进食常进食是是否否是是否否完整完整部分部分营养素营养素能耐受能耐受12肠内营养（肠内营养（Enteral Nutrition） 定义：经消化道给予全面的营养素 分类组分用途途径整蛋白型短肽型氨基酸型部分经口营养补充(ONS) 全量供给口服管饲通用型疾病导向型CSPEN指南，200813肠外营养（肠外营养（Parenteral Nutrition） 定义：经静脉为无法经胃肠道摄取或摄取营养物不能满足自身代谢需要的

7、患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能 全肠外营养全肠外营养（TPN）：所有的营养素完全经肠外获得的营养支持方式 部分肠外营养部分肠外营养：部分营养素经肠外途径获得，以弥补肠内营养的不足CSPEN指南，200814肠内营养支持的优点 可改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道机械屏障，化学屏障，生物屏障。免疫屏障功能。防止细菌移位的发生； 肠内营养物质经门静脉系统吸收输送至肝内。使代谢更加符合生理，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节； 可刺激消化液和胃肠激素的分泌。促进胃肠蠕动，减少术后相关并发症的发生； 能改

8、善患者免疫状况，尤其是应用免疫增强型的EN制剂； 监测相对简单。并发症少，费用低。肠内营养还是肠外营养？肠内营养还是肠外营养？If the gut works, use it !只要胃肠道有功能，就要使用它！胃肠道完全丧失功能时;胃肠道功能有限，需要补充时肠外营养仅用于：16营养支持途径的选择原则营养支持途径的选择原则 肠外营养(PN)与肠内营养(EN)两者之间优先选择EN； 经周围静脉营养(PPN)与经中心静脉营养CPN)之间应优先选择PPN； EN不能满足患者营养需要时可用PN补充 营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用CPN： 需较长时间营养支持者应选用EN代谢支持代谢支持 198

9、7年，Cerra首先提出。 代谢支持目的是保护各种代谢途径，避免因不适当的营养供给而加重人体器官结构和功能的损害。保持“正氮平衡”。代谢调理代谢调理 1988年Shaw等提出 希望采用抑制分解激素分泌或促进蛋白质合成的方法，降低应激状态时的分解代谢，减少蛋白质的消耗。另外危重患者在营养支持时添加一些能促进蛋白质合成、具有免疫调节作用的特殊营养物质，将有利于调节机体的代谢和免疫功能。比如，谷氨酰胺、精氨酸、x2脂肪酸、核苷酸、膳食纤维等，这些营养物质可上调免疫系统减少感染的发生。为肠黏膜提供营养底物改善肠血流供应预防或减轻肠屏障损害。 通过调理代谢和调节免疫功能，从结构支持转为功能支持。20营养

10、状况已经下降营养状况已经下降肿瘤确诊时肿瘤确诊时超过超过50的肿瘤患者已有营养不良的肿瘤患者已有营养不良21事实一事实一事实二事实二事实三事实三患者的生活质量受损患者的生活质量受损 肿瘤治疗时肿瘤治疗时营养状况继续恶化营养状况继续恶化 外科手术 40的患者有营养不良状况 化疗 3570患者存在味觉改变 放疗 40-60患头面部恶性肿瘤的患者有吞咽困难22多因素导致肿瘤患者高营养不良发生率因素导致肿瘤患者高营养不良发生率肿瘤细胞以葡萄糖的无氧酵解作为能量来源，这种热量循环肿瘤细胞以葡萄糖的无氧酵解作为能量来源，这种热量循环(Cori循环循环) )消耗了机体大量的能量；消耗了机体大量的能量；肿瘤滋

11、养血管丰富，细胞分化增殖迅速，与宿主竞争获取氮源进肿瘤滋养血管丰富，细胞分化增殖迅速，与宿主竞争获取氮源进行合成代谢，并且不以机体的营养状况为转移，导致机体蛋白大行合成代谢，并且不以机体的营养状况为转移，导致机体蛋白大量消耗；量消耗；机体促炎症因子激活引起异常代谢状态，包括患者机体对肿瘤组机体促炎症因子激活引起异常代谢状态，包括患者机体对肿瘤组织反应性产生的细胞因子，以及由肿瘤组织产生的肿瘤脂质活动织反应性产生的细胞因子，以及由肿瘤组织产生的肿瘤脂质活动因子和蛋白分解诱导因子等；因子和蛋白分解诱导因子等；营养摄入下降，因为肿瘤对消化道的直接侵犯，或间接通过细胞营养摄入下降，因为肿瘤对消化道的直

12、接侵犯，或间接通过细胞因子及类似食欲抑制物等来干扰消化功能因子及类似食欲抑制物等来干扰消化功能肿瘤病人伴有不同程度营养不良者肿瘤病人伴有不同程度营养不良者高达高达2/32/323营养不良影响肿瘤患者预后营养不良影响肿瘤患者预后对任何肿瘤类型来说，治疗前有体重下降的对任何肿瘤类型来说，治疗前有体重下降的患者生存时间相对要短。患者生存时间相对要短。营养不良的恶性肿瘤患者对化疗的反应性下营养不良的恶性肿瘤患者对化疗的反应性下降，再次入院和长时间住院的风险也更高。降，再次入院和长时间住院的风险也更高。有报道显示，氮水平是化疗后乳腺癌患者出有报道显示，氮水平是化疗后乳腺癌患者出现中性粒细胞减少的重要预测

13、指标，因此推现中性粒细胞减少的重要预测指标，因此推断营养不良的患者预后较差断营养不良的患者预后较差。潘宏铭等，2008年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读，2009，14（9）：844-851.24放化疗加重患者营养不良放化疗加重患者营养不良放化疗放化疗消化道黏膜上皮损伤消化道黏膜上皮损伤摄入、吸收功能障碍摄入、吸收功能障碍营养不良营养不良 “约约90%的恶性肿瘤在整个治的恶性肿瘤在整个治疗期间需要进行放疗和（或）疗期间需要进行放疗和（或）化疗，可能发生影响患者营养化疗，可能发生影响患者营养摄入和吸收的各种不良反应而摄入和吸收的各种不良反应而影响患者营养状态。影响患者营养状态。”临床诊疗

14、指南肠外肠内营养学分册恶性肿瘤推荐意见全志伟等，肿瘤化、放疗期间的营养支持，中国实用外科杂志，2002，22（11）：646-649.临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（2008版），2008：91-96.25为什么我吃的为什么我吃的多还是瘦呢？多还是瘦呢？ 体重减轻和营养不佳状况普遍存在体重减轻和营养不佳状况普遍存在26营养支持改善放化疗患者营养状况，营养支持改善放化疗患者营养状况，提高患者耐受性提高患者耐受性营养支持能明显改善机体的营养状况和免疫功营养支持能明显改善机体的营养状况和免疫功能，提高机体对化放疗的耐受。能，提高机体对化放疗的耐受。因此，对肿瘤病人放化疗的同时进行营养支持因此，对肿

15、瘤病人放化疗的同时进行营养支持是必要的，特别对存在摄入、吸收障碍的病人是必要的，特别对存在摄入、吸收障碍的病人进行人工营养支持，可以确保放化疗方案的完进行人工营养支持，可以确保放化疗方案的完成。成。全志伟等，肿瘤化、放疗期间的营养支持，中国实用外科杂志，2002，22（11）：646-649.2728 没有营养支持营养支持，类似这样的病人将很难存活28营养不良营养不良营养不良的发生率营养不良的发生率()摘自Nitenberg and Raynard4肿瘤相关的营养不良绝大多数患者都有可达可达59可达可达9029* p0.008* p44周周? ?管饲喂养管饲喂养肠内营养途径的选择肠内营养途径的

16、选择41肠内营养如何实施肠内营养如何实施42肠内营养如何实施肠内营养如何实施43内镜引导下经皮胃造口内镜引导下经皮胃造口(PEG)44经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（PEG）胃造口演示胃造口演示.mpg45经皮内镜下空肠置管经皮内镜下空肠置管(PEJ)46肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择47中文名称中文名称英文名称英文名称剂型剂型短肽型短肽型百普力、百普素百普力、百普素Enteral Nutrition(Short Peptide)预消化配方预消化配方口服粉剂、口服液体剂口服粉剂、口服液体剂整蛋白型整蛋白型能全力能全力 膳食纤维膳食纤维Enteral Nutrition(Intract

17、ed-Protein)标准配方标准配方口服粉剂、口服液体剂口服粉剂、口服液体剂疾病特异型疾病特异型康全力康全力 康全甘康全甘Enteral Nutrition(Disease Specific)高血糖专用配方高血糖专用配方肝胆疾病专用配方肝胆疾病专用配方口服粉剂、口服液体剂口服粉剂、口服液体剂 肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类：48中华医学会肠内肠外营养学分会中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南营养指南病人能经口进食吗？病人能经口进食吗？胃肠道是否有功能？胃肠道是否有功能？消化吸收功能？消化吸收功能？腹泻便秘？腹泻便秘？高血糖？高血糖？高血脂？高血脂？需要限制液体的摄入？需要限制液体的摄入

18、？标准配方标准配方经口进食经口进食肠外营养肠外营养预消化配方预消化配方膳食纤维配方膳食纤维配方低糖配方低糖配方低脂配方低脂配方高热卡配方高热卡配方是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否有有无无否否百普力百普力 百普素百普素肠内营养从短肽开始 维护肠粘膜屏障 快速补充蛋白 减轻肠道负担49中华医学会肠内肠外营养学分会中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南营养指南病人能经口进食吗？病人能经口进食吗？胃肠道是否有功能？胃肠道是否有功能？消化吸收功能？消化吸收功能？腹泻便秘？腹泻便秘？高血糖？高血糖？高血脂？高血脂？需要限制液体的摄入？需要限制液体的摄入？标准配方标准配方经口进食经口进食肠外营养肠

19、外营养预消化配方预消化配方膳食纤维配方膳食纤维配方低糖配方低糖配方低脂配方低脂配方高热卡配方高热卡配方是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否有有无无否否能全力能全力 能全“6+1”营养保肠道专利六种膳食纤维，全 面保护肠道 更生理，更均衡1.0kcal/ml1.5kcal/ml 0.75kcal/ml50中华医学会肠内肠外营养学分会中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南营养指南病人能经口进食吗？病人能经口进食吗？胃肠道是否有功能？胃肠道是否有功能？消化吸收功能？消化吸收功能？腹泻便秘？腹泻便秘？高血糖？高血糖？高血脂？高血脂？需要限制液体的摄入？需要限制液体的摄入？标准配方标准配方经口进食

20、经口进食肠外营养肠外营养预消化配方预消化配方膳食纤维配方膳食纤维配方低糖配方低糖配方低脂配方低脂配方高热卡配方高热卡配方是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否有有无无否否51中华医学会肠内肠外营养学分会中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南营养指南病人能经口进食吗？病人能经口进食吗？胃肠道是否有功能？胃肠道是否有功能？消化吸收功能？消化吸收功能？腹泻便秘？腹泻便秘？高血糖？高血糖？高血脂？高血脂？需要限制液体的摄入？需要限制液体的摄入？标准配方标准配方经口进食经口进食肠外营养肠外营养预消化配方预消化配方膳食纤维配方膳食纤维配方低糖配方低糖配方低脂配方低脂配方高热卡配方高热卡配方是是是是是是

21、是是是是是是否否否否否否否否否否有有无无否否康全甘康全甘 脂肪吸收障碍专用配方高MCT 快速供能高胆碱 调节血脂高蛋白52中华医学会肠内肠外营养学分会中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南营养指南病人能经口进食吗？病人能经口进食吗？胃肠道是否有功能？胃肠道是否有功能？消化吸收功能？消化吸收功能？腹泻便秘？腹泻便秘？高血糖？高血糖？高血脂？高血脂？需要限制液体的摄入？需要限制液体的摄入？标准配方标准配方经口进食经口进食肠外营养肠外营养预消化配方预消化配方膳食纤维配方膳食纤维配方低糖配方低糖配方低脂配方低脂配方高热卡配方高热卡配方是是是是是是是是是是是是否否否否否否否否否否有有无无否否高能高能 能全力能全力液体受限和高代谢患者首选液体受限和高代谢患者首选1.5kcal/ml53中华医学会肠内肠外营养学分会中华医学会肠内肠外营养学分会营养指南营养指南病人能经口进食吗？病人能经口进食吗？胃肠道是否有功能？胃肠道是否有功能？消化