稳定性冠心病不稳定PIM

1、稳定性冠心病稳定性冠心病“不稳定不稳定 ”近近60%急性冠脉综合征住院患者急性冠脉综合征住院患者曾经在门诊确诊冠心病曾经在门诊确诊冠心病赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告曾确诊曾确诊冠心病冠心病58北京，北京，1994-2002年急性冠脉综合征年急性冠脉综合征(ACS)住院患者住院患者Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S动脉粥样硬化斑块是冠心病的罪魁祸首动脉粥样硬化斑块是冠心病的罪魁祸首泡沫泡沫细胞细胞脂纹脂纹中间病变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维纤维斑块斑块复杂病变复杂病变/ /破裂破裂LDL-C：动脉粥样硬化的始动因素：动脉粥样硬化的始动因素斑块有

2、稳定斑块和不稳定斑块之分斑块有稳定斑块和不稳定斑块之分内膜内膜中膜中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+ )正常的内膜肌细胞脂质脂质核心核心纤维帽纤维帽血管血管内腔内腔血管血管内腔内腔纤维帽纤维帽脂质脂质核心核心稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块稳定性冠心病稳定性冠心病 斑块稳定斑块稳定？近近1/3的稳定性心绞痛患者的稳定性心绞痛患者存在多个易损斑块存在多个易损斑块共入选67名稳定性心绞痛患者，易损斑块定义为血管内超声(IVUS)观察到血管阳性重构和冠脉造影时出现复杂病变。其中，通过冠脉造影判断斑块的复杂程度是筛查易损斑块的一个高度特异的指标31.3%存在

3、多个易损斑块存在多个易损斑块Kruk M, et at. Intermational Journal of Cardiology. 2005;102:201-206.稳定性稳定性心绞痛心绞痛稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂235名患者：急性心梗名患者：急性心梗(AMI, n=122)和稳定性心绞痛和稳定性心绞痛(SAP, n=113)检测手段：血管内超声检测手段：血管内超声(IVUS)患者患者(%)69%31%20%6%Hong MK, et al. Circulation 2004;110:928-93301020304050607080至少至少1 1个斑块破

4、裂个斑块破裂多个斑块破裂多个斑块破裂急性心梗稳定性心绞痛多项研究显示：多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%均用血管内超声均用血管内超声(IVUS)检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率：检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率：n30% International Journal of Cardiology 2007;114:78-82n32.5% Circulation 2003;108:2473-2478n31% Circulation 2004;110:928-937n22% J Am Coll Cardiol 2002;40

5、:904-910 n稳定性冠心病稳定性冠心病 斑块稳定斑块稳定n稳定性冠心病患者要积极降脂治疗，稳定易稳定性冠心病患者要积极降脂治疗，稳定易损斑块，降低事件风险损斑块，降低事件风险Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.斑块高回声指数变化百分比斑块高回声指数变化百分比(%)立普妥立普妥组组常规治疗组常规治疗组0102030405042%10%P=0.021n=46n=50GAIN研究：立普妥研究：立普妥平均平均32.5mg/日日能够稳定冠心病患者冠脉斑块能够稳定冠心病患者冠脉斑块p0.0001ESTABLISH研究：研究：立普妥立普妥20mg/日治疗

6、，斑块出现逆转日治疗，斑块出现逆转Okazaki S, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068立普妥立普妥组组n=24-13.1与基线比显著逆转与基线比显著逆转P0.0001常规治疗组常规治疗组n=24与基线比显著进展与基线比显著进展P=0.02768.71050-5-10-15-20逆转逆转斑块体积变化百分比（斑块体积变化百分比（%）进展进展thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.降低降低(%)P=0.0021 P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032

7、P=0.021总总死亡率死亡率冠脉冠脉死亡率死亡率非致死性非致死性心梗心梗不稳定不稳定心绞痛心绞痛PTCA/CABG充血性充血性心力衰竭心力衰竭脑卒中脑卒中GREACE研究：立普妥研究：立普妥平均平均24mg/日显著降低日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件冠心病患者死亡和各主要心血管事件50%左右左右-43-59-52-51-50-47-47-60-50-40-30-20-100TNT研究：研究：立普妥立普妥积极治疗，冠心病患者是否获益更多？积极治疗，冠心病患者是否获益更多？LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352立普妥立普妥 10mg/日日LDL

8、-C目标：目标：100mg/dL(2.6mmol/L)立普妥立普妥 80mg/日日LDL-C目标：目标： 75mg/dL(1.9mmol/L)n 有冠心病史有冠心病史n LDL-C: 130-250 mg/dL (3.4-6.5 mmol/L)n TG 600 mg/dL ( 6.8 mmol/L)中位随访时间：中位随访时间：4.9年年主要终点：主要终点：冠心病死亡、非致死性非手术相关性心梗、冠心病死亡、非致死性非手术相关性心梗、心脏骤停复苏、致死或非致死性脑卒中心脏骤停复苏、致死或非致死性脑卒中10,001名患者名患者随机随机TNT研究：立普妥研究：立普妥积极治疗积极治疗将将LDL-C降得更

9、低，进一步降低事件风险降得更低，进一步降低事件风险LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352*主要终点事件：冠心病死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，主要终点事件：冠心病死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性卒中致死或非致死性卒中主要终点事件累积发生率主要终点事件累积发生率时间(年)立普妥立普妥 10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥立普妥 80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L)P0.001012345600.020.040.080.100.120.14RR 22

10、0.06TNT研究：立普妥研究：立普妥积极治疗将积极治疗将LDL-C降至降至77mg/dL，卒中风险进一步降低，卒中风险进一步降低LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352致死或非致死性卒中累积发生率致死或非致死性卒中累积发生率00.020.01P=0.02立普妥立普妥 10mg LDL-C降至降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥立普妥 80mg LDL-C降至降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR250.030.04时间(年)0123456LDL-C80 (2.07)极高危极高危: 1)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病

11、缺血性心血管疾病+糖尿病糖尿病治疗目标值治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C100 (2.59)高危高危: 1) 冠心病或其等危症冠心病或其等危症 2) 10年危险性年危险性10-15%LDL-C130 (3.37)中危中危:（10年危险性年危险性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危低危:（10年危险性年危险性20%立普妥立普妥降脂疗效卓越降脂疗效卓越药物药物5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg立普妥立普妥31%37%43%49%55%氟伐他汀氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀洛伐他汀21%29%37%45%普伐他汀普伐他汀15%20%24%29

12、%33%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀38%43%48%53%*58%*辛伐他汀辛伐他汀23%27%32%37%42%#不同剂量他汀降不同剂量他汀降LDL-C幅度比较幅度比较1*FDA批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为批准的瑞舒伐他汀最大使用剂量为40mg，中国最大剂量为，中国最大剂量为20mg21.BMJ 2003: 326;1-7 2.瑞舒伐他汀产品说明书瑞舒伐他汀产品说明书 3.Da Lemos JA. JAMA. 2004;292:1307-1316#A to Z研究中辛伐他汀研究中辛伐他汀80mg出现出现9例肌肉不良事件，其使用备受争议例肌肉不良事件，其使用备受争议3CURVESNASDACPed

13、iatrics Study降脂疗效降脂疗效临床终点临床终点替代终点替代终点非心血管非心血管亚组分析亚组分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVE IT*ASAPBELLESESTABLISHGAINREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER*ADCLTBONESLEADe糖尿病亚组糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVE IT*代谢综合征亚组代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组老年患者亚组CARDSPROVE IT*立普妥立普妥里

14、程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：超过超过400项临床研究项目项临床研究项目入选患者超过入选患者超过80,000名名立普妥立普妥 ：在冠心病患者中积累了广泛的循证证据在冠心病患者中积累了广泛的循证证据*ARMYDA-1、GREACE、PROVE IT和和ARBITER为非辉瑞赞助研究为非辉瑞赞助研究立普妥立普妥 六项研究推动指南修改六项研究推动指南修改他汀他汀已完成已完成临床终点研究临床终点研究影响血脂指南影响血脂指南更新的研究数目更新的研究数目立普妥立普妥1341 6* 1 0* 6项研究分别是项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS

15、、TNT、IDEAL、PROVE IT和和SPARCL，影响了，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和和AHA/ASA指南的更新指南的更新1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5. Adams RJ, et al.