EGFR基因突变状态指导下的NSCLC治疗

1、尽管最初雄心勃勃，但吉非替尼在III期研究中没能显示获益ISEL Lancet 366, 2005需要合理选择患者的策略.V1532 J Clin Oncol 26, 2008对于未经选择的NSCLC人群由于ISEL的阴性结果，在西方国家中吉非替尼未得到推荐作为二线治疗即使在日本观察到不少吉非替尼治疗的良好缓解者，但未显示与多西他赛的非劣效性Takano, J Clin Oncol 26, 2008对于不同的EGFR突变状态，EGFR-TKI的疗效存在着巨大差异EGFR突变引发了一次重大变革EGFR突变阴性EGFR突变阳性吉非替尼获得批准后，日本每年有超过10000例患者获得了更长的生存期最初

2、，临床因素被用于选择吉非替尼治疗的合适人群Mok, NEJM 2009IPASS (IRESSA Pan Asia Study：易瑞沙泛亚洲研究）吉非替尼治疗EGFR突变阴性患者是无效的IPASS揭示EGFR突变是最好的标记物吉非替尼应该只用于EGFR突变的NSCLC患者EGFR突变NSCLC的III期研究也获得成功 吉非替尼 卡铂/紫杉醇ORR 74% 31%中位PFS 10.8 m 5.4 mHR (95%CI) 0.30 (0.22-0.41)P值* 3度) 更少见(41% vs 72%).考虑到大量获益，EGFR突变的NSCLC强烈推荐一线吉非替尼。晚期NSCLC (非肿瘤急诊)应首先

3、检测EGFR突变突变阳性突变阴性突变未知应选择吉非替尼或化疗PS 0-2应当考虑吉非替尼PS 3-4不推荐吉非替尼部分患者可考虑吉非替尼然而，强烈推荐进行突变检测根据目前的日本指南2011 NCCN指南推荐所有NSCLC患者进行检测中国版NCCN指南与美国版NCCN指南的区别： 除了腺癌、大细胞癌和未分类的NSCLC患者，中国版NCCN 指南要求鳞癌也要进行EGFR突变检测EGFR-TKI的风险-获益平衡相当重要！Mitsudomi, Cancer Sci, 2007为了改善平衡，必须进行EGFR突变检测Poor PS 由一些公司检测，周期为1-2周 几乎100%的样本能得到“敏感”突变(外显

4、子19缺失，G719S/C/A，L858R)与“耐药”突变(T790M)的结果 国家健康保险承担检测费用 (200美元/1次) (患者只负担费用的0-30%).在日本，EGFR突变检测已被公认为是常规实践Data source: AZ Japan internal survey20072011所有NSCLC中，EGFR检测的比例通常，我们选择什么方法并没有关系理想状态下，EGFR突变检测最好选择细胞学样本Goto, ESMO2010, #382Satouchi, ESMO2010, #385突变检测的验证研究细胞学样本每种方法都达到 100%成功率！不同方法间观察到很小的差异组织学样本能避免假

5、阴性结果的理想EGFR检测步骤诊断性样本 (如支气管冲洗， 胸腔积液，痰液等) 细胞学阴性再次检查分为两种样本细胞学诊断EGFR检测(保留几天直至完成细胞学诊断)细胞学阳性（NSCLC） 样本送至实验室 因样本质量差而无法评估 (1%)“EGFR未知”患者使用标准化疗(强烈推荐再次进行EGFR检测)EGFR突变阴性EGFR突变阳性已诊断的样本(如手术标本、活检标本等)标准化疗吉非替尼EGFR突变检测标本质量检测方法便捷性费用 肿瘤组织目前最可靠的标本 - 外科手术标本 - 小活检标本 其它样本： 外周血（血浆、血清、循环肿瘤细胞） 细胞学 （胸水、痰液细胞学） 支气管刷检物 仍需进一步研究确定

6、这些样本在临床实践及诊断中的应用用于用于EGFR突变检测的标本突变检测的标本 对检测方法有对检测方法有相应相应要求要求，组织标本及，组织标本及DNADNA质控尤其重要质控尤其重要 冰冻新鲜组织冰冻新鲜组织 固定包埋组织固定包埋组织-外科手术标本完整，量多广泛-小活检标本完整，量少受限-外科手术标本片段化，量多受限-小活检标本片段化，量少极度受限DNA质与量质与量适用方法适用方法标本因素标本因素对对EGFR突变检测的影响突变检测的影响-组织标本种类组织标本种类-Nature Review 2007, 7:169NSCLC中中EGFR酪氨酸激酶区突变酪氨酸激酶区突变种类种类标本采集及病理评估标本采

7、集及病理评估DNA 抽提及质控抽提及质控检测报告检测报告EGFR突变检测突变检测ARMS测序法测序法其它方法其它方法EGFR突变检测流程突变检测流程正常细胞混杂正常细胞混杂遗传异质性遗传异质性l对检测方法敏感对检测方法敏感度度有较高要求有较高要求标本因素标本因素对对EGFR突变检测的影响突变检测的影响-肿瘤组织特点肿瘤组织特点-ME-PCR/ SequencingO= Transfer product /add reagent/ open tubePCR: Real-timeDetectionPCRClean-upSequencing RxnCapillary SequencingPCRPCR

8、Clean-upSequencing RxnCapillarySequencing PCRHetero-duplexCapillaryElectro-phoresisARMS & PNA-LNA clampPCR/ SequencingNested PCR/ SequencingPCR/HRMA/dHPLC PCR/RFLPPCRRFLPElectro-phoresisSizing PCRPCRClean-upSequencing RxnCapillarySequencing RFLPOOOOOOOOOOOOTaqMan Clean-upOClean-upOClean-upOOOOPC

9、RSURVEYORcleavagedHPLCSizing OConfirmation by sequencing PCR/SURVEYORPCRClean-upPyro-sequencing RxnPyro SequencingOO123456Steps7突变检测的各种方法：流程与敏感度突变检测的各种方法：流程与敏感度Confirmation by sequencing OConfirmation by sequencing OOO1%10%3-10%10%3-12%2030%2030% FFPE组织- 手术标本小活检标本 选择合适的方法选择合适的方法- ARMS法是目前较敏感快速方法，且容易

10、开展- 测序是传统方法，但敏感度有限，过程复杂，不易普及 非肿瘤组织标本的有效利用- 在无肿瘤组织情况下，外周血cfDNA、胸水及细针穿刺等细胞学标本均可用于检测EGFR突变，但其敏感度与特异性尚需进一步探索- 必须选择足够敏感的方法小结：如何成功开展小结：如何成功开展EGFR突变检测突变检测谢 谢！最初，临床因素被用于选择吉非替尼治疗的合适人群Mok, NEJM 2009IPASS (IRESSA Pan Asia Study：易瑞沙泛亚洲研究）吉非替尼治疗EGFR突变阴性患者是无效的IPASS揭示EGFR突变是最好的标记物吉非替尼应该只用于EGFR突变的NSCLC患者晚期NSCLC (非肿

11、瘤急诊)应首先检测EGFR突变突变阳性突变阴性突变未知应选择吉非替尼或化疗PS 0-2应当考虑吉非替尼PS 3-4不推荐吉非替尼部分患者可考虑吉非替尼然而，强烈推荐进行突变检测根据目前的日本指南EGFR突变检测标本质量检测方法便捷性费用ME-PCR/ SequencingO= Transfer product /add reagent/ open tubePCR: Real-timeDetectionPCRClean-upSequencing RxnCapillary SequencingPCRPCRClean-upSequencing RxnCapillarySequencing PCRHe

12、tero-duplexCapillaryElectro-phoresisARMS & PNA-LNA clampPCR/ SequencingNested PCR/ SequencingPCR/HRMA/dHPLC PCR/RFLPPCRRFLPElectro-phoresisSizing PCRPCRClean-upSequencing RxnCapillarySequencing RFLPOOOOOOOOOOOOTaqMan Clean-upOClean-upOClean-upOOOOPCRSURVEYORcleavagedHPLCSizing OConfirmation by sequencing PCR/SURVEYORPCRClean-upPyro-sequencing RxnPyro SequencingOO123456Steps7突变检测的各种方法：流程与敏感度突变检测的各种方法：流程与敏感度Confirmation by sequencing OConfirmation by sequencing OOO1%10%3-10%10%3-12%2030%2030% 1%PCR: Real-timeDetection10%1.F Hirsch, et al. JCO 20062.C Zhu,