颅脑损伤-陈磊

1、1颅脑损伤2概念3 表皮层表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 皮下结缔组织层皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤：致密，血管丰富，伤后出血多。后出血多。 帽状腱膜层帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。后切口哆开。 帽状腱膜下层帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。的腔隙，有导血管与颅内交通。 骨膜层骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。骨缝处紧密连接。头皮解剖和特点头皮解剖和特点4表皮层表皮层 皮下结缔组织层皮下结缔组织层帽状腱膜层帽状腱膜层帽状腱膜

2、下层帽状腱膜下层 骨膜层骨膜层 5皮下血肿皮下血肿一一.头皮血肿头皮血肿 帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿 二二. .头皮裂伤头皮裂伤三三. .头皮撕脱伤头皮撕脱伤67（一）皮下血肿89（二）帽状腱膜下血肿10（三）骨膜下血肿11头皮血肿的治疗12二.头皮裂伤13三.头皮撕脱伤15第二节 颅骨损伤16（二）颅骨凹陷骨折17颅盖骨折的治疗18二.颅底骨折1920 （二）中颅凹骨折2122（三）后颅凹骨折23乳突皮下淤血24颅底骨折的治疗25第三节脑损伤26脑损伤的方式和机理27冲击伤（impact lesion）对冲伤（contre-coup lesion）28(二）间接损伤29

3、二、脑损伤的类型、病理与临床表现30（二）脑挫裂伤31表现：32体征：33（三） 脑干挫伤34弥漫性轴索损伤35三.脑损伤的程度分类与分级362.Glasgow昏迷评分法37开放性颅脑损伤 头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。 清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤(使用无菌辅料覆盖或是无菌盘覆盖并包扎)，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。38（二）急性脑损伤的临床分级39四.脑损伤的治疗40（三）手术治疗41(五)腰穿放血性脑脊液 有脑脊液漏者禁作（四）神经营养药第四节 颅内血肿一硬膜外血肿44（二）症状与诊断46当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂伤），最初的昏迷时间很短，而血肿的形

4、成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，往往是出血量增加的表现。超过24小时者甚少，称为“中间清醒期（lucid interval）” 昏迷中间清醒期昏迷47颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影 二硬膜下血肿出血来源：脑挫裂处，脑表面大血管破裂处 （一）急性硬膜下血肿 症状与诊断：此种血肿的患者一般脑挫裂上重，因而原发损伤（脑挫裂伤）常重于硬膜外血肿，常缺乏典型的中间清醒期或意识好转期，血肿的部位常与脑挫裂伤的部位一致，症状与其他类型颅内血肿难以区别 ，亦不能合并其他类型血肿。 头颅CT,MRI检查可确诊。49（二）亚急性硬膜下血肿出血

5、来源同前但出血速度较前者慢症状与诊断：症状同急性硬膜下血肿但出血时间晚。次种血肿在临床上与脑挫裂伤脑水肿难以区别CT,MRI检查即可确诊（三）慢性硬膜下血肿出血来源：脑表面的小静脉、桥静脉，出血速度慢。症状与诊断：此类病人年龄较大，脑损伤轻或不明显，类似脑肿瘤，如受伤史明确。CT,MRI可确诊。治疗：颅内血肿主要以手术清除血肿为主。颅脑损伤的处理颅脑损伤的处理颅脑损伤诊治要点颅脑损伤诊治要点 (1) (1) 明确有无头部损伤明确有无头部损伤：有意识障碍又有头：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) (2) 明确脑损伤有多重明确脑损伤有多

6、重：通过意识水平和局：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤损伤，还是义眼，还是义眼。 (3) (3) 病人伤情变化情况病人伤情变化情况：及时进行意识状况：及时进行意识状况评价是极其重要的。评价是极其重要的。 (4) (4) 有无其它严重的多处伤有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。54颅脑损伤的处理原则颅脑损伤的处理原则（一）病情观察（一）病情观察意识、瞳孔、

7、神经体征、生命体征意识、瞳孔、神经体征、生命体征。（传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。 GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法简单易行，以简单易行，以睁眼、睁眼、语言和运动语言和运动三个方面评分三个方面评分最高分为最高分为1515分，表示意识清楚，分，表示意识清楚，8 8分以下为昏迷，分以下为昏迷，最低分为最低分为3 3分。分。（二）特殊监测（二）特殊监测 CT检查： 动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。2. 颅内压监测： 颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术， 颅内压5.3kPa（530m

8、mH2O）提示预后极差。 3. 诱发电位（三）脑损伤的分级（三）脑损伤的分级1. 按伤情分级： （1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟； （2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变； （3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时，有明显的阳性体征。2.Glasgow2.Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 轻度： GCS 1315分； 中度： GCS 812分： 重度： GCS 37分，其中35分为特 重度。（四）急诊室处理要求（四）急诊室处理要求 1. 轻型（级）留院动

9、态观察病情。 2. 中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。 3. 重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。保持呼吸道通畅尤为重要，否则加重脑组织缺氧、缺血，进一步加重病情，为下一步救治造成不利影响。（五）昏迷病人护理与治疗（五）昏迷病人护理与治疗 1.保持呼吸道通畅最为重要。 2.头位与体位：头高15，定时翻身。 3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。 4.尿潴留保留导尿。 5.促苏醒治疗。（六）脑水肿治疗（六）脑水肿治疗 脱水。 2. 激素治疗。 3. 过度换气。（七）手术治疗（七）手术治疗 颅脑损伤并发颅脑损伤并发急性脑疝急性脑疝者、者、开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤需急诊手术。需急诊手术。 颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：颅内血肿有以下情况考虑手术治疗：（1）意识障碍程度逐渐加深（2）颅内压的监测压力在2.7kPa（270mmH2O）以上，并呈进行性升高表现（3）有局灶性脑损害体征（4）尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但