急性心肌梗死的处理措施及冠心病的二级预防

1、中国心血管基层医师培训ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材急性心肌梗死的处理措施及冠心病的二级预防中国心血管基层医师培训2 2冠心病急性心肌梗死诊治1 1冠心病的二级预防及分期3 3病例讨论4 4中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训AS进展期斑块破裂破裂斑块修复 Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372斑块形成中国心血管基层医师培训纤维帽纤维帽+ +脂核脂核中国心血管基层医师培训易损斑块 “ 活火山”血栓倾向高ACS稳定斑块“ 休眠火山”稳定型心绞痛 中国心血管基层医师培训冠心病心绞痛稳定性心绞痛Unstable AP

2、心肌梗死Acute MI陈旧性心梗不稳定性心绞痛急性心梗中国心血管基层医师培训无症状性心肌缺血 无症状 心电图负荷试验可见ST-T改变 无组织形态改变心绞痛 一过性心肌供血不足 发作性症状 无组织学改变或有纤维化改变心肌梗死 冠脉闭塞导致持续缺血和坏死 症状重 ECG一般改变和特征性改变 组织学坏死表现缺血性心肌病 长期缺血、多次心肌梗死导致心脏增大、心力衰竭和心律失常 表现类似扩张型心肌病猝死 多为缺血心肌局部电紊乱引起严重心律失常所致 因原发性心脏骤停而猝死中国心血管基层医师培训可以改变/控制的因素 高脂血症 高血压 糖尿病 超重和肥胖 缺乏运动 吸烟 精神压力 过量饮酒不能改变的因素 冠

3、心病家族史 性别 年龄中国心血管基层医师培训病原体感染炎症反应促凝危险因素细胞免疫功能高同型半胱氨酸血症高尿酸血症中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训防治结合临床治疗主动服务坐等患者Primordial Prevention零级预防转变传统诊疗理念中国心血管基层医师培训改变生活方式降低血压调节血脂控制血糖合理饮食适量运动减轻生活压力注意体重戒烟限酒中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训 50% mortality 尼古丁替代疗法 药物干预疗法 避免被动吸烟Wilson K, et al. Arch Intern Med. 2000;160:93944.Thomson CC. Pr

4、og Cardiovasc Dis. 2003;45:45979.中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训1 12 2冠心病的二级预防及分期3 3病例讨论4 4冠心病概述中国心血管基层医师培训NSTEMISTEMI心源性休克中国心血管基层医师培训STE-ACS STEMI 闭塞性血栓 纤维蛋白成分为主 血管闭塞，血流持续中断 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉 溶栓、直接PCI “亡羊补牢”，有一定的不可挽救性NSTE-ACS NSTEMI，UAP 非闭塞性血栓 血小板成分为主 血流减少，或者间歇中断；栓塞 稳定破裂的斑块，维

5、持冠状动脉呈开通状态 抗栓、抗缺血、直接PCI 可“防患未然”，具有可挽救性中国心血管基层医师培训就诊现场诊断ECG改变生化标记物最终诊断缺血性不适急性冠脉综合征非ST段抬高ST段抬高NQMIQMIUAP白（灰）血栓非完全闭塞红血栓完全闭塞中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.中国心血管基层医师培训医疗系统快速启动再灌注治疗策略选择抗栓治疗最佳药物治疗强调“总缺血时间”的概念，尽快开通罪犯血

6、管！中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟转运时间D2B，D2N时间 患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统as soon as possibleFMC: first medical contactJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训Circulation. 2004;109:

7、1223-12251994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）0601201802403003601年死亡率（%）1211109876543210总缺血时间（分钟）中国心血管基层医师培训无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率 Am J Cardiol. 2011;108:776 781.溶栓在首诊医院行直接PCI转诊行直接PCI时间（分钟）患者延迟EMS延迟DIDO转运时间D2B/D2N时间系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2

8、B/D2N时间来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系5.66.99.511.504812163小小时时 5.66.99.511.504812163小小时时 2.67.57.704812161-2小小时时 2-3小小时时 3小小时时 溶栓直接PCI30天死亡率（%）30天死亡率（%）中国心血管基层医师培训JAMA. 2011; 305: 2540-2547.DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关0.51.03.

9、02.0校正OR(95% CI)DIDO时间(分钟) 死亡率（%） 校正OR(95%CI)30 43/1600 (2.7) 1.031-60 192/4841 (4.0) 1.34(0.96-1.86)61-90 146/3013 (4.9) 1.41(0.96-2.06)90 430/5176 (8.3) 1.86(1.36-2.54)回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者中国心血管基层医师培训提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前EC

10、G，以启动PCI团队2. 急诊科医生启动PCI团队3. 给介入医生打电话，以启动PCI团队4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训PCI溶栓中国心血管基层医师培训JAMA 2006;296:1749-1756.瑞典注册研究(RIKS-HIA) 中国心血管基层医师培训STEMI欲行再灌注治疗患者初诊于可行PCI医院初诊于不能行PCI医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间DIDO时间30分钟至导管室

11、行直接PCIFMC-器械时间90分钟（推荐I, 证据级别A）至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且120分钟（推荐I, 证据级别A）若FMC-器械时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B)冠脉造影诊断药物治疗PCICABGJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别IAIBIBIIaBIII：有害BJ Am Coll C

12、ardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训动脉血栓形成静脉血栓形成高流速、高度依赖血小板低流速、对血小板依赖度很低中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别 术前负荷量162-325 mgIB 维持量81-325 mg/d（终生）IA 81 mg为优选维持剂量*IIaBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别 氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时IBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管

13、基层医师培训J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140CORLOE 维持剂量 BMS或DES置入后：持续服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB DES置入后 氯吡格雷1年后继续服用IIbC中国心血管基层医师培训静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用推荐类别证据级别阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持IIaA替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随后0.15 mcg/kg/min维持 IIaB 在CrCl30 ml/min患者，剂量减半依替巴肽：（两次推注）：180

14、-mcg/kg 静脉推注，后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟 IIaB 在CrCl50 ml/min患者，剂量减半 避免在透析患者中使用在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂IIbB冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注IIbBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训抗凝治疗推荐类别证据级别UFH如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉推注以获得治疗ACT*IC如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/k

15、g静脉推注以获得治疗ACT#IC比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注 若CrCl120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗推荐类别证据级别IAIIaCIII:有害BJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训溶栓治疗推荐类别证据级别普通肝素 按体重静脉用药持续48h或直至血运重建，APTT维持在 1.5-2.0倍IC依诺肝素 按年龄、体重、肌酐清除率静脉弹丸式给药后继之以皮下注射维持至少 8天或直至血运重建IA

16、磺达肝癸钠 如ClCr30 mL/min，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少 8天或直至血运重建IBJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别IBICICIIaBIIaBIIbBIII：无获益B*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训STEMI患者行急诊CABG的指征推荐类别证据级别IBIBIIaBIIbCJ Am Coll Car

17、diol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间推荐类别证据级别ICIBIBIBIIbBIIbC中国心血管基层医师培训STEMI患者应于就诊后尽早检测空腹血脂IC所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗IA他汀治疗后4-6周再次检测LDL-C水平，评估是否达到1.8mmol/L（70mg/dl）的治疗目标IIaC2012 ESC STEMI中国心血管基层医师培训所有无禁忌症的STEMI

18、患者应启动或持续高强度他汀治疗IB获得STEMI患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后24h内获得IIaC2013 ACCF/AHA STEMI目前证实唯有阿托伐他汀80mg/d可减少ACS患者死亡及缺血事件发生中国心血管基层医师培训Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.抑制抑制抑制抑制他汀肝脏胆固醇合成他汀中国心血管基层医师培训STEMI患者心源性休克的治疗建议推荐类别证据级别IBIBIIaBIIbCJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层

19、医师培训补充血容量 右旋糖酐40 5%-10%葡萄糖升压药 多巴胺/去甲肾上腺素/多巴酚丁胺血管扩张药 硝普钠静脉应用，逐渐增量其他 纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能中国心血管基层医师培训 药物： 双联抗血小板+低分子肝素低危组：无合并症、血流动力学稳定、无持续胸痛、cTnT正常 首选介入中危组：既往史、年龄、持续可缓解的胸痛、ECG示T波倒置、cTnT高 首选介入高危组：持续胸痛、并发症、ST-T改变、cTnT明显增高中国心血管基层医师培训TIMI评分 年龄65岁 3个CAD危险因素 冠状动脉狭窄50% 心电图显示ST段变化 24h内至少有2次心绞痛发作 7天内使用阿司匹林 心肌标志物升高

20、GRACE危险分层 年龄 HR SBP SCr ECG示ST段变化 心功能Killip分级 入院时心脏骤停 心肌标志物升高*Granger CB, et al. Arch intern Med. 2003;163:2345-2353.*Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.中国心血管基层医师培训1 1冠心病急性心肌梗死诊治3 32 2病例讨论4 4冠心病概述中国心血管基层医师培训中国心血管基层医师培训（年）（%）药物治疗管理计划的实施，使患者服药率升高至90%以上Ann Intern Med. 2004;141:446-453. 非随机前后对照研究，

21、实施药物治疗管理计划前（19961998年）住院患者与管理计划实施后（19992002年）住院患者比较，患者随访1年 药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低RRR 14%RRR 21%中国心血管基层医师培训推荐类别证据级别 所有STEMI患者出院后均应有系统的疾病管理方案，以预防再次住院IB 所有STEMI患者行以运动为基础的心脏康复治疗IB 制定清楚、详细和以循证医学为基础的疾病管理方案，包括：提高患者二

22、级预防药物的依从性、健康管理团队定期随访、合理的饮食和体力活动等IC 所有STEMI患者均鼓励戒烟，并避免吸入二手烟IAJ Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训药物并发症治疗随访患者/家庭教育抗栓治疗超重/肥胖心血管医生MI后管理方案受体阻滞剂血脂初级保健医生识别MI症状RAAS抑制剂高血压高年资护士/医师助理需紧急呼叫急救系统的症状和体征他汀糖尿病其他相关医学专业人员CPR培训体力活动/心脏康复心衰电子健康记录危险评估和预后体力活动心律失常/心律失常风险流感疫苗接种Advanced directives心肺适能心理社会因素

23、社会经济因素社交网络/社会隔绝危险因素/生活方式干预性生活医保覆盖戒烟性别相关问题可获得诊疗饮食/营养抑郁、紧张、焦虑等社会、社区服务J Am Coll Cardiol. 2013 Jan 29;61(4):e78-140中国心血管基层医师培训戒烟组继续吸烟组OR(95% CI)研究死亡,n总人群,n率,%死亡,n总人群,n率,%Mulcahy13891523101230.59(0.29-1.22)Sparrow10561840139290.57(0.28-1.15)Salonen262211260302200.56(0.35-0.89)Rodda3755072936880.84(0.50-1

24、.40)Aberg9754218126441290.54(0.40-0.73)Perkin952173067450.29(0.13-0.63)Johansson1481172775360.38(0.19-0.78)Burr2766544152180.49(0.30-0.81)Hedback3183374074540.51(0.27-0.96)Tofler25311865391170.46(0.30-0.72)Herlitz201151732102310.47(0.25-0.87)Greenwood643961629136210.70(0.42-1.17)总OR(95%)0.54(0.46-0.62)Arch Intern Med. 2000