糖尿病患者的社区管理

1、2型糖尿病患者的社区管理 杨宋社区卫生服务中心 吕坤如 2014.6. 流行特点流行特点 定义定义 病因与分型病因与分型 临床表现临床表现 诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断 治疗治疗 并发症并发症 社区管理社区管理 一、糖尿病的流行特点流 行 病 学 全球形势全球形势 近年来，随着世界各国经济发展和人民生近年来，随着世界各国经济发展和人民生活水平的提高，糖尿病的发病率和患病率活水平的提高，糖尿病的发病率和患病率逐年升高。逐年升高。 我国流行特点 成年人糖尿病患病率为9.7%，成年人糖尿病患者总人数达9240万，其中农村约4310万，城市约4930万。 糖尿病患者人数最多国家之一 二、糖尿病的定义定

2、 义 糖尿病糖尿病(diabetes mellitus)(diabetes mellitus)是一种由于胰是一种由于胰岛素岛素分泌相对或绝对不足分泌相对或绝对不足和和/ /或胰岛素或胰岛素作用作用缺陷缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱代谢紊乱，而以而以慢性高血糖慢性高血糖为特征的多病因性的代谢为特征的多病因性的代谢性疾病性疾病。 三、糖尿病的病因与分型病 因 免疫功能紊乱免疫功能紊乱 遗传遗传 年龄年龄 饮食习惯饮食习惯 肥胖肥胖 生活环境生活环境 病毒感染病毒感染分 型 1型糖尿病型糖尿病 5% 2型糖尿病型糖尿病 90% 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 近5% 特殊类型

3、糖尿病特殊类型糖尿病 仅0.7% 四、糖尿病的临床表现 临 床 表 现典型表现：典型表现：三多一少，三多一少，多饮、多食、多尿、多饮、多食、多尿、 体重减轻。体重减轻。其他症状其他症状：全身乏力、视物不清、皮肤瘙痒、：全身乏力、视物不清、皮肤瘙痒、 皮肤疖、痈、泌尿系感染、四肢麻木伴皮肤疖、痈、泌尿系感染、四肢麻木伴 感觉异常等。感觉异常等。 五、糖尿病的诊断与鉴别诊断糖代谢状态（WHO 1999）IFGIFG或或IGTIGT统称为糖调节受损（统称为糖调节受损（IGRIGR，即糖尿病前期），即糖尿病前期）14诊断标准（WHO 1999）注： 1)1)空腹状态指至少空腹状态指至少8h8h没有进食

4、热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; ; 2) 2)一天中任意时间的血糖，不能用来诊断一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFGIFG或或IGTIGT； 3 3）* * 只有相对应的只有相对应的2h2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h2h血糖血糖12.2mmol/L12.2mmol/L；IGTIGT：2h2h血糖血糖8.9mmol/L8.9mmol/L且且12.2mmol/L12.2mmol/L15 病例1，女，42岁，保洁员，主因臀部疖肿疼痛3天来诊，既往发生过皮肤疖肿，自己用药后治愈。查随机血糖14.8mmol/L

5、。 病例2，男，48岁，出租车司机，主因视物模糊2周来诊。查随机血糖12.5mmol/L。鉴 别 诊 断1.其他原因所致尿糖阳性其他原因所致尿糖阳性 肾糖阈肾糖阈、果糖、乳糖尿。果糖、乳糖尿。2.2.应激状态时应激状态时 一过性血糖一过性血糖，尿糖阳性。尿糖阳性。3.3.其它疾病引起的其它疾病引起的 甲亢、胃甲亢、胃空肠吻合术后引起空肠吻合术后引起餐后餐后0.5-1h0.5-1h血糖高。血糖高。 六、糖尿病的治疗治 疗(一)糖尿病教育教育：增加糖尿病知识教育：增加糖尿病知识: : 临床表现、危害临床表现、危害 及如何防治急慢性并发症，个体化的及如何防治急慢性并发症，个体化的 生活方式干预生活方

6、式干预饮食计划、饮食计划、 运动处方运动处方，自我血糖监测自我血糖监测。心理：正确对待糖尿病，心理：正确对待糖尿病，“既来之，既来之， 则安之则安之”，社会心理适应。社会心理适应。(二)饮食治疗 合理控制总热能合理控制总热能; ; 平衡膳食平衡膳食热量分配：热量分配：25-30%25-30%脂肪、脂肪、55-55-60%60%碳水化合物、碳水化合物、15%15%蛋白质蛋白质; ; 定时定量定时定量，少食多餐少食多餐; ; 高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果高纤维饮食：粗粮、蔬菜、水果； 戒烟、限酒；食盐戒烟、限酒；食盐6g/7.5%HBA1c7.5% 发挥不同类型药物的特点发挥不同类型药物的特点 一

7、般联合一般联合2 2种药物，必要时可种药物，必要时可2 2种以种以上中国2型糖尿病治疗路径(五)糖尿病监测 七、糖尿病的并发症慢性并发症 1.1.糖尿病肾病糖尿病肾病 2.2.糖尿病心脑血管病变糖尿病心脑血管病变 3.3.糖尿病神经病变糖尿病神经病变 4.4.糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 5.5.糖尿病足糖尿病足急性并发症 低血糖低血糖 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA) 非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷 乳酸酸中毒乳酸酸中毒低血糖低血糖 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状 夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理 屡发低血糖后，可表现为无先

8、兆症状的低血糖昏迷 37诱因诱因 预防对策预防对策治疗治疗意识清醒能吞咽者，口服碳水化合物意识清醒能吞咽者，口服碳水化合物意识障碍者，静脉注射意识障碍者，静脉注射5 50 0% %葡萄糖葡萄糖30-30-50ml50ml注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病酮症酸中毒酮症酸中毒(DKA(DKA）诱因诱因 感染；感染； 饮食失节饮食失节 胃肠疾病（呕吐、腹泻）胃肠疾病（呕吐、腹泻） 应激状态（创伤、手术、心梗）应激状态（创伤、手术、心梗） 降糖药应用不规范；降糖药应用不规范； 原因不明原因不明临床表现临床表现 症状：多尿、乏力、恶心、呕吐、腹痛、症状：多尿、乏力、恶心、

9、呕吐、腹痛、视物视物 模糊、下肢痉挛模糊、下肢痉挛 体征：低血压、低体温、心律失常、深大体征：低血压、低体温、心律失常、深大呼吸意识模糊、迟钝、昏迷呼吸意识模糊、迟钝、昏迷治疗治疗 使用短效胰岛素使用短效胰岛素：小剂量：小剂量胰岛素胰岛素 静脉滴注静脉滴注0.1U/(Kg.h0.1U/(Kg.h） 补液补液，先快后慢，先快后慢 补钾补钾 如感染存在使用抗生素如感染存在使用抗生素非酮症高渗性糖尿病昏迷非酮症高渗性糖尿病昏迷诱因诱因 感染感染 药物：利尿剂药物：利尿剂 受体阻滞剂、糖皮质受体阻滞剂、糖皮质激素、激素、 西咪替丁、噻嗪衍生物西咪替丁、噻嗪衍生物 饮用过多的含葡萄糖饮料饮用过多的含葡萄

10、糖饮料 医源性医源性 乳酸酸中毒乳酸酸中毒诱因诱因 糖尿病人服用双胍类药物（尤其在肾功糖尿病人服用双胍类药物（尤其在肾功不良或感染时不良或感染时 体力消耗过度体力消耗过度 脱水脱水 酗酒酗酒 八、糖尿病的社区管理 社 区 管 理 三级预防三级预防 筛查及健康档案的建立筛查及健康档案的建立 糖尿病患者随访糖尿病患者随访 双向转诊双向转诊 评估评估糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 一级预防：干预、教育一级预防：干预、教育，预防预防糖尿病糖尿病发生发生 二级预防：早诊断、早治疗、早管理，二级预防：早诊断、早治疗、早管理，预防预防 并发症并发症的发生的发生 三级预防：控制血糖，三级预防：控制血糖，延缓

11、控制延缓控制并发症并发症发展，发展， 降低致残率和病死率，改善生活质量降低致残率和病死率，改善生活质量 筛筛 查查机会性筛查、机会性筛查、高危人群筛查高危人群筛查、体检、体检 健康档案的建立健康档案的建立基本信息、健康信息、行为习惯基本信息、健康信息、行为习惯慢病初诊的体格检查、化验检查慢病初诊的体格检查、化验检查高危人群高危人群49糖尿病患者随访糖尿病患者随访 糖尿病糖尿病综合控制目标综合控制目标 中国2型糖尿病防治指南2013年版转诊指征转诊指征： 急症转诊急症转诊 初诊患者转上级医院的指征初诊患者转上级医院的指征 1）空腹）空腹血糖血糖 16.7mmol/L或或3.9mmol/L 2）收

12、缩压）收缩压180mmHg和舒张压和舒张压 110mmHg 3）出现代谢紊乱症状：如多食、多尿、疲乏等）出现代谢紊乱症状：如多食、多尿、疲乏等 4）初次出现的靶器官损害：如冠心病、高血压、视力模）初次出现的靶器官损害：如冠心病、高血压、视力模糊等糊等 5）其他难以处理的情况）其他难以处理的情况 随诊患者转上级医院的指征随诊患者转上级医院的指征 1）规律用药，）规律用药，随访随访2次次血糖血糖控制不满意控制不满意者者 2）血糖平稳，）血糖平稳，再次出现血糖再次出现血糖难以控制难以控制 3）血糖波动大，难以处理）血糖波动大，难以处理 4）出现新的靶器官损害）出现新的靶器官损害 5）服用降糖药物出现

13、不能解释或处理的不良反应）服用降糖药物出现不能解释或处理的不良反应糖尿病患者管理流程糖尿病患者管理流程评评 估估 个人管理效果年度评估个人管理效果年度评估依从性、主要指标（血压血糖）、并发症等依从性、主要指标（血压血糖）、并发症等 血糖监测评价表血糖监测评价表 群体管理效果年度评估群体管理效果年度评估管理率、控制率、达标率管理率、控制率、达标率小小 结结 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 糖尿病治疗糖尿病治疗 糖尿病急慢性并发症及治疗糖尿病急慢性并发症及治疗 糖尿病社区管理；糖尿病社区管理；病病 案案 分分 析析患者患者 女女49岁，因尿频、尿急、尿痛岁，因尿频、尿急、尿痛2天来诊。天来诊。查体：身高查体：身高160cm，体重，体重7