ACCAHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南内容简介ppt课件

1、 美国美国周刊：周刊：2019年十大医疗突破第年十大医疗突破第2位位 胡大一：胡大一： 赵程度：赵程度：“新指南在未获得明确否认证据前，取消降脂目新指南在未获得明确否认证据前，取消降脂目的值似乎过于武断。的值似乎过于武断。 Guidelines are not a replacement for clinical judgment; they are meant to guide and inform decision-making. CQ1: What is the evidence for LDLC and non-HDLC goals for the secondary preventi

2、on of ASCVD? CQ2: What is the evidence for LDLC and non-HDLC goals for the primary prevention of ASCVD? CQ3: Efficacy and Safety of Cholesterol-Lowering Medications *ASCVD ( atherosclerotic cardiovascular disease ): coronary heart disease , stroke, and peripheral arterial disease The highest quality

3、 evidence (2019 to 2021) Randomized controlled trials (RCTs) systematic reviews meta-analyses of RCTs with hard ASCVD outcomes of MI, stroke and cardiovascular death who should get which therapy at what intensity Observational studies and those with 18 months (CQs 1 and 2) or 12 months (CQ3) of foll

4、ow-up were excluded. 不论一级预防或二级预防，他汀治疗均能明确地减少不论一级预防或二级预防，他汀治疗均能明确地减少ASCVD事件的发生心衰或长期血透患者例外。事件的发生心衰或长期血透患者例外。 没有找到支持降脂药物滴定治疗以到达特定没有找到支持降脂药物滴定治疗以到达特定LDL-C或非或非HDL-C目的值的循证证据。目的值的循证证据。 在在LDL-C或非或非HDL-C到达目的值后，运用非他汀药物到达目的值后，运用非他汀药物如烟酸进一步降低非如烟酸进一步降低非HDL-C值，并没有进一步降低值，并没有进一步降低ASCVD事件。事件。 对四类非常能够获益的人群应该运用适宜强度的他汀

5、治疗对四类非常能够获益的人群应该运用适宜强度的他汀治疗以降低以降低ASCVD风险。风险。 Focus on ASCVD Risk Reduction: 4 statin benefit groups A New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC Goals Global Risk Assessment for Primary Prevention Safety Role of Biomarkers and Noninvasive Tests Future Updates to the Blood Cholesterol Guideline运用他汀进展二级预

6、防和高危患者的一级预防，ASCVD降低的获益大于不良反响的风险，净获益，无论基线LDL-C程度如何。临床存在ASCVD者原发性LDL-C190mg/dl40-75岁，糖尿病，临床无ASCVD，LDL-C 70-189mg/dl40-75岁，无糖尿病，临床无ASCVD，LDL-C 70-189mg/dl ，估计10年ASCVD风险7.5%者*虽然NYHA分级较高的心衰患者和血透患者心血管风险也较高，但不太能够从他汀治疗中获益。 Focus on ASCVD Risk Reduction: 4 statin benefit groups A New Perspective on LDLC and/

7、or Non-HDLC Goals Global Risk Assessment for Primary Prevention Safety Role of Biomarkers and Noninvasive Tests Future Updates to the Blood Cholesterol Guideline 没有找到支持降脂药物滴定治疗以到达没有找到支持降脂药物滴定治疗以到达LDL-C或非或非HDL-C目的值的循证证据目的值的循证证据 HPS：辛伐他汀：辛伐他汀 40 mg vs. 抚慰剂抚慰剂; 无无LDL-C目的目的 ASCOT：阿托伐他汀：阿托伐他汀 10 mg vs. 抚

8、慰剂抚慰剂; 无无LDL-C目的目的 PROVE-IT：阿托伐他汀：阿托伐他汀 80 mg vs. 普伐他汀普伐他汀 40 mg TNT：阿托伐他汀：阿托伐他汀 80 mg vs. 阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg AFCAPS：递增洛伐他汀剂量至：递增洛伐他汀剂量至LDL-C目的为目的为110 mg/dl 4S：调整辛伐他汀剂量使：调整辛伐他汀剂量使TC200 mg/dl Post-CABG：目的值：目的值 60-85 mg/dl (实践值实践值 95 mg/dl) vs. 130-140 mg/dl (实践值实践值 134 mg/dl)，研讨结果为阴性，研讨结果为阴性 为什么之前会存在目的

9、为什么之前会存在目的LDL-C？ 许多研讨的治疗组确实到达了许多研讨的治疗组确实到达了LDL-C 100 mg/dl或或70 mg/dl 左右的程度左右的程度, 并且并且ASCVD事件进一步降低，因此我事件进一步降低，因此我们觉得合理们觉得合理 置信流行病研讨中显示的置信流行病研讨中显示的LDL-C与与CHD 事件存在的线性事件存在的线性关系关系 更多地源于流行病学研讨结果而不是更多地源于流行病学研讨结果而不是RCTs证据证据Log(CHD event rate)LDL cholesterolLog(CHD event rate) vs LDL cholesterolCHD event rat

10、eLDL cholesterolCHD event rate vs LDL cholesterolSummary Table of Lipid StudiesEvent Rate(%)LDL Cholesterol at End of Follow-up in mg/dLStatins Placebo Fitted lineSummary Table of Lipid StudiesEvent Rate(%)LDL Cholesterol at End of Follow-up in mg/dLStatins PlaceboFitted line(Statins)Fitted line(Pla

11、cebo)Fitted values目的值战略的不利影响：目的值战略的不利影响：他汀治疗缺乏：因基线他汀治疗缺乏：因基线LDL-C程度未超越目的值而未开场他程度未超越目的值而未开场他汀治疗，或由于已达目的值而使他汀未用至理想剂量。汀治疗，或由于已达目的值而使他汀未用至理想剂量。循证证据清楚显示，在他汀获益人群中，循证证据清楚显示，在他汀获益人群中，ASCVD事件是事件是经过运用最大耐受量他汀降低的，无论基线经过运用最大耐受量他汀降低的，无论基线LDL-C程度如程度如何。何。非他汀药物运用过度：加用非他汀药物以到达目的值，而不非他汀药物运用过度：加用非他汀药物以到达目的值，而不是逐渐添加他汀用量

12、至有循证证据支持的剂量是逐渐添加他汀用量至有循证证据支持的剂量而这些药物即使能使而这些药物即使能使LDL-C进一步降低，也未显示可进一进一步降低，也未显示可进一步降低步降低ASCVD事件。事件。No Significant Difference in Relative Benefit of Statin Therapy By Either Baseline LDL or LDL Response Results From the Heart Protection StudyEvent rate ratio (95% Cl)临床实例临床实例二级预防二级预防假设一个二级预防患者接受假设一个二级预防

13、患者接受80mg80mg阿托伐他汀治疗，阿托伐他汀治疗，LDL-CLDL-C为为78mg/dl78mg/dl，那么患者曾经接受了基于证据的治疗。迄今为，那么患者曾经接受了基于证据的治疗。迄今为止，没有数据显示在高强度他汀治疗根底上加用非他汀药止，没有数据显示在高强度他汀治疗根底上加用非他汀药物可以额外降低心血管风险又具有可接受的平安性。物可以额外降低心血管风险又具有可接受的平安性。不采用不采用LDL-C70mg/dlLDL-C190mg/dl的家族性高胆固醇血症的家族性高胆固醇血症在许多情况下，家族性高胆固醇血症患者无法到达在许多情况下，家族性高胆固醇血症患者无法到达LDL-C100mg/dl

14、的目的值。的目的值。例如，一位家族性高胆固醇血症患者虽然合用了三种降脂药例如，一位家族性高胆固醇血症患者虽然合用了三种降脂药物，物，LDL-C也只能降至也只能降至120mg/dl。虽然这位患者没能到达。虽然这位患者没能到达100mg/dl的目的值，但的目的值，但LDL-C下降幅度已超越下降幅度已超越50%未治未治疗时疗时LDL-C程度为程度为325-400mg/dl。察看性研讨数据显示这些患者即使没有到达特定的察看性研讨数据显示这些患者即使没有到达特定的LDL-C目目的，心血管事件的风险也明显降低，治疗并不是失败的。的，心血管事件的风险也明显降低，治疗并不是失败的。临床实例临床实例2型糖尿病型

15、糖尿病对于具有危险要素的对于具有危险要素的40-75岁糖尿病患者，运用高强度他汀岁糖尿病患者，运用高强度他汀降低降低LDL-C的潜在获益是明显的，应首先强调运用可耐受的潜在获益是明显的，应首先强调运用可耐受的最大剂量的他汀治疗。的最大剂量的他汀治疗。糖尿病患者的糖尿病患者的LDL-C程度常低于无糖尿病患者，目的值战略程度常低于无糖尿病患者，目的值战略那么会鼓励他汀用量低于循证证据支持的剂量，非他汀药那么会鼓励他汀用量低于循证证据支持的剂量，非他汀药物那么常被加用来治疗高甘油三脂或低物那么常被加用来治疗高甘油三脂或低HDL-C，而目前，而目前缺乏非他汀药物可降低心血管事件的缺乏非他汀药物可降低心

16、血管事件的RCTs证据。证据。 Focus on ASCVD Risk Reduction: 4 statin benefit groups A New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC Goals Global Risk Assessment for Primary Prevention Safety Role of Biomarkers and Noninvasive Tests Future Updates to the Blood Cholesterol Guideline对没有临床对没有临床ASCVD的白人或黑人男性和女性，引荐运用新的汇的白人或

17、黑人男性和女性，引荐运用新的汇总队列方程式总队列方程式 Pooled Cohort Equations评价其估计的评价其估计的10年年心血管疾病风险。心血管疾病风险。Based on traditional risk factors：age, sex, total and HDLcholesterol, treated or untreated systolic BP level, diabetes, and current smokingRace- and sex-specific, the predicted 10-year ASCVD risks are 2.1% for White w

18、omen, 3.0% for African-American women, 5.3% for White men, and 6.1% for African-American men.When compared with nonHispanic Whites, estimated 10-year risk for ASCVD is generally lower in Hispanic-American and Asian-American populations and higher in American-Indian populations“以病人为中心以病人为中心,运用他汀进展心血管

19、一级预防前，要综合思运用他汀进展心血管一级预防前，要综合思索潜在的心血管获益、负作用、药物相互作用及患者志愿。索潜在的心血管获益、负作用、药物相互作用及患者志愿。 Focus on ASCVD Risk Reduction: 4 statin benefit groups A New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC Goals Global Risk Assessment for Primary Prevention Safety Role of Biomarkers and Noninvasive Tests Future Updates to the

20、 Blood Cholesterol Guideline 具有以下情况的患者较易出现他汀负作用：具有以下情况的患者较易出现他汀负作用： 多种或严重的伴随疾病，包括肝肾功能受损多种或严重的伴随疾病，包括肝肾功能受损 之前有他汀不耐受或肌病病史之前有他汀不耐受或肌病病史 无法解释的无法解释的ALT升高超越升高超越3倍上限值倍上限值 患者体质或合用的药物影响他汀代谢患者体质或合用的药物影响他汀代谢 75岁以上患者岁以上患者 有下述特点患者，做高强度他汀治疗决策时应适当调整：有下述特点患者，做高强度他汀治疗决策时应适当调整： 出血性卒中病史出血性卒中病史 亚裔亚裔 Focus on ASCVD Ris

21、k Reduction: 4 statin benefit groups A New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC Goals Global Risk Assessment for Primary Prevention Safety Role of Biomarkers and Noninvasive Tests Future Updates to the Blood Cholesterol Guideline对于不在四类获益人群的患者，以及尚不明确能否要开场他对于不在四类获益人群的患者，以及尚不明确能否要开场他汀治疗的患者，可以参考其他要素来做出治疗

22、决策：汀治疗的患者，可以参考其他要素来做出治疗决策：初始初始LDL-C160mg/dl或有遗传性高脂血症的证据或有遗传性高脂血症的证据早发心血管病家族史男性一级亲属发病年龄早发心血管病家族史男性一级亲属发病年龄55岁或女性岁或女性一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄66岁岁高敏高敏C反响蛋白反响蛋白2mg/L冠脉钙化积分冠脉钙化积分CAC300 Agatston units或其年龄性别种族的或其年龄性别种族的第第75百分位数百分位数踝臂指数踝臂指数0.9心血管疾病终身风险心血管疾病终身风险( lifetime risk )较高较高 Focus on ASCVD Risk Reduction: 4

23、statin benefit groups A New Perspective on LDLC and/or Non-HDLC Goals Global Risk Assessment for Primary Prevention Safety Role of Biomarkers and Noninvasive Tests Future Updates to the Blood Cholesterol Guideline 高甘油三脂的治疗；高甘油三脂的治疗； 非非HDL-C在做出治疗决策时的作用；在做出治疗决策时的作用； Apo B, Lp(a), 或或LDL微粒在指点治疗战略时能否有用；微粒在指点治疗战略时能否有用； 运用非侵入性影像学改善风险预测以指点治疗决策的最正运用非侵入性影像学改善风险预测以指点治疗决策的最正确方法；确方法； 能否应该用心血管疾病终身风险来指点治疗决策，以及为能否应该用心血管疾病终身风险来指点治疗决策，以及为降低心血管疾病终身风险而开场他汀治疗的最正确年龄；降低心血管疾病终身风险而开场他汀治疗的最正确年龄； 心衰或血透患者中能从他汀治疗中获益的亚组；心衰或血透患者中能从他汀治疗中获益的亚组； 他汀相关新发糖尿病的长期影响及处置；他汀相