胆道疾病02ppt课件

1、胆 道 疾 病解 剖1 1肝内胆管肝内胆管2 2肝外胆道肝外胆道 肝管和肝总管肝管和肝总管 胆囊胆囊 胆囊管胆囊管 胆总管胆总管解 剖胆总管分三层：胆总管分三层：粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细粘膜层，含杯状细胞和其他含粘液的细 胞，这显示胆管有分泌功能。胞，这显示胆管有分泌功能。平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤平滑肌和弱力纤维层，当受刺激时肌纤 维可痉挛性收缩引起绞痛。维可痉挛性收缩引起绞痛。浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维浆膜层，由结缔组织组成，含神经纤维 和血管分支。和血管分支。解解 剖剖解 剖胆囊亦分为三层：胆囊亦分为三层：粘膜层，由柱状上皮细胞粘膜层，由柱状上皮细胞组成，具吸收

2、组成，具吸收 作用；底部含有小管泡状作用；底部含有小管泡状腺体，具分泌腺体，具分泌 粘液作用。粘液作用。肌层，内纵形，外环形，肌层，内纵形，外环形，夹以弹力纤维。夹以弹力纤维。外膜层，为较厚的纤维结外膜层，为较厚的纤维结缔组织，在游缔组织，在游 离面还被以自肝外表延续离面还被以自肝外表延续来的浆膜。来的浆膜。生 理1 1胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的生成、分泌和代谢 胆胆汁由肝细汁由肝细 胞分泌，胞分泌，97%97%是水，其他主要是水，其他主要成分有胆成分有胆 汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素。色素。胆汁的生理功能胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；胆汁的功能有排泄各种肝代谢

3、产物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；中和胃酸；中和胃酸；刺激肠蠕动；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁衍等。抑制肠道内致病细菌的生长繁衍等。胆汁的生理功能ABCP胆固醇胆固醇卵磷脂卵磷脂胆盐胆盐100100100000 正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系统发生感染时，大肠杆菌产生的统发生感染时，大肠杆菌产生的-葡萄糖醛葡萄糖醛酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红酸酶

4、，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红素，非结合性胆红素与钙结合构成胆红素钙，素，非结合性胆红素与钙结合构成胆红素钙，进而积聚沉淀，构成胆色素结石。胆汁中的葡进而积聚沉淀，构成胆色素结石。胆汁中的葡萄糖二酸萄糖二酸-1-1，4-4-内脂是内脂是-葡萄糖醛酸酶的抑葡萄糖醛酸酶的抑制剂。制剂。胆汁的生理功能胆囊、胆管的生理功能胆囊：胆囊经过吸收、分泌和运动等功能而发扬浓缩、胆囊：胆囊经过吸收、分泌和运动等功能而发扬浓缩、储存和排出胆汁的作用。储存和排出胆汁的作用。胆管：胆总管口胆管：胆总管口OddiOddi括我肌的松弛对胆汁的排出也起重括我肌的松弛对胆汁的排出也起重要作用。要作用。特殊检查法1 1超

5、声检查超声检查 诊断胆道结石诊断胆道结石 鉴别黄疸缘由鉴别黄疸缘由 诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病 手术中手术中B B型超声检查型超声检查2 2X X线检查线检查 腹部平片腹部平片 经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影 内镜逆行胰胆管造影内镜逆行胰胆管造影 手术中和手术后胆管造影手术中和手术后胆管造影 电子计算机电子计算机X X线断层扫描线断层扫描CTCT 低张性十二指肠检查低张性十二指肠检查特殊检查法 口服法胆囊造影口服法胆囊造影 静脉法胆道造影静脉法胆道造影3 3核素显像扫描核素显像扫描4 4十二指肠引流十二指肠引流5 5手术中和手术后胆道镜检查手术中和手术后胆道镜检查特殊检查法胆石病概

6、述：概述： 胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管胆石病是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。其临床表现取决于结内发生结石的疾病。其临床表现取决于结石的部位、能否呵斥梗阻和感染等要素。石的部位、能否呵斥梗阻和感染等要素。胆石的分类：胆石的分类： 胆固醇结石胆固醇结石 胆色素结石胆色素结石 混合性结石混合性结石 黑结石黑结石胆石的分布：胆石的分布： 胆囊结石胆囊结石 肝外胆管结石肝外胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石胆囊结石临床表现在胆囊结石开场构成时，常无明显病症，有时仅有细微的在胆囊结石开场构成时，常无明显病症，有时仅有细微的消化道病症。消化道病症。以后，那么视结石的大小、部位、能否梗阻、有

7、无感染而以后，那么视结石的大小、部位、能否梗阻、有无感染而各异。各异。在进油腻食物后消化道病症常加剧。在进油腻食物后消化道病症常加剧。大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重病症，甚至终生无病症，即所谓静止性性胆囊发生严重病症，甚至终生无病症，即所谓静止性性胆囊结石。结石。当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎变、水肿、充血、渗同，引起急性胆囊炎，乃出现一系列临床病症。引起急性胆囊炎，乃出现一系列

8、临床病症。临床表现 胆绞痛胆绞痛 右上腹部压痛，肌紧张右上腹部压痛，肌紧张 有时可触到肿大胆囊有时可触到肿大胆囊 MurphyMurphy征阳性征阳性临床表现临床表现诊 断病史病史体征体征辅助检查辅助检查 B B型超声检查发现胆囊内脏结型超声检查发现胆囊内脏结石影时那么石影时那么 可确诊。可确诊。治 疗 胆囊结石的治疗原那么是手术切除病变胆囊结石的治疗原那么是手术切除病变的胆囊，的胆囊， 对病情危急、普通情况极差而不能耐对病情危急、普通情况极差而不能耐受较长时间手术，或术中发现部分解剖关受较长时间手术，或术中发现部分解剖关系不清、粘连严重时，那么可选用胆囊造口系不清、粘连严重时，那么可选用胆囊

9、造口术，术， 对于无病症的静止胆囊结石，普通认对于无病症的静止胆囊结石，普通认为可不施行手术切除胆囊。为可不施行手术切除胆囊。胆总管探查术：胆总管探查术： 有梗阻性黄疸病史有梗阻性黄疸病史 手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔手术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔 虫。虫。 术中胆管造影显示有胆管结石。术中胆管造影显示有胆管结石。 术中发现胆总管扩张，直径术中发现胆总管扩张，直径1.5cm1.5cm以上，以上， 术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。治 疗胆总管探查术肝外胆管结石概 述我国的胆管结石发病率较高

10、，可分为原发性和继发性两种。我国的胆管结石发病率较高，可分为原发性和继发性两种。原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色原发性占大多数，指原发于胆管系统内的结石，多数为胆色素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；素结石或混合性结石，胆囊内不一定有结石；继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。继发性指胆囊内结石排至胆管内的，多数为胆固醇结石。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。肝外胆管结石大多位于胆总管下端。临床表现病症：病症： 三联征三联征CharcotCharcot征，即腹痛、寒战征，即腹痛、寒战高热和黄疸。高热和黄疸。体征：体征：剑突下和右上腹部有深压痛，剑突下和右上腹部

11、有深压痛，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，如感染炎症较重可有右侧腹直肌紧张，肝区有叩击痛。肝区有叩击痛。如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触如胆管下端梗阻而胆囊管又通畅时，胆囊会肿大被触及。及。实验室检查：实验室检查： 血清胆红素升高，血清胆红素升高，1 1分钟胆红素升高更分钟胆红素升高更明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消明显。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。失。粪中尿胆原降低。 B B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可运用石影像。如诊断有困难时，可运用PTCPTC、CTCT、ERCPERCP等检查协助诊断

12、。等检查协助诊断。临床表现胆管结石主要采用外科手术治疗，原那么是：胆管结石主要采用外科手术治疗，原那么是： 尽能够在手术中取尽结石。尽能够在手术中取尽结石。 去除感染的病灶。去除感染的病灶。 保证手术后胆管引流通畅。手术时机保证手术后胆管引流通畅。手术时机 和详细方法须根据病情和手术探查的和详细方法须根据病情和手术探查的 发现来决议。发现来决议。治 疗 上下端均通畅，无其他病变，放置上下端均通畅，无其他病变，放置T T管管引引流即可。流即可。 上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，上端通畅，下端有为变狭窄等梗阻病变，如无法用手术方法解除时，那么可选用胆管肠如无法用手术方法解除时，那么可选用胆管肠

13、道内道内引流术，常用的是胆管空肠引流术，常用的是胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术。吻合术。如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十如病人年迈，病情又严重时，亦可行胆总管十二二指肠吻合术，如胆石嵌于指肠吻合术，如胆石嵌于VaterVater壶腹部或是单壶腹部或是单纯纯的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用的胆总管下端良性炎性狭窄，可选用OddiOddi括约括约肌肌成形术。成形术。治 疗 下端通畅，而上端有梗阻要素，此下端通畅，而上端有梗阻要素，此时常驻为肝内胆管结石，那么应按肝内胆管时常驻为肝内胆管结石，那么应按肝内胆管结石进展处置。如发现胆管内为泥沙样结结石进展处置。如发现胆管内为

14、泥沙样结石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石，胆管扩张，亦可在第一次胆管切开取石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排石时，即行胆肠吻合术，这样能在术后排出胆爱内的残留和复发结石。出胆爱内的残留和复发结石。治 疗肝内胆管结石概 述肝内胆管结石系指左右肝管集合部以上结石，可广泛分肝内胆管结石系指左右肝管集合部以上结石，可广泛分布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆布肝内胆管系统，也可分布在某一区域的肝叶和肝段胆管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，管内，但以左肝外叶和右肝后叶为多见，这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。这与此处胆管弯曲度大而引流不畅有关。多为胆色素结石。多为胆色素结石。肝内

15、胆管结石常合并肝外胆管结石，其病症也常由肝外肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，其病症也常由肝外胆管结石引起。胆管结石引起。临床表现肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，肝内胆管结石的临床表现不像肝外胆管结石那样典型，在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在间歇期仅有肝区和胸背部不适和胀痛；在急性发作期那么有胀痛和发热。在急性发作期那么有胀痛和发热。如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如双侧肝管被结阻塞时才会出现黄疸，如并发胆管化脓性感染，那么出现高热、寒战、精神病如并发胆管化脓性感染，那么出现高热、寒战、精神病症和休克等。症和休克等。体检常发现肝呈不对称肿大体检常发现肝呈不对称肿大肝区有压

16、痛和叩击痛肝区有压痛和叩击痛PTCPTC检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管的狭窄或扩张情况窄或扩张情况临床表现临床表现肝内胆管结石的肝内胆管结石的X X线特征：线特征：左、右肝管或肝内胆管的某一部分不左、右肝管或肝内胆管的某一部分不显影。显影。左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，左、右肝管或肝总管处有坏形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石狭窄近端胆管扩张，其中可见结石阴影。阴影。肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤肝左、右叶的胆管呈不对称性几处孤立的扩张。立的扩张。肝内胆管局限性扩展，呈纺锤形。肝内胆管局限性扩展，呈纺锤形。治 疗手术治疗手术治疗溶石

17、溶石排石排石 不同部位的胆结石鉴别项 目 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石病 史 消化不良，右上腹不适； 反复发作史或胆道蛔虫 无典型表现，多有长 急性发作多在夜间 病史 期胆道病史 腹痛 右上腹绞痛 上腹或右上腹绞痛，动摇 发作时肝区不适 黄疸 普通无黄疸 性的中度黄疸。 黄疸不明显 发热 全身中毒轻，可有低热 并伴寒战，三者构成间歇 常伴有畏寒、发热 性胆道梗阻、感染综合征体 征 右上腹胆囊区触痛及腹 剑突右下方触痛，腹肌紧 肝不对称肿大，伴触痛， 肌紧张，能够触及胆囊 张不明显，或腹直肌右侧 可误为肝炎或肝脓肿 较紧张 粪便 正常 间歇性陶土便 正常，服利胆药物后，X线发现 间歇期口服

18、法胆囊造影， 间歇期静脉法胆道造影， 肝穿刺造影或术后胆总 可见胆囊结石影 示胆总管、肝总管或左、 管逆行造影，示肝内胆 右肝管结石影，常有扩张 管部分不显影；某肝管 狭小以上扩张，内有结 石影；肝内胆管独支局 限性扩展为纺锤状 胆道感染概 述胆道感染是常见疾病，胆道感染是常见疾病，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。胆囊炎。急性胆囊炎病 因胆囊管梗阻：胆囊管梗阻：80%80%是胆囊结石引起的，其是胆

19、囊结石引起的，其 他的要素还有胆囊管改动、狭窄和蛔虫他的要素还有胆囊管改动、狭窄和蛔虫 堵塞等。堵塞等。致病细菌入侵：大多经过胆道逆行而入致病细菌入侵：大多经过胆道逆行而入 侵胆囊，也有自血循入侵者。侵胆囊，也有自血循入侵者。创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生创伤、化学刺激：一些急性胆囊炎发生 于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能于严重创伤和大手术后，胆囊收缩功能 降低。降低。临床表现和诊断 胆囊造瘘术急性梗阻性化脓性胆管炎病 因急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症型胆管炎，亦称急性重症型胆管炎，胆管结石是最常见的梗阻要素，其他还有肿瘤、炎胆管结石是最常见的梗阻要素，其他还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。性狭窄和蛔虫等。呵斥化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、呵斥化脓性感染的致病细菌有大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦产气杆菌、绿脓杆菌等革兰氏阴性杆菌，厌氧菌亦多见。多见。临床表现 主要是在主要是在Charcot