射频消融治疗

1、射频消融治疗射频消融治疗快速型心律失常快速型心律失常 心内心内 刘珊刘珊定定 义义 射频消融术射频消融术是将电极导管经静脉或动脉是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。介入性技术。 射频消融术的历史射频消融术的历史v1982年首次经导管用直流电治疗房室束参与的折返室上性心动过速；v1986年开始应用射频电流治疗心律失常；v1989年我国武汉大学医学院附属第一医院率先将此技术

2、用于临床；v目前RFCA已成为治疗快速心律失常的一种安全而有效的方法。原原 理理 利用电极导管在心腔内某一部位释放射频电流而导致局部心内膜及心内膜下心肌的凝固性坏死，从而破坏某些快速心律失常起源点的介入性技术。 射频电流为正弦波交流电 频率100kHz-1.3MHz,常用500kHz 电压40-60V 损伤灶范围:4-12mm 边缘清楚，坏死呈 均匀一致性 组织温度：50-80度， 局部心肌脱水、凝固和坏死，丧失电活动能力, 心动过速病灶被永久性损坏。 实验提示： 当组织温度低于48度，损伤为可逆性； 当组织温度高于48度，损伤为不可逆性； 超过100度，组织及血液中 水分蒸发干化； 超过14

3、0度，组织炭化方方 法法 基本设备是X光机、射频电流发生器及心内电生理检查仪器等。 局麻下将34根电极导管经股静脉、锁骨下静脉送入冠状静脉窦、高位右心房及希氏束、右心室等部位，刺激心房和心室诱发与临床一致的心动过速，定位心动过速起源点，然后将消融用的电极导管送达已定位的起源点并与体外的射频发生器相连。放电后重复电生理检查，若不能诱发心动过速且临床随访无发作，则说明消融成功。 射频消融术所需的设备：射频消融术所需的设备： C型臂X线影像设备多导生理记录仪程控刺激器射频消融仪各种电极导管和消融导管另外还应准备好除颤器、抢救设备和药品术中主要过程： 穿刺血管和放置电极导管 电生理检查 (诊断和鉴别诊

4、断) 标测消融靶点（心动过速的病灶） 放电消融 电生理检查证实是否成功。穿刺血管：左锁骨下静脉 或右颈内静脉 左或右侧股静脉 右侧股动脉放置电极导管： 高位右心房 希氏束 冠状静脉窦 右心室心尖适适 应应 症症1.阵发性室上性心动过速、房室折返性室上性心动过速、预激综合征；2.房室结折返性室上速；3.无器质性心脏病基础的阵发性室性心动过速；4.阵发性心动过速、房扑、房颤及不间断性交界区心动过速；5.频发良性室性早搏症状严重，影响生活、工作或学习，药物治疗无效者；6.不适当的窦速合并心动过速心肌病。禁禁 忌忌 症症 1、存在预激综合征或房室结双径路但无或很少心动过速发生 2、不适当的窦速药物治疗

5、效果好者 3、阵发性房颤药物治疗效果好或发作症状轻者 4、频发早搏，症状不严重，不影响生活，工作或学习者 5、心肌梗死后室速，发作时心率不快并且药物可预防发作者 6、有全身性感染者，严重心肝肾功能不全者，心腔内有血栓形成者术术 前前 准准 备备 1.向患者详细介绍手术过程和并发症的情况耐心细致，做好解释工作，解除思想负担，保证充足的睡眠。 2.术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，并口服抗血小板聚集药物。 3.遵医嘱抽血标本 、心电图及超声心动图等 4.提前训练床上小便 5. 术前备皮 6.观察足背动脉搏动情况，以便术中、术后对照观察 7.术前一般不需禁食，术前这餐饮食以六成饱为宜，可进食米饭

6、、面条等，不宜喝牛奶吃海鲜和油腻食物，以免术后出现腹胀。但全麻者需禁食和导尿。 8. 指导病人着病员服，带识别带，术前排空膀胱。术术 中中 监监 护护 病人到达导管室后，应立即术中监测生命体征及病情变化，重视病人的主诉，如出现的恶心呕吐、胸闷、出冷汗、血压下降、心率增快、奇脉、心音低，应高度怀疑心包填塞、心脏穿孔等心律失常，应及时撤出导管，更换导管位置。房室结折返性心动过速在发放射频电波过程中，应非常小心，严防房室传导阻滞的发生。 告知病人术中会出现的一些不适，如ATP应用后出现的一过性胸闷、头昏、黑矇、恶心，阿托品应用后会出现口干、头痛、心悸等症状，以及电生理检查时，由于调搏而出现的心悸等，

7、不断与病人交谈，缓解病人紧张与不适，使病人顺利度过手术关。 术后护理术后护理 1. 平卧制动 2. 心电监护24小时，血压监测2小时 3. 伤口护理 穿刺股静脉： 需卧床12小时，穿刺侧下肢制动6小时，沙袋压迫股静脉穿刺处2小时。 穿刺股动脉： 需卧床24小时，穿刺侧下肢制动12小时，沙袋压股动脉穿刺处4小时，绷带加压包扎24小时。术后护理术后护理 4.观察足背动脉搏动及无气胸、血胸、AVB、心包填塞、局部出血、血肿等并发症。 5.术后需要清淡易消化饮食。 6.口服阿期匹林 50100mg/天，3个月。 7.出院前，复查ECG、胸片。术后并发症的防治及护理术后并发症的防治及护理术后并发症术后并

8、发症 1. 急性心包填塞 2. 房室传导阻滞 3. 肺栓塞 4. 迷走反射 5. 血管并发症：局部血肿 动静脉瘘 假性动脉瘤 6. 气胸 7. 死亡28%24%20%16%3%1%8%血管并发症血管并发症III度 度AVB气胸气胸心包填塞心包填塞肺栓塞肺栓塞脑梗塞脑梗塞其他其他健健 康康 教教 育育 1. 出院后如有心慌、心悸、胸闷等不适，应及时就诊，描记心电图，并保留检查结果以便复诊时医生参考。 2. 如发现穿刺部位出现血肿或穿刺周围肿胀感，应立即就诊。 3. 术后遵医嘱服用抗凝剂，一般阿司匹林要连服3个月。 4. 遵医嘱定期门诊复查。 心脏电生理检查心脏电生理检查 的定义的定义 心脏电生理

9、检查心脏电生理检查是以整体心脏或心脏的一部分为对象，记录心内心电图、标测心电图和应用各种特定的电脉冲刺激，藉以诊断和研究心律失常的一种方法。其为临床医生提供关于心律失常的正确诊断，发病机制，治疗方法选择和预后等方面的重要的甚至决定性的依据。心脏电生理检查的意义心脏电生理检查的意义 1、提供的心律失常的机理、诊断及预后； 2、指导筛选有效的抗心律失常药； 3、对永久性心脏起搏器，植入型自动心律转复除颤器（ICD）抗心动过速起搏器的适应症选择和临床的功能参数选定是必不可少的。 4、对导管射频消融治疗心动过速更是必需的。术后并发症术后并发症: 急性心脏压塞急性心脏压塞 急性心脏压塞的原因: 左室穿孔

10、 冠状窦静脉穿孔 左、右心房穿孔 房间隔穿刺 导管经主动脉窦穿入心包 消融时焦痂粘连、爆裂伤术后并发症术后并发症: 急性心脏压塞急性心脏压塞症状与体征 烦躁、淡漠、面色苍白 血压降低, 心率多减慢 严重者意识丧失、呼吸心跳停止 X线透视 心影增大,心影搏动减弱或消失, 透光带超声心动图 心包积液和心脏压塞征术后并发症术后并发症: 急性心脏压塞急性心脏压塞 急性心脏压塞的处理 血流动力学稳定： 密切观察，反复行超声心动 图检查。 血流动力学不稳定：立即心包穿刺引流立即心包穿刺引流 ! (在X线透视和造影剂指示下) 若已用肝素，应予鱼精蛋白对抗，同时加快输液，并准备输血。 手术修补：穿刺引流困难或

11、穿刺引流后出血不止术后并发症术后并发症:肺栓塞肺栓塞肺栓塞形成的机制： 静脉受压、静脉瓣功能障碍导致静脉回流不畅，从而引起的下肢静脉血栓形成是肺栓塞的主要原因 目前认为肺栓塞病人存在着遗传倾向“原发性高凝状态”。 肺栓塞栓子的来源绝大多数源于下肢静脉，而非心腔内的附壁血栓。肺栓塞预防及治疗： 主要发生在解除卧位开始活动时，栓塞范围小者症状轻恢复快，栓塞范围大者易致呼吸心跳骤停。术后并发症术后并发症:肺栓塞肺栓塞 术后卧床时间不宜过长术后卧床时间不宜过长 强调术后主动收缩下肢肌肉，对仅经静脉操作，不对穿刺口加压包扎，尽可能的减少血管受压、促进静脉血液回流。 补足血容量，尤其是手术时间较长时更是如

12、此。 加强抗凝及抗血小板药物的使用。无论是否经动脉操作均给予初始3000的肝素，然后每小时追加1000，有条件者最好监测血凝参数防止术中在鞘内、血管及心腔内形成血栓。 对高凝状态、有下肢静脉曲张者，术前3天、术后1-2 天使用低分子肝素皮下注射，从理论上讲，这些结果有望降低发生肺栓塞的风险。术后并发症术后并发症:房室阻滞房室阻滞 症状与体征症状与体征： 一度房室传导阻滞一般无症状； 二度房室传导阻滞可引起心悸、心搏脱漏； 三度房室传导阻滞时则有乏力、头晕、晕厥、心绞痛，甚至出现阿-斯整合征，严重者可猝死。 辅助检查辅助检查：心电图 处理处理： 轻者密切观察，遵医嘱静注阿托品、异丙肾上腺素，重者

13、安置临时起搏器，完全性房室阻滞一般认为如果术后2周仍未恢复正常的房室传导，则应植入永久起搏器治疗。 护理护理： 术中、术后严密观察心率、心律，经常询问有无不适。术后并发症术后并发症:气胸气胸 症状与体征： 术后患者感胸痛、咳嗽、呼吸困难、气急、出汗等 辅助检查： X线胸片 (诊断气胸的重要方法) 处理： 对气胸仅占胸腔容积10%以下或肺尖压迫至2、3肋间的患者，应严密观察，一般12周内逐渐吸收；压缩程度30%以上、严重呼吸者困难应行胸腔穿刺放置胸腔引流管。术后并发症术后并发症:迷走反射迷走反射 症状与体征： 患者出现心慌、胸闷、出冷汗，有时伴有嗜睡，同时血压下降（一般降至90/60mmHg以下

14、），心率减慢。 处理： 立即快速补液补充血容量，遵医嘱给予阿托品静脉注射提升心率，多巴胺静脉注射升压。 护理： 严密观察心率血压变化，做好心理护理。术后督促尽早进食，适当增加饮水量。术后并发症术后并发症:局部血管损伤局部血管损伤常见的原因： 1.多次血管穿刺损伤血管壁或至血管壁贯穿损伤 2.插入鞘管过粗或操作粗暴 3.拔管后局部压迫止血方法不当，力量不足或时间过短 4.手术中使用肝素过多 5.术后患肢过早活动术后并发症术后并发症:局部血管损伤局部血管损伤血管损伤的处理：1.局部的血肿：局部的血肿：立即进行有效压迫止血，并重新进行包扎；对局部出血明显或血肿过大者，可行外科手术修补或（和）血肿清除。2.动动-静脉瘘静脉瘘:对造瘘口较小者，先行局部加压包扎或随诊观察。对造瘘口较大者，行外科手术修补。3.假性动脉瘤：假性动脉瘤：对假性动脉瘤瘤体较小者，可先用手按压2030分钟，待假性动脉瘤体消失后用无菌纱布及绷带加压包扎23天，同时制动患肢。对压迫包扎效果不佳者，可在超声引导下将用生理盐水稀释后的凝血酶（100400IU/ml）注入假性动脉瘤腔内治疗。对假性动脉瘤瘤体较大者，可行外科手术进行修补。术后并发症术后并发症:局部血管损伤局部血管损伤护理观察要点： 1.观察局部包扎敷料有无渗血，嘱