意识障碍患者护理常规

1、意识障碍患者护理常规相关知识1 .定义意识指大脑的觉醒程度，是机体对自身和周围环境的感知和理解的功能，并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来；或被认为是中枢神经系统对内、外环境的刺激所做出的应答反应的能力，该能力减退或消失就意味着不同程度的意识障碍。意识的内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。脑干上行网状激活系统或弥漫性大脑皮层损害会引起意识障碍。2 .分类根据意识障碍的严重程度，意识范围的大小、内容及脑干反射分类。2.1 意识水平下降的意识障碍：嗜睡、昏睡、昏迷。2.2 伴意识内容改变的意识障碍：意识模糊、澹妄状态。2.3 特殊类型的意识障碍（睁眼昏迷）：去皮层综合

2、征、无动性缄默征、闭锁综合征。护理问题/关键点1 .呼吸道管理2.神志、生命体征3.饮食及营养4.大小便5.颅高压6.安全及压疮7.意外拔管8.DVT9.康复运动评估2 .呼吸系统2.1 呼吸的频率和节律2.2 呼吸道通畅的情况：有无舌后坠2.3 患者咳嗽、咳痰的能力及痰液性状2.4 氧饱和度、呼吸音、血气结果2.5 人工气道和辅助通气的情况3 .神经系统3.1 昏迷程度和GCS昏迷指数的评估3.2 瞳孔大小和光反应3.3 四肢活动和肌力3.4 深浅感觉3.5 专科的症状体征详见专科护理常规4 .循环系统体温、心率/律、血压5 .消化系统5.1 吞咽能力和进食情况5.2 鼻饲患者见鼻饲护理常规

3、5.3 营养状况：蛋白、血色素等5.4 大便情况，是否有便秘及大便失禁6 .泌尿系统6.1 排尿方式6.2 尿量和尿液性状7 .皮肤、黏膜、四肢和肌肉的情况7.1 全身皮肤和黏膜的完整性和Braden评分7.2 有无肌肉萎缩、关节畸形7.3 肢体水肿情况（单侧肢体水肿需要排除是否有深静脉血栓形成可能）8 .安全措施需要的评估8.1 坠床的危险8.2 意外拔管及自伤的危险8.3 保护具和约束具的有效性9 .家属心理状况及家庭支持情况干预措施本病的处理原则是保证患者安全的基础上，尽早使患者恢复意识，预防长期卧床并发症的发生，提高患者的生活质量。1 .基础护理1.1 保持清洁，口腔每日清洁2次以上，

4、每周洗头一次，每天擦身一至两次。1.2 眼睛护理：有隐形眼镜者须取下并交家属保管；对眼睛不能闭合者，可给患者涂用抗生素眼膏并加盖凡士林纱布，以防止角膜损伤。1.3 保持肢体处于功能位，定时被动运动，防止肌肉萎缩、关节畸形；必要时给予防血栓泵预防深静脉血栓的形成。1.4 及时更换被服，保持床单位整洁。2 .保持呼吸道通畅，防止缺氧和肺部感染2.1 根据呼吸情况选择合适的给氧方式，保持氧饱和度和血气在正常范围。2.2 舌根后坠患者给予放置口咽通气管，必要时建立人工气道。2.3 采取合适的手段帮助患者排痰：CPT气道吸引、雾化吸入等。2.4 每2小时翻身，防止坠积性肺炎。2.5 及时清除口腔分泌物，

5、防止误吸。2.6 人工气道患者见相关的护理常规。3 .降低颅内压，防止脑疝3.1 躁动不安患者应寻找原因，不宜强制约束，以免患者挣扎使颅内压进一步增高。3.2 无禁忌的患者床头抬高30-45度。3.3 安置体位时保持头颈和躯干呈一直线，防止颈部过屈过伸或扭曲。3.4 积极降温，减少脑耗氧。3.5 防止剧咳及便秘等增加腹内压的动作。3.6 配合降颅压治疗：脱水、侧脑室引流等详见专科护理常规。4 .维持血压，保证脑灌注。脑灌注=平均压-颅内压，保持脑灌注在70-90mmHg。5 .采取合理的进食方式，保证患者的营养5.1 可以经口进食的患者，准备营养合理的软食或者糊状食物，以便于吞咽，防止误吸；进

6、食时床头抬高，尽量采取坐位；偏瘫患者食物放在健侧颊部，并注意口腔内是否有食物残留。5.2 肠内营养见肠内营养护理常规。6 .维持正常的排泄功能6.1 尽量帮助患者建立自主排尿功能。可以每4小时检查膀胱，并按摩膀胱区域,协助排尿。6.2 留置导尿管或者膀胱造痿管定期夹管，注意管道护理防止尿路感染。6.3 保持大便通畅，帮助患者建立规律排便。定期按摩下腹部以促进排便，必要时协同使用开塞露或者人工取便。7 .注意患者安全7.1 固定患者身上的各种管道，防止滑脱。7.2 避免使用热水袋取暖，以免发生烫伤。7.3 常规使用床栏保护，床放置于最低位，必要时使用约束具，防止患者坠床或者自伤。8 .预防并发症的发生8.1 皮肤破损：常规使用气垫床，对于运动和感觉障碍侧肢体应给予特别注意和保护，防止受压，定期检查皮肤完整性；大小便失禁患者及时清洁皮肤，可以选用皮肤保护产品，防止皮肤破溃。8.2 泌尿系感染：尽量帮助患者自行排尿，帮助家属选购合适的接尿产品。如患者需用导尿管帮助排尿，要定期更换导尿管，注意无菌操作，防止尿液返流。鼓励患者多进水，保持一定的尿量，以达到冲洗尿道的目的。教育1 .体位与翻身的方法。2 .采取安全措施的方法。3 .自备饮食