不合理用药解析-杨金有

1、1红河州第四人民医院红河州第四人民医院 杨金有杨金有不合理用药解析2内容提要内容提要一、不合理用药现状一、不合理用药现状二、基层医院开展临床药学必要性、方法探讨二、基层医院开展临床药学必要性、方法探讨三、基层医院常见不合理用药解析三、基层医院常见不合理用药解析 3不合理用药现状不合理用药现状 1.WHO调查，全球病人有调查，全球病人有1/3死于不合理用药死于不合理用药；国内不合理用药占用药患者的国内不合理用药占用药患者的12%30%，药疗事，药疗事故占医疗事故的故占医疗事故的40%；2.美国有人统计，死亡病例中有美国有人统计，死亡病例中有30%以上是由药疗以上是由药疗 事故造成的事故造成的；3

2、.2012年年5月，月，SFDA发布发布2011年年ADR年度报告共有年度报告共有 85万起，万起，呈逐年上升趋势。呈逐年上升趋势。4 1. 1.病人接受到适宜的、调配正确的药物，病人接受到适宜的、调配正确的药物， 2. 2.病人用药剂量准确、用法时间疗程正确病人用药剂量准确、用法时间疗程正确， 3.3.药物质量安全有效、价格可接受并保证药物质量安全有效、价格可接受并保证供应。供应。WHO合理用药标准合理用药标准:5全球死亡患者中三分之一是死于不合理用药,而不是自然疾病本身.我国因药物不良反应致死人数每年约有19.2万人。现有的180万聋哑儿童中,有60%以上是由于不合理用药造成。67用用药药

3、非非预预期期结结果果 治疗失败治疗失败不良反应不良反应贻误病情贻误病情危及生命危及生命无无 效效病程延长病程延长增加病痛增加病痛医药资医药资源浪费源浪费社会家庭负担社会家庭负担不和谐因素不和谐因素社会家庭负担社会家庭负担致残、亡致残、亡不和谐因素不和谐因素社会家庭负担社会家庭负担药药品品不不良良反反应应监监测测8质量质量问题问题用药用药错误错误不合理不合理用药用药治疗失败治疗失败不良反应不良反应贻误病情贻误病情危及生命危及生命无无 效效病程延长病程延长增加病痛增加病痛医药资医药资源浪费源浪费社会家庭负担社会家庭负担不和谐因素不和谐因素社会家庭负担社会家庭负担致残、亡致残、亡不和谐因素不和谐因素

4、社会家庭负担社会家庭负担药药品品不不良良事事件件监监测测药药 源性疾病源性疾病9现状现状药品质量事故药品质量事故错误用药错误用药药品不良反应药品不良反应 假药、劣药假药、劣药 超剂量中毒、用错药和超剂量中毒、用错药和不合理用药等不合理用药等10临床不合理用药危害临床不合理用药危害临床上，不合理用药时有发生，轻者疗临床上，不合理用药时有发生，轻者疗效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情效不佳，延误诊断和治疗，重者使病情加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不加重或导致药源性疾病，甚至死亡，不合理用药已成为威胁患者健康的杀手。合理用药已成为威胁患者健康的杀手。11反应停所引起的不良反应12青霉素过敏反应13

5、阿莫仙过敏的不良反应14环丙沙星致光敏性皮炎环丙沙星致光敏性皮炎15161718抗生素的中国式滥用！l中国是抗生素生产和使用大国：年产抗生素原料约21万吨，出口3万吨，其余18万吨留给自己，甚至还大量进口，人均年消耗量138克（美国仅13克）。据统计，每年因抗生素滥用导致的后续医疗费用增长800亿元。19动物也难逃一劫！动物也难逃一劫！202190%的感冒患者被使用抗生素！的感冒患者被使用抗生素！22我国抗生素使用现状让人担忧！我国抗生素使用现状让人担忧！23我国的几起药害事件我国的几起药害事件乙双吗啉、乙亚胺致白血病、癌症200多人 (半数以上报道时已死亡)。酮康唑致严重肝损害30多人，死亡

6、4人。四咪唑和左旋咪唑引发迟发性脑病300多例。“鱼腥草”事件 过敏反应、呼吸困难。“齐二药”事件 肾功能衰竭，死亡13人 。“欣弗”事件 过敏性休克 死亡11人。24 氨基比林氨基比林 三苯乙醇三苯乙醇 氯碘羟喹氯碘羟喹 心心 得得 宁宁 己烯雌酚己烯雌酚25 2627 药物性耳聋药物性耳聋 9090年代统计，我国聋、哑儿年代统计，我国聋、哑儿童达童达180180余万人。其中药物致余万人。其中药物致耳聋者占耳聋者占60%60%，约，约100100万人，并万人，并每年以每年以2 24 4万递增。原因主要万递增。原因主要是抗生素致聋，氨基糖甙类是抗生素致聋，氨基糖甙类( (包括庆大霉素，卡那霉素

7、等包括庆大霉素，卡那霉素等) )占占80%80%。例如。例如“千手观音千手观音”2121位演员中位演员中1818人因药致聋。人因药致聋。28苯甲醇（注射用溶媒）苯甲醇（注射用溶媒） 2001年年11月通报苯甲醇（注射月通报苯甲醇（注射用溶媒）致儿童臀肌挛缩，次年用溶媒）致儿童臀肌挛缩，次年发文限制其使用范围；发文限制其使用范围；2005年，年，明确规定所有含苯甲醇注射液禁明确规定所有含苯甲醇注射液禁止用于儿童肌肉注射；并要求修止用于儿童肌肉注射；并要求修改说明书。改说明书。29酮康唑酮康唑 康泰克康泰克 西沙比利西沙比利 拜斯亭拜斯亭 关木通关木通 万络万络加替沙星加替沙星 泽马可泽马可 培高

8、列特培高列特药品不良反应发生率药品不良反应发生率十分常见：十分常见：1/10常见：常见：1/1001/10偶见：偶见：1/10001/100罕见：罕见：1/100001/1000十分罕见：十分罕见：1/10000 药品不良反应监测药品不良反应监测药品不良反应药品不良反应30有效期 ？贮藏：大多需要放在干燥、僻光的地 方，而且要密封保存，僻免受潮。口服液：出现漏液或酸败。药片： 裂开、变色或霉变。胶囊： 粘连或结块。眼药水：开封使用不超过1个月。能够保证药品质量的条件下的：有效期、失效期。31开展临床药学的必要性开展临床药学的必要性 1、不合理用药情况频发。、不合理用药情况频发。2、不合理用药导

9、致不可逆严重后果。、不合理用药导致不可逆严重后果。3、临床分科较细，而患者并发症较多，、临床分科较细，而患者并发症较多，专科医生不能全面掌握用药系统知识。专科医生不能全面掌握用药系统知识。32基层医院开展临床药学方法基层医院开展临床药学方法 1.明确开展临床药学目的，一切围绕目的。明确开展临床药学目的，一切围绕目的。发现发现不合理用药不合理用药 干预干预不合理用药不合理用药 改变改变不合理用药不合理用药33开展临床药学最终目标开展临床药学最终目标 1.改变不合理用药。改变不合理用药。 降低用药风险降低用药风险开展临床药学方法的摸索开展临床药学方法的摸索=发现发现+干预干预+改变（方法探索）改变

10、（方法探索）方法多样！方法多样！34怎样发现问题？怎样发现问题？ 1、动态监测用药处方、医嘱；、动态监测用药处方、医嘱；2、加强处方、病历合理用药点评。、加强处方、病历合理用药点评。3、主动参与病案讨论、疑难病例讨论、主动参与病案讨论、疑难病例讨论、会诊。会诊。4、加强专业知识的学习，不断提高专、加强专业知识的学习，不断提高专业素质。业素质。35怎样干预问题？怎样干预问题？ 1、处方、病历合理用药点评处方、病历合理用药点评，分析报告。，分析报告。2、主动参与病案讨论、疑难病例讨论、会诊，发主动参与病案讨论、疑难病例讨论、会诊，发挥专业优势，取长补短。挥专业优势，取长补短。3、定期编写、定期编写

11、药物通讯药物通讯，并下发。，并下发。4、主动承担培训任务。、主动承担培训任务。36怎样改变问题？怎样改变问题？ 用药错误用药错误不合理用药不合理用药合理用药合理用药 质量问题质量问题不良事件不良事件药物不良事件药物不良事件技能经验技能经验敬业尽职敬业尽职继续教育继续教育监督管理监督管理37现象现象某年某月，患者家属因药疗事故某年某月，患者家属因药疗事故到某医院拉横幅静坐到某医院拉横幅静坐38三、常见不合理用药解析三、常见不合理用药解析 1、我国抗生素不合理使用现状严重！、我国抗生素不合理使用现状严重！39用药得当用药得当40不合理用药不合理用药41抗生素不合理使用例子：抗生素不合理使用例子：

12、1、某男，、某男，38岁，扁桃体切除术后，预防感岁，扁桃体切除术后，预防感染：染：5%GS500ml+头孢他啶针头孢他啶针4g sig iv 40gtt/min qd42分析：分析： 1、抗生素选用是否合理？、抗生素选用是否合理？2、使用剂量是否得当？、使用剂量是否得当？3、选用溶媒是否得当？（种类、容量）、选用溶媒是否得当？（种类、容量）4、用药次数是否合理？、用药次数是否合理？43知识补充：知识补充： 常用输液溶媒的pH范围溶媒溶媒PH值值10%或或5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液3.25.50.9%氯化钠注射液氯化钠注射液4.57.0葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液3.55.5甲硝唑注射

13、液甲硝唑注射液5.07.0碳酸氢钠注射液碳酸氢钠注射液7.58.5复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液4.57.544头孢他啶在不同溶媒中含量随时间变化时间（时间（h） 5%葡萄糖葡萄糖注射液注射液10%葡萄葡萄糖糖注射液注射液0.9%氯化氯化钠钠注射液注射液0100100100195.4395.42100291.0690.4399.49484.3681.6698.9845红霉素稀释剂的选择红霉素水溶液最稳定的红霉素水溶液最稳定的PH是是6.08.0，PH8.0时，即迅速降效时，即迅速降效;红霉素在酸性情况下水解严重，不适宜选用葡萄糖溶液，红霉素在酸性情况下水解严重，不适宜选用葡萄糖溶液，应选用氯

14、化钠溶液。应选用氯化钠溶液。溶媒溶媒PH值值效价残存率（效价残存率（%）加药前加药前加药后加药后0h2h4h5%葡萄糖葡萄糖4.04.610069.9248.83生理盐水生理盐水6.56.610099.5999.0846只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的药物盐酸普罗帕酮盐酸普罗帕酮Na+可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用盐酸美西律盐酸美西律Na+可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用可能影响阻钠内流抗心律失常药的作用盐酸胺碘酮盐酸胺碘酮Na+可能影响阻钙内流抗心律失常药的作用可能影响阻钙内流抗心律失常药的作用舒血宁注射液舒血宁注射液酸碱配伍酸碱配伍去甲肾上腺

15、素去甲肾上腺素酸碱配伍酸碱配伍盐酸异丙肾上腺素盐酸异丙肾上腺素酸碱配伍酸碱配伍盐酸多巴胺盐酸多巴胺酸碱配伍酸碱配伍西地兰西地兰Na+可能增强西地兰抑制可能增强西地兰抑制Na+-K+-ATP酶的作用酶的作用硝普钠硝普钠增加血钠，不利于降压增加血钠，不利于降压双嘧达莫双嘧达莫不宜与葡萄糖以外的其他药物混合注射（说明书）不宜与葡萄糖以外的其他药物混合注射（说明书）47只能用5%GS，不能用0.9%NaCl的药物盐酸溴己新盐酸溴己新酸碱配伍酸碱配伍盐酸氨溴索盐酸氨溴索尽可能用糖，在尽可能用糖，在PH6.3时会发生沉淀时会发生沉淀氨茶碱氨茶碱碱性较大，人体不易耐受，用糖有中和作用碱性较大，人体不易耐受，

16、用糖有中和作用 二羟丙茶碱二羟丙茶碱碱性较大，人体不易耐受，用糖有中和作用碱性较大，人体不易耐受，用糖有中和作用乙酰谷酰胺乙酰谷酰胺营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用胞磷胆碱胞磷胆碱营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用盐酸甲氯芬酯盐酸甲氯芬酯营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用营养脑细胞，增强对葡萄糖的利用培氟沙星培氟沙星Cl-能使培氟沙星沉淀能使培氟沙星沉淀美洛西林钠美洛西林钠常规剂量含常规剂量含Na+较多，避免再增加较多，避免再增加Na+阿洛西林钠阿洛西林钠两性霉素两性霉素B常规剂量含常规剂量含Na+较多，避免再增加较多，避免再增加Na+产生沉淀

17、产生沉淀48只能用0.9%NaCl，不能用5%GS的药物49静脉输液时的最高浓度（1）50静脉输液时的最高浓度（静脉输液时的最高浓度（2）51静脉输液时的最高浓度（静脉输液时的最高浓度（3）52输液速度的选择输液速度的选择53输液速度的选择54滴速计算法 2020滴滴/毫升毫升每小时输入量每小时输入量 每分钟滴数每分钟滴数= 60 60分钟分钟 每分钟滴速每分钟滴速6060分钟分钟 每小时输入量每小时输入量= 2020滴滴/ /毫升毫升55滴速调节年年 龄龄 成人4060滴/分 儿童2040滴/分病病 情情 年老体弱、婴幼儿、心肺疾患者宜慢 休克、脱水、脑水肿者快速药药 物物56静脉滴注时应减

18、慢滴速的药物抗生素类抗生素类氨基糖苷氨基糖苷 硫酸奈替米星硫酸奈替米星 每次滴注时间为每次滴注时间为1.5 - 2h。 大环内酯大环内酯 阿奇霉素阿奇霉素 静脉滴注时间不少于静脉滴注时间不少于60min 万古霉素类万古霉素类 盐酸万古霉素盐酸万古霉素 给药速度不高于给药速度不高于10mg/min。 盐酸去甲万古霉素盐酸去甲万古霉素 每每0.4-0.8g滴注时间大于滴注时间大于1h。 林可霉素类林可霉素类 林可霉素林可霉素 每每0.6 1g药物滴注时间不少于药物滴注时间不少于1h。 喹诺酮类喹诺酮类 左氧氟沙星注射液左氧氟沙星注射液 每滴注时间至少每滴注时间至少1h。 氟罗沙星注射液氟罗沙星注射

19、液 每滴注的时间至少为每滴注的时间至少为45 - 60min。 莫西沙星注射液莫西沙星注射液 滴注时间为滴注时间为90min。 加替沙星注射液加替沙星注射液 严禁快速滴注，滴注时间不应少于严禁快速滴注，滴注时间不应少于60min。 环丙沙星注射液环丙沙星注射液 每滴注时间至少在每滴注时间至少在30min以上以上 57硝基硝基咪唑类咪唑类甲硝唑甲硝唑滴注速度宜慢，一次滴注时间应超过滴注速度宜慢，一次滴注时间应超过1h。替硝唑替硝唑浓度为浓度为2mg/ml时，每次滴注时间不少于时，每次滴注时间不少于1h，浓度大于浓度大于2mg/ml时，滴注速度宜再降低时，滴注速度宜再降低1-2倍。倍。奥硝唑奥硝唑

20、浓度为浓度为2.5-5mg/ml，滴注时间不应少于，滴注时间不应少于30min。抗真菌药抗真菌药 氟康唑氟康唑浓度浓度2mg/ml，滴速不宜超过，滴速不宜超过10ml/min。伊曲康唑伊曲康唑静脉滴注每次静脉滴注每次1h 。伏立康唑伏立康唑速度最快不超过速度最快不超过3mg/(Kg.h)，稀释后每瓶滴，稀释后每瓶滴注时间须在注时间须在1h以上。以上。两性霉素两性霉素B 宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少宜缓慢避光滴注，每剂滴注时间至少6h。两性霉素两性霉素B脂质体脂质体滴速不得超过滴速不得超过30滴滴/min，滴注浓度不宜大于，滴注浓度不宜大于0.15mg/ml。卡泊芬净卡泊芬净需要约需要约1h

21、的时间缓慢静脉输注。的时间缓慢静脉输注。静脉滴注时应减慢滴速的药物静脉滴注时应减慢滴速的药物抗生素类抗生素类58消化系统消化系统鸟氨酰门冬氨酸鸟氨酰门冬氨酸 配制浓度不应大于配制浓度不应大于6，滴注速度不，滴注速度不超过超过/h。门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁 滴注速度过快时，可引起高钾血症和滴注速度过快时，可引起高钾血症和高镁血症，出现恶心，呕吐，面部潮高镁血症，出现恶心，呕吐，面部潮红，胸闷，血压下降等。红，胸闷，血压下降等。精氨酸精氨酸用于肝性脑病时，一次用于肝性脑病时，一次15 - ，以，以5GS注射液注射液500 - 1000ml稀释后缓慢滴稀释后缓慢滴注，至少滴注注，至少滴注4h。心脑血

22、管心脑血管多沙普仑多沙普仑滴注速度宜慢，以免引起溶血。滴注速度宜慢，以免引起溶血。小牛血去蛋白提取物小牛血去蛋白提取物 滴注速度每分钟小于滴注速度每分钟小于2ml。三磷酸胞苷二钠三磷酸胞苷二钠滴注速度过快可导致兴奋及呼吸加快，滴注速度过快可导致兴奋及呼吸加快，故速度应缓慢。故速度应缓慢。脑苷肌肽脑苷肌肽缓慢滴注，每分钟缓慢滴注，每分钟2ml 静脉滴注时应减慢滴速的药物静脉滴注时应减慢滴速的药物59抗肿瘤抗肿瘤 高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱 每每1-4mg滴注时间应在滴注时间应在3h以上。以上。 依托泊苷依托泊苷 浓度每浓度每ml不超过不超过0.25mg，静脉滴注时间不宜，静脉滴注时间不宜少于少于

23、30min。 替尼泊苷替尼泊苷 不可滴注过快，以免发生低血压。不可滴注过快，以免发生低血压。 异环磷酰胺异环磷酰胺 每每200mg溶解于溶解于500ml溶液中滴注溶液中滴注3 - 4h。 奈达铂奈达铂 滴注时间不应少于滴注时间不应少于1h。 帕米磷酸二钠帕米磷酸二钠 浓度不得超过浓度不得超过15mg/125ml，滴速不大于，滴速不大于15-30mg/2h，缓慢滴注，缓慢滴注4h以上。以上。 伊班膦酸伊班膦酸 滴注时间不少于滴注时间不少于2h。 血液血液 氨甲环酸氨甲环酸 滴注时间不少于滴注时间不少于40min。中成药中成药 痰热清注射液痰热清注射液 静脉滴注速度应控制在静脉滴注速度应控制在60

24、滴滴/min。 参麦注射液参麦注射液 严格控制滴速，每分钟滴速不应超过严格控制滴速，每分钟滴速不应超过40滴，滴，否则可能导致胸闷，气急等不适症状。否则可能导致胸闷，气急等不适症状。 川芎嗪川芎嗪 缓慢滴注，缓慢滴注，3 4 h滴完滴完 静脉滴注时应减慢滴速的药物静脉滴注时应减慢滴速的药物60配完后必须立即使用的药物l阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多）阿莫西林（溶解后放置致敏物质增多） l亚胺培南亚胺培南l异烟肼异烟肼l青霉素青霉素G G 如在如在3030放置放置2424h h，其效价下降其效价下降56%56%，而青霉烯酸增加，而青霉烯酸增加200200倍。倍。61需避光静脉滴注的药物药品通用

25、名称药品通用名称说明书中规定说明书中规定注射用硝普纳在避光输液瓶中静脉滴注氟罗沙星甘露醇注射液避光缓慢静脉滴注氟罗沙星葡萄糖注射液避光缓慢静脉滴注依诺沙星注射液避光静脉滴注硝酸甘油注射液静脉使用本品时须采用避光措施注射用硫酸长春新碱冲入静脉时避免日光直接照射甲钴胺注射液见光易分解，开封后立即使用的同时，应注意避光顺铂氯化钠注射液使用本品时应避光62药品通用名称药品通用名称说明书中规定说明书中规定注射用对氨基水杨酸钠静脉滴注的溶液需新配，滴注时应避光注射用两性霉素B本品宜缓慢避光滴注注射用达卡巴嗪需临时配制，溶解后立即注射，并尽量避光注射用水溶性维生素本品加入葡萄糖注射液中进行输注时，应注意避光

26、尼莫地平尼莫地平输液的活性成份有轻微的光敏感性, 应避免在太阳光直射下使用。如果输液过程中不可避免暴露于太阳光下, 应采用黑色、棕色或红色的玻璃注射器及输液管, 或用不透光材料将输液泵及输液管包裹或遵医嘱。但如果在散射性日光或人工光源下，使用本品10小时内不必采取特殊的保护措施曲克芦丁用药期间避免阳光直射需避光静脉滴注的药物需避光静脉滴注的药物63输液时需要重点检测安全性指标的药物（输液时需要重点检测安全性指标的药物（1 1）药物名称药物名称 可能出现的药物安全性问题可能出现的药物安全性问题 氨茶碱氨茶碱 可致心动过速，呕吐。血浓度可致心动过速，呕吐。血浓度30ug/ml可致惊厥可致惊厥 阿曲

27、库铵阿曲库铵 可导致低血压，心动过速，心动过缓；长期输注后潜在的可导致低血压，心动过速，心动过缓；长期输注后潜在的延迟性神经肌肉阻滞。延迟性神经肌肉阻滞。 可乐定可乐定 增强抗抑郁药作用，可致深度镇静。突然停药可出现反跳增强抗抑郁药作用，可致深度镇静。突然停药可出现反跳性高血压。性高血压。 地尔硫卓地尔硫卓 房室传导阻滞，慢性心衰及低血压者禁用房室传导阻滞，慢性心衰及低血压者禁用 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 可出现低血压，心动过速及心律失常可出现低血压，心动过速及心律失常 艾司洛尔艾司洛尔 负荷量后可出现低血压负荷量后可出现低血压 芬太尼芬太尼 常见副作用为呼吸抑制和呕吐。快速静注可致胸壁僵直，常见

28、副作用为呼吸抑制和呕吐。快速静注可致胸壁僵直，可能需要机械通气，必须具备机械通气支持设备可能需要机械通气，必须具备机械通气支持设备 64药物名称药物名称 可能出现的药物安全性问题可能出现的药物安全性问题 硝普钠硝普钠 在电解质溶液内输注可致沉淀，必须避光；必须监测血在电解质溶液内输注可致沉淀，必须避光；必须监测血压以免低血压；长期使用时应当监测血氰化浓度并保持压以免低血压；长期使用时应当监测血氰化浓度并保持低于低于10mg/dl；不能使用已褪色的药液；不能使用已褪色的药液 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 漏入血管外可致局部组织坏死；漏入血管外可致局部组织坏死； 吗啡吗啡 有负性变时作用，增加低血压危

29、险有负性变时作用，增加低血压危险 尼莫地平尼莫地平 增加低血压危险，需避光冷冻保存增加低血压危险，需避光冷冻保存 维库溴铵维库溴铵 神经肌肉传递恢复到正常常需数小时或数日神经肌肉传递恢复到正常常需数小时或数日 维拉帕米维拉帕米 可出现低血压；可能使慢性心衰加重可出现低血压；可能使慢性心衰加重 氯化钾氯化钾 最大输注速度最大输注速度1mmol/min（尿量（尿量/h）；注意心电图及）；注意心电图及血钾改变血钾改变 输液时需要重点检测安全性指标的药物（输液时需要重点检测安全性指标的药物（2 2）65 给药方案选择给药方案选择PD、PK、ADR相结合相结合方案方案时间时间浓度浓度组织组织体液体液感染

30、感染部位部位药理药理毒理毒理抗菌抗菌作用作用药动学药动学药药效效学学 ADR66时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药 内酰胺类内酰胺类效效时时量量T T 1/21/2长有利，长有利， 内酰胺一般半衰期较短，小内酰胺一般半衰期较短，小于等于于等于2 2小时。（头孢曲松小时。（头孢曲松8 8小时）小时）45MBC杀菌率饱和杀菌率饱和T MIC=0.567血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度与疗效及毒性关系血血 药药 浓浓 度度0时时 间间最高安全浓度最高安全浓度最小有效浓度最小有效浓度毒性作用毒性作用治疗作用治疗作用无效作用无效作用68 药动学药动学/ /药效学相关性模式图药效学相关性模式图血血 药药 浓

31、浓 度度0 0 12 24110CmaxCmaxCmax/MICCmax/MICAUC/MICAUC/MICMICMIC T TMICMICSub-MICSub-MIC PAEPAE（mg/L）时间时间（h）69 l特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合, 杀菌范围主要依赖于接触时间l超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数l -内酰胺类、（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环70TMIC TMIC 模式图模式图时间（时间（H）TMIC7172时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活与时间有关，但抗菌活性持续时间较长性持续时间较长

32、多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶对致病菌的杀菌作对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度用取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T1/2T1/2较长较长 氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯类、两性霉素酮内酯类、两性霉素B B、 daptomycindaptomycin、甲硝唑、甲硝唑 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类大环内酯类、唑类主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)

33、/MIC(AUIC)C Cmaxmax/MIC /MIC 主要参数主要参数TMICTMIC和和t t1/21/2主要参数主要参数 TMIC,PAETMIC,PAE，t1/2t1/2浓度依赖性浓度依赖性73 泰能泰能为时间依赖型抗菌药物，由于它的半为时间依赖型抗菌药物，由于它的半衰期短（衰期短（1h1h），一日用），一日用1-21-2次是收不到预期次是收不到预期疗效的。而应该是等距离给药，每疗效的。而应该是等距离给药，每6-86-8小时小时一次一次青霉素青霉素的半衰期仅的半衰期仅0.5h0.5h，它的消除速度快，它的消除速度快，以以6-8h6-8h投药一次等距离投药较妥投药一次等距离投药较妥74

34、半衰期长的时间依赖型抗菌药物，可以半衰期长的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次一日一次 头孢曲松头孢曲松 半衰期为半衰期为8h8h，可以一日一，可以一日一次给药次给药 阿齐霉素阿齐霉素 半衰期长达半衰期长达35-48h35-48h，一日，一日一次，也有人主张可隔日一次一次，也有人主张可隔日一次75 长半衰期的时间依赖型抗菌长半衰期的时间依赖型抗菌药物，可以一日一次：药物，可以一日一次：头孢曲松头孢曲松 半衰期为半衰期为8h8h，可以，可以一日一次给药；一日一次给药；阿齐霉素阿齐霉素 半衰期长达半衰期长达35-48h35-48h，一日一次，也有人主张可隔日一日一次，也有人主张可隔日一次。一次。76

35、SSI发病机制的新观点发病机制的新观点l伤口被细菌感染需要每克组织上有伤口被细菌感染需要每克组织上有1010万个细菌万个细菌l但在异物或坏死组织存在的情况下但在异物或坏死组织存在的情况下, , 每克组织只需每克组织只需200200个细菌即可造成感染个细菌即可造成感染200个细菌伤口感染异物或坏死组织异物或坏死组织远比细菌细菌危险77致病菌与致病菌与SSIl致病菌污染手术部位是导致SSI的必须前提lSSI的危险可根据下列关系进行概括 细菌污染剂量毒性患者抵抗力SSI的危险n导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型和地区之间均有不同，我们改变自己的抵抗力！ 78l严格控制高血糖或糖尿病患者的血糖水平

36、严格控制高血糖或糖尿病患者的血糖水平胰岛素强化治疗，尽量减小血糖波动幅度胰岛素强化治疗，尽量减小血糖波动幅度术后目标血糖至少不高于术后目标血糖至少不高于8mmol/L 术后高血糖可增加感染风险 酮症酸中毒是导致电解质失衡的重要原因， 导致机体抵抗力下降，容易引起感染SSI预防新视点预防新视点79各代头孢菌素抗菌特征比较头孢菌素阳性菌阴性菌代表药物第一代+-/+头孢唑啉第二代+头孢呋辛第三代+头孢曲松头孢他啶第四代+头孢吡肟80注射用第四代头孢l头孢吡肟头孢吡肟(马斯平马斯平)l 抗菌谱似头孢他啶抗菌谱似头孢他啶 抗菌力较强抗菌力较强l 对铜绿假单胞菌有效对铜绿假单胞菌有效l 低诱导低诱导 高稳

37、定高稳定 耐药产生较慢耐药产生较慢l 敏感度能够恢复敏感度能够恢复l 能抵御能抵御AmpC 对对ESBLs作用较差作用较差 81碳青霉烯类碳青霉烯类第1类对需氧革兰阴性和阳性菌都有效，有广谱、耐酶、高效的抗菌作用。尤适用于入院时已有感染 (如厄他培南)第2类抗铜绿假单胞菌，对需氧菌的革兰阴性和阳性菌及厌氧菌具有双重广谱作用。有广谱耐酶和高效的抗菌作用。 尤适用于院内感染 (如亚胺培南和美罗培南)82糖肽类抗生素糖肽类抗生素l 万古霉素适用于耐药性革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌和凝固酶阴性菌（MRSA和MRCNS），肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌所致的严重感染。83 组织分布浓度

38、组织分布浓度骨 克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙、万古前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环丙酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液84l低浓度易诱导适应性耐药l高浓度不易选择耐药l高剂量少次数给药可避免耐药l如氨基糖苷类应一日一次给药l如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点浓度依赖性抗生素特点85抗生素后效应抗生素后效应(Post antibiotic effect,PAE)(Post antibiotic effect,PAE)可能原因：l抗生素与细菌靶位持续结合（如-内酰胺类与PBPs的共价键结合，氨基糖苷类与细菌核糖体

39、的结合）；l促白细胞效应：抗生素使细菌变形，易被吞噬细胞识别与杀伤。8687抗菌药的药效动力学分类抗菌药的药效动力学分类药效动力学分类(主要药效学参数)代表性类别代表性品种浓度依赖性（Cmax/MIC,AUC24/MIC)氨基糖苷类喹诺酮类硝基咪唑类奈替米星环丙沙星甲硝唑（下接后页）（下接后页）88抗菌药的药效动力学分类抗菌药的药效动力学分类（续前表）（续前表）药效动力学分类(主要药效学参数)代表性类别代表性品种时间依赖性（TMIC） 内酰胺类大环内酯类林可酰胺类磺胺/甲氧苄啶恶唑烷酮青霉素、头孢菌素等红霉素克林霉素SMZ/TMP利奈唑酮时间依赖性（AUC24/MIC）酮内酯类类链阳菌素类糖肽

40、类四环素类阿奇霉素泰利霉素奎奴普丁/达福普丁万古霉素多西环素89一、氨基糖苷的给药方案一、氨基糖苷的给药方案l l 一天一次给药耳、肾毒性多次给药PKPDADRCmax/MIC一次给药消除加快一次给药消除加快 dC/dt=kC饱和性积累，多次给药饱和性积累，多次给药体内积累多体内积累多（1）PD是浓度依赖性是浓度依赖性（2）ADR是时间依赖性是时间依赖性90（二）喹诺酮的给药方案（二）喹诺酮的给药方案l 一天一次给药中枢毒性多次给药PKPDADRCmax/MIC（1）PD是浓度依赖性是浓度依赖性（2）ADR（中枢）是浓度依赖性（中枢）是浓度依赖性Cmax/MIC91不同的病原选择不同的剂量不同

41、的病原选择不同的剂量 每日200mg，卡他莫拉菌感染 每日300mg，溶血性链球菌感染每日500mg，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌(ESBLS-)每日500mg或更高，部分大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌(ESBLS+)、铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌感染 左氧氟沙星对MRSA、肠球菌、ESBLs(+)大肠埃希菌等的PK/PD参数，提示该药用于上述菌感染预期疗效欠佳喹诺酮的剂量强化喹诺酮的剂量强化92不同的病种选择不同的剂量和疗程感染主要病原每日剂量(mg) 疗程(日)CAP肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体500714HAP肺炎克雷伯、铜绿假单胞、嗜麦芽窄食单胞菌500750

42、 714AECB肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌5007急性窦炎肺炎链球菌、流感嗜血杆菌5001014皮肤软组织感染溶血性链球菌300714MSSA，g-b500714急性肾盂肾炎大肠埃希菌30050010单纯性下尿路感染 大肠埃希菌3003593 内酰胺的给药方案内酰胺的给药方案 碳青霉烯的给药方案碳青霉烯的给药方案l 一天一次给药中枢毒性多次给药PKPDADRTMIC（1）PD是时间依赖性是时间依赖性（2）ADR（中枢）是浓度依赖性（中枢）是浓度依赖性Cmax/MIC94长半衰期药物体内积累长半衰期药物体内积累(h)h)药 名t (h)Dmax两性霉素B242D0氟康唑302.35D

43、0伊曲康唑332.52D0阿奇霉素724.85 D095. .阿奇霉素半衰期和给药方案阿奇霉素半衰期和给药方案l（1） 500mg连服三天的给药方案l第一天 体内药量最高为500mgl第二天 体内药量最高为l 397+ 500mg=900mgl第三天 体内药量最高为l 750+500mg=1250mg 96l第四天体内药量最高为1250250mg=1000mgl第五天体内药量最高为1000200mg=800mgl第六天体内药量最高为800160mg=640mgl第七天体内药量最高为640128mg=512mgl第八天体内药量最高为512102mg410mgl第九天体内药量最高为41082mg3

44、28mgl第十天体内药量最高为32865mg=263mg停药停药停药停药97l （2）5天方案l （首日500以后每天250mg共5天）l1第一天用药后即刻 X500mgl2第二天用药前即刻 X397mgl第二天用药后即刻 X647mgl3第三天用药前即刻 X513mgl第三天用药后即刻 X763mgl4第四天用药前即刻 X606mgl 第四天用药后即刻 X856mgl5第五天用药前即刻 X678mgl第五天用药后即刻 X929mg98l6第六天开始即刻 X738mgl7第七天开始即刻 X586mgl8第八天开始即刻 X465mgl9第九天开始即刻 X369mgl10第十天开始即刻 X293m

45、g停药停药99l按血浆半衰期进行计算l阿奇霉素的血浆半衰期t 1/2=41h, 血浆t 1/3=24h,每天给药一次,体内最大药量3D0,最小药量2D0.100不同病情选择不同的给药方案不同病情选择不同的给药方案 l1）轻、中度感染l （1）三天方案l （2）五天方案l2）重度感染l (如:CAP的序贯疗法)101给药方式的选择给药方式的选择l 给药方式的选择即给药速度的选择，有很多药物高浓度或高速度静脉滴注可引起严重的不良反应，所以要对浓度和速度进行限制。这种限制可称作“安全滴注给药的时间窗” 。102l1、糖尿病患者：多见于型糖尿病，一般正在使用降糖药。l 2、肾功能不全者：肾功能障碍患者

46、对加替沙星的清除下降，因此必须调整剂量。l3、老年人：由于老年患者肾功能呈下降趋势，或存在其他潜在疾病，容易出现血糖异常。l 4、并用影响血糖的药品：包括降血糖药品（如胰岛素、格列本脲）、其他可影响血糖的药品（如糖皮质激素）或影响加替沙星代谢的药品（如丙磺舒）等。l103l1、血糖异常包括低血糖、高血糖、甚至高血糖、血糖异常包括低血糖、高血糖、甚至高血糖高渗性昏迷。可发生在静脉滴注或口服加替沙星高渗性昏迷。可发生在静脉滴注或口服加替沙星之后。之后。l2、低血糖一般出现在用药早期（如用药后、低血糖一般出现在用药早期（如用药后3天天内），高血糖多在用药数天（如内），高血糖多在用药数天（如3天）后发

47、生。天）后发生。l3、绝大多数患者在停药治疗后血糖都可恢复正、绝大多数患者在停药治疗后血糖都可恢复正常。但严重的高血糖或低血糖事件处理不及时，常。但严重的高血糖或低血糖事件处理不及时，也可危及生命。也可危及生命。104案例：案例：l低血糖 患者因急性胰腺炎、胆囊炎，于2006年3月2日给予加替沙星氯化钠注射液0.2g，静脉滴注，日2次。在输液时出现腹痛、乏力、全身出汗，伴双下肢端抽搐。测血糖2.2mmol/L，给予静滴10% 葡萄糖注射液500ml，症状无明显好转。10分钟再次测血糖1.8mol/L，继续静滴葡萄糖，同时停用加替沙星，患者症状逐渐消失。105l高血糖 患者因尿路感染，2006年

48、2月11日给予加替沙星注射液0.4g，静脉滴注，日1次。2月17日患者出现意识不清、难以对答，测血糖33.52mmol/L（入院时空腹血糖5.6mmol/L）。立即停药，对症治疗，再测空腹血糖7.4mmol/L，症状消失。106l 加强监护，必要时监测血糖。如已出现血糖异常不良反应，须及时停药，给予适当的理。l 患者必须在医生的指导下使用加替沙星。在治疗时应注意有无低血糖症状或高血糖症状（如多尿、口渴、疲劳、双下肢浮肿等）的发生。107l左氧氟沙星仅可使胰岛素分泌轻微增加，仅可使胰岛素分泌轻微增加，与加替沙星相比有显著性差异与加替沙星相比有显著性差异（P0.01）。）。108l监测发现，最具代

49、表性的耐药细菌中， 耐药的葡萄球菌，5年前是17，现在上升到34；耐药的凝固酶阴性葡萄球菌5年前为25，现在超过77，数据表明细菌耐药的本领越来越强。 109一、无适应证用药一、无适应证用药适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物长期联合应用，有些是心理安慰性应用。长期联合应用，有些是心理安慰性应用。 如上呼吸道感染、

50、痛风性关节炎如上呼吸道感染、痛风性关节炎 第二部分第二部分 具体案例分析具体案例分析110 患者，患者，女，女，2岁，因岁，因“发热伴抽搐一次发热伴抽搐一次”入院，入院，检查：体温检查：体温38，咽部充血，双侧扁桃体肿大，咽部充血，双侧扁桃体肿大，双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼双肺呼吸音粗糙；化验血细胞正常。诊断为上呼吸道感染并热性惊厥。吸道感染并热性惊厥。 用药：用药： 头孢呋辛钠头孢呋辛钠0.6g + 0.9%NaCl 100ml，bid，静滴，静滴，2d； 换：阿莫西林钠舒巴坦钠换：阿莫西林钠舒巴坦钠0.5g + 0.9%NaCl 100ml，静滴，静滴，bid，6d 分析分

51、析 上呼吸道感染多为上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张病毒感染，一般不主张使用抗使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈菌药物，对症治疗即可痊愈；该患该患儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物。 案例案例1-1 1-1 无适应证用药无适应证用药111 患者，女，患者，女，3岁，岁，2天前受凉后出现鼻塞、流涕，天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为上呼吸道感染。，诊断为上呼吸道感染。入院检查：体温入院检查：体温37，咽部充血，白细胞，咽部充血，白细胞8.9109/L，中性细胞比率，中性细胞比率44.7%，淋巴细胞比率，淋巴细胞比

52、率43.5%；咽拭子培养；咽拭子培养+药敏结果：正常菌群。药敏结果：正常菌群。 用药：用药： 阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠 0.75g，静滴，静滴，bid，5d 痰热清注射液痰热清注射液 10ml，静滴，静滴，qd，5d 分析分析： 该患儿病毒性感染指征比较明显，不需该患儿病毒性感染指征比较明显，不需应用抗菌药物。应用抗菌药物。 案例案例1-2 1-2 无适应证用药无适应证用药112l患者，男，患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。岁，左肘关节滑囊炎、痛风。l用药：用药： 阿莫西林舒巴坦钠阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，静滴，bid，7d 分析分析： 滑囊炎不属于感染性炎症，滑囊炎不属于

53、感染性炎症，不需使用不需使用抗菌药物。抗菌药物。 案例案例1-3 1-3 无适应证用药无适应证用药113l患者，女，患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：2型糖尿病，子宫全型糖尿病，子宫全切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指肠憩室。检查：体温肠憩室。检查：体温36.8，血细胞正常，胃镜示，血细胞正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。慢性浅表性胃炎。l用药用药奥硝唑注射液奥硝唑注射液 0.

54、5g，静滴，静滴，bid，13d头孢曲松钠头孢曲松钠 2g，qd，静滴，静滴，7d（7年前手术，考虑年前手术，考虑肠外粘连，既往有盆腔炎史）肠外粘连，既往有盆腔炎史） 分析分析 慢性浅表性胃炎，若慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除阳性，可采用根除Hp的的药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。 案例案例1-4 1-4 无适应证用药无适应证用药114l患者男患者男, 40岁。胸部岁。胸部闭合性闭合性损伤，右侧多发性肋骨骨损伤，右侧多发性肋骨骨折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝折，胸骨骨折，右侧胸腔积液，骶椎隐裂。检查肝功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部

55、护板固定胸骨、功轻度异常、肾功正常。治疗：胸部护板固定胸骨、肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术肋骨局麻下行彩超引导右侧胸腔穿刺置管引流术l用药：用药： 头孢美唑头孢美唑2g+0.9%NaCl 100ml，静滴，静滴，bid，24d 左氧氟沙星左氧氟沙星0.4mg + 5%GS250ml，静滴，静滴， bid，12d 换：左氧氟沙星胶囊换：左氧氟沙星胶囊 0.2mg，bid，5d 克拉霉素分散片克拉霉素分散片 0.25，bid，9d 分析分析：1 1、无预防应用抗菌药物指征（穿刺）、无预防应用抗菌药物指征（穿刺） 45d45d2 2、无抗菌药物联合应用指征、无抗菌药物联合应用指征3 3、

56、氟喹诺酮类、氟喹诺酮类+ +大环内酯类，增加大环内酯类，增加Q-TQ-T间期延间期延长和心律失常的风险，应尽量避免长和心律失常的风险，应尽量避免 案例案例1-5 1-5 无适应证用药无适应证用药115二、选择药物随意或盲目二、选择药物随意或盲目 l选择药物的原则是安全、有效、经济选择药物的原则是安全、有效、经济l选药随意或盲目选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，以抗菌药物最为突出，如：如：l选药起点高选药起点高l轻症用重药轻症用重药l未按照抗菌药物分级应用原则使用未按照抗菌药物分级应用原则使用l未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药116l患者，女，患者，女，53岁，左手拇

57、长肌肌腱自发性断岁，左手拇长肌肌腱自发性断裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定转位修复术后伸拇指位管型固定 术后用药：术后用药： 阿洛西林钠阿洛西林钠 3g + 氯化钠注射液氯化钠注射液 250ml，静滴，静滴，bid，3d分析分析 术前选药不当：一般骨科手术，主要感染术前选药不当：一般骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，应首选第病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。阿代头孢。阿洛西林对洛西林对G-杆菌作用强。杆菌作用强。 用药时机不当；用药时机不当；用药疗程不当。用药疗程不当。 案例案例2-1 2-1 选择药物随意或盲目选择药

58、物随意或盲目 117l患者，男，患者，男，38岁。诊断：左足岁。诊断：左足4、5趾挤压伤，左足趾挤压伤，左足第第5趾毁损伤，左足第趾毁损伤，左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨趾近节趾骨开放性粉碎性骨折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第折。手术：清创、清除失活及污染组织；左足第4趾趾骨复位用骨复位用1.2mm克氏针髓内固定克氏针髓内固定术前用药：术前用药：克林霉素磷酸酯克林霉素磷酸酯1g + 氯化钠注射液氯化钠注射液500ml，静滴，静滴，st术后用药：术后用药：0.2%甲硝唑注射液甲硝唑注射液250ml ，静滴，静滴，bid， 15d阿洛西林钠粉针阿洛西林钠粉针3g +氯化钠注射液氯化钠注

59、射液250ml，静滴，静滴，bid，7d。 分析分析： 术前抗菌药物选术前抗菌药物选择不当，择不当，应首选第应首选第1、2代头孢或头代头孢或头孢曲松，过敏者可选用克林霉素；用药时间过长；孢曲松，过敏者可选用克林霉素；用药时间过长； 抗菌药物联合应用无指征。抗菌药物联合应用无指征。 案例案例2-2 2-2 选择药物随意或盲目选择药物随意或盲目 118 患者女，患者女，64岁，胆囊结石，急性胆囊炎，岁，胆囊结石，急性胆囊炎，2型糖尿病型糖尿病l用药：用药： 氨曲南氨曲南1g，静滴，静滴，bid，2d 术前术前1天：奥硝唑天：奥硝唑0.5g，静滴，静滴，st 头孢哌酮舒巴坦钠头孢哌酮舒巴坦钠 3g，

60、静滴，静滴，st 术后：奥硝唑术后：奥硝唑0.5g，静滴，静滴，bid，2d 头孢哌酮舒巴坦钠粉针头孢哌酮舒巴坦钠粉针D 3g，静滴，静滴，qd，1d 案例案例2-32-3 分析：分析：单独应用氨曲南治疗单独应用氨曲南治疗急性胆囊炎及胆道感染不适宜；急性胆囊炎及胆道感染不适宜；多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴多为混合感染，可联合应用抗菌药物，选用头孢哌酮舒巴坦钠坦钠+奥硝唑；克林霉素奥硝唑；克林霉素+氨曲南氨曲南-治疗腹部感染黄金方案治疗腹部感染黄金方案有手术指征时应及时手术，并做细菌培养有手术指征时应及时手术，并做细菌培养+药敏药敏 。选择药物随意或盲目选择药物随意或盲目1