支气管哮喘基本诊疗路径试行

1、支气管哮喘基本诊疗路径（试行）一、支气管哮喘基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为支气管哮喘（非危重）（ICD-10:J45）（二）诊断依据根据支气管哮喘防治指南（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年）1 .反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气和物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2 .发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音。3 .上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4 .除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5 .临床表现不典型者，应至少具备以下1项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）支气管舒张试

2、验阳性FEV1增加A12%且FEV1增力口绝对值>200ml;（3）呼气流量峰值（PEF*日内（或2周）变异率A20%符合1、2、3、4条者或4、5条者可诊断。（三）进入路径标准1 .第一诊断必须符合ICD-10:J45支气管哮喘疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗原则总的治疗原则：控制哮喘症状，减少复发乃至不发作。防治策略：脱离变应原；药物治疗即抗炎、平喘。1 .急性发作期的治疗尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。根据病情的分度进行综合性治疗。2

3、 .非急性发作期的治疗根据病情评价，按病情不同程度制定长期治疗方案，防止哮喘再次急性发作。（五）治疗方案的选择及依据根据支气管哮喘防治指南（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组修订，2008年），国家基本药物处方集（2009年版基层部分），国家基本药物临床应用指南（2009年版基层部分）等，根据病情严重程度及治疗反应选择方案，必要时行气管插管和机械通气1 .一般治疗氧疗，维持水、电解质、酸碱平衡等。2 .支气管扩张剂首选速效B2受体激动剂吸入制剂如沙丁胺醇200-400wg吸入tid，也可使用抗胆碱能药物（吸入制剂如异丙托澳胺40-80，每日3-4次）、茶碱类药物如氨茶碱（负荷剂量4-6mg/kg,

4、维持剂量0.6-0.8/mg/h）、缓释茶碱0.2g,每日1-2次。3 .抗炎药物糖皮质激素如泼尼松、氢化可的松、地塞米松；抗白三烯药物等。急性发作时应选用琥珀酸氢化可的松400-1000mg/d或甲泼尼龙80-160mg/d;或泼尼松30-50mg/d口服，激素疗程5-10天。4 .抗过敏药根据病情选用。5 .根据病情严重程度及治疗反应调整药物和治疗方案。对于哮喘的药物治疗，目前强调应根据病情的严重程度来选择相应的治疗药物，力求以最少的药物用量和副作用，来获得对哮喘症状的完全控制。而对于哮喘的急性发作期则需要尽快控制患者的症状，后转上级医院进一步诊治，以避免哮喘引起的致命性后果。表一治疗前支

5、气管哮喘病情严重程度的分级分级临床特点间歇发作（第1级）症状每周1次短暂发作夜间哮喘症状w每月2次FEV1R80%®计值或PEF>80吩人最彳i值，PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状每周1次，但每天1次发作可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每月2次，但每周1次FEV1A80%®计值或PEF>80吩人最彳i值，PEF或FEV1变异率20330%中度持续（第3级）母日后症状发作影响活动和睡眠夜间哮喘症状每周1次FEV160%-79%®计值或PEF60%r79个人最佳值，PEF或FEV1变异率>30%重度持续（第4级）母日后

6、症状频繁发作经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1<60激计值或PEF<60%人最彳i值，PEF或FEV1变异率>30%表二支气管哮喘患者长期治疗方案的选择严重度每天控制治疗药物其它治疗选择*第1级间歇发作*不必第2级轻度持续吸入糖皮质激素（w-500ugBDP或相当剂量/日） 缓释茶碱0.1-0.2gbid,或 色日酸钠20mg/次，3-4次/日雾化或 白一场调节剂孟鲁司特10mgqd第3级中度持续吸入糖皮质激素（2001000ugBDP或相当齐1J量/日），联合吸入长效32激动剂沙美特罗50ug,bid,吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量/日），合用缓释

7、茶碱0.1-0.2gbid,或 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量/日），合用长效口服32激动剂沙丁胺醇缓释片4mgbid或 吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相当剂量/日），或 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量/日），合用白三烯调节剂孟鲁司特10mgqd第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ugBDF或相当剂量/日），联合吸入长效32激动剂沙美特罗50ug,bid,需要时可再增加1种或1种以上卜列药物： 缓释茶碱0.1-0.2gbid 白三烯调节剂孟鲁司特10mgqd 长效口服32激动剂沙丁胺醇缓释片4mgbid或特布他林10mgbid 口服糖皮质

8、激素强的松5-40mg晨起顿服3注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效B2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于34次;*其它选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效（32激动剂、短作用茶碱；*间歇发作哮喘，但发生严重急性发作者，应按中度持续患者处理。表三常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系药物低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）一内酸倍氯米松2005005001000>1000布地奈德200400400800>800丙酸氟替卡松100250250500>500表四吸入B2受体激动剂的分类起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇特布他林

9、班布特罗非诺特罗由卡特罗，"如寺慢效沙美特罗6.药物选择应参照国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分，2009版）。7,常用治疗药物见表五表五支气管哮喘常用治疗药物的剂量和用法药物名称每次常用剂量给药间隔和给药途径B受体激动剂硫酸沙丁氨醇硫酸特布他林2.0-4.0mg100-200qg2.5-5.0mg200-500qgTid口服q4-6h气雾吸入Tid口服q4-6h气雾吸入15mg/日茶碱类氨茶碱茶碱缓释片激素类氢化可的松0.1-0.2g0.25-0.5g0.1-0.2gTid口服肌肉注射或静脉滴注Q12h口服0.5/次，1g/日。0.9g/日泼尼松地塞米松丙酸氟替卡松20

10、-40mg100mg5-10mg清晨顿服静脉注射Tid口月艮300mg250-500ag/d二丙酸倍氯米松500-1000gg/dtid吸入布地奈德抗胆碱能药澳化异内阿托品嚷托澳俊白三烯调节剂200仙g扎鲁可特Bid孟鲁斯特20mg10mgqd8.用药注意事项(1)沙丁胺醇可致恶心、心悸、手指震颤、头痛、头晕、高血压、失眠等不良反应，故甲亢、高血压、冠心病患者慎用。(2)氨茶碱常易导致恶心、呕吐、腹泻等胃肠道刺激症状和中枢神经系统的兴奋症状，如头晕、烦躁、失眠、面色潮红、呼吸增快等。当与西咪替丁、红霉素、四环素、林可霉素、普蔡洛尔、唾诺酮类药物同用时，可使茶碱半衰期延长，血药浓度高于正常，易致

11、中毒，故应引起重视，并酌情调整剂量。(3)口服或静脉使用糖皮质激素，一般主要用于重度急性哮喘发作的患者。在种类选择上，一般使用半衰期短的，如泼尼松、氢化可的松等，而地塞米松由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用或仅短时间使用。对于大剂量应用糖皮质激素时，易导致类固醇性的消化性溃疡、糖尿病、肺结核、骨质疏松及青光眼等，少数病人还会出现类固醇性肌病，尤其是较长时间的使用，上述并发症的发生机率明显增加，故应在用药期间密切随访。(六)标准住院日为7-14天(七)住院期间检查项目入院后第1-3天1 .必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解

12、质、血糖、血沉；（3）胸部正侧位片、心电图。2 .根据患者病情及医院情况选择：血清过敏原测定、C反应蛋白（CRP、血气分析、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、胸部CK超声心动图、肺功能（病情允许时）、血茶碱浓度、痰病原学检查等。（八）出院标准1 .症状缓解。2 .病情稳定。3 .没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。（九）变异及原因分析1 .治疗期间出现并发症，如气胸、纵膈气肿、肺不张、支气管扩张等，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长。2 .严重哮喘发作需行气管插管和机械通气维持者，退出本路径。3 .常规治疗效果不佳，需特殊诊断和治疗，导致住院时间延长

13、。二、支气管哮喘基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件具备下列指征1项者就可转上级医院，并在救护车的护送下转院:1 .当地治疗无效或症状加重者。2 .哮喘持续状态。3 .哮喘急性发作（重度）表现如下：休息时出现气短、端坐呼吸、说话不能成句；有焦虑、烦躁、大汗淋漓、呼吸频率>30/min,有三凹症，脉搏>120/min;出现呼吸衰竭。4 .哮喘急性发作（危重）表现如下：不能讲话，意识模糊，嗜睡或昏迷，胸腹部矛盾运动，体检两肺呼吸音减弱或无呼吸音，哮鸣音;脉搏变慢或不规则；呼吸衰竭。5 .出现严重并发症如气胸、肺心病心力衰竭、痰液（粘液）栓塞、肺炎等。6 .有严重的伴随疾病如

14、糖尿病、冠心病、高血压等。（二）安全转诊方法、步骤1 .落实转诊交通工具、人力，通知上级转诊中心做好接诊准备。2 .向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。3 .转诊途中保证安全，使用120急救车转运，车上应有医务人员（一名医生和一名护士）护送，备好各种急救物品。4 .转入上级医院进一步治疗。（三）转回基层医疗机构诊治经上级医院治疗，好转出院的病人，可回社区或当地医院继续治疗。1 .避免接触或减少诱发因素2 .抗炎激素吸入为首选途径。如布地奈德气雾剂：200-400wg/d（低量）、200用吸入tid（中量）、800-1600wg/d（高剂量）；丙酸氟替卡松：100-

15、250gg/d（低量）、250-500gg/d（中量）、750-1000g/d（高量）；二丙酸倍氯米松：200-500wg/d（低量）、500-1000wg/d（中量）、1000-2000wg/d（高量）。长期吸入低至中量激素，不会出现明显的全身不良反应。3 .解痉平喘可口服或吸入如沙丁胺醇、特布他林。吸入比口服用药不良反应少。茶碱类：包括氨茶碱和（控）缓释型茶碱。一般剂量为每天6-10mg/kg。抗胆碱能药如澳化异丙阿托品、曝托澳镂（有气雾剂、雾化液、粉吸入剂）。白三烯调节剂如扎鲁可特20mg（bid）;孟鲁斯特10mg（qd）。4 .当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。如吸入

16、激素剂量可减少50%联合吸入激素和（32受体激动剂的患者，将吸入激素减少约50%仍继续使用长短效（32受体激动剂。当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用（32受体激动剂，单用吸入激素治疗。若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作可考虑停用药物治疗。三、支气管哮喘（非危重）基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为支气管哮喘（ICD-10:J45）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：7-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作口询问病史及体格检查口进行病情初步评估，病情严重度分级上级医师查房口明确诊断，决定诊治

17、方案口开化验单口完成病历书写上级医师查房口核查辅助检查的结果是否有异常口病情评估，维持原有治疗或调整药物口观察药物不良反应口指导吸入装置的正确应用口住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱：口支气管哮喘护理常规口一三级护理常规（根据病情）口氧疗（必要时）口支气管舒张剂口糖皮质激素口胃黏膜保护剂（必要时）口抗菌药物（后感染证据）口营养支持（必要时）临时医嘱：口血常规、尿常规、便常规口肝肾功能、电解质、血糖、口胸部正位片、心电图（适时）口血清过敏原测定、血沉、CRP、血气分析、D-二聚体、感染性疾病筛查、胸部侧位片、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查、肺功能等（必要时）口维持水、电解质、酸

18、碱平衡口对症治疗长期医嘱：口支气管哮喘护理常规口二三级护理常规（根据病情）口氧疗（必要时）口支气管舒张剂口糖皮质激素口胃黏膜保护剂（必要时）口抗菌药物（后感染证据）口根据病情调整药物临时医嘱：口对症治疗复查血常规、血气分析（必要时）口异常指标复查主要护理工作口介绍病房环境、设施和设备口入院护理评估，护理计划口观察患者情况口静脉取血，用约指导口进行戒烟、戒酒的建议和教育口协助患者完成实验室检查及辅助检查口观察患者一般情况及病情变化口观察疗效及药物反应口疾病相关健康教育病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第7-14天（出院日）口上级医师查房，评估治