心律失常——循环系统疾病——内科学

1、心律失常（Arrhythmia）第三章 循环系统疾病 1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法讲授目的和要求 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现概 述传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供 传导系

2、统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠 状动脉，40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于 左冠状动脉概 述心律失常发生机制 冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry） 发生折返的条件： 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动心律失常发生机制心律失常的分类 一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2

3、. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动 二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征 按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常心律失常的分类快速性心律失常快速性心律失常 期前收缩 心动过速 扑动 颤动期前收缩期前收缩 房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩心动过速心动过速 窦性心动过速 房性心动过速

4、 交界性心动过速（AVNRT， AVRT） 室性心动过速扑动与颤动扑动与颤动 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动缓慢性心律失常缓慢性心律失常 窦性缓慢性心律失常: 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 传导阻滞： 窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因 器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常心律失常的症状 主要取决于： 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型心律失常的诊断方法 病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查心律失常的治疗 病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 手术 RFC

5、A 起搏器抗心律失常药物（抗心律失常药物（1 1） 类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD） 类：-B 类：K+通道阻滞剂 类：CCB治 疗其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物 洋地黄 ATP MgSO4 KCl治 疗快速性心律失常期前收缩（期前收缩（premature beats） 是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适特征： 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.1

6、2秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrial premature beats）特征： 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期100次/分,多为100180次/分 一般针对原发病及诱因治疗特征： 窦性P波规律出现，频率为101160次/分窦性心动过速 （sinus tachycardia）房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardia） 心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P

7、波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速房性心动过速特征： 短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传房速的治疗房速的治疗 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用 受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物非洋 地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可 控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。药物无效可选用导管射频消融治疗。阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia） 是一类以折返为发生机制的心

8、律失常的总称 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia） 本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返心脏电生理检查心脏电生理检查 存在跳跃现象，且随之发生心动过速存在跳跃现象，且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性I

9、IIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia） 发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路 程控刺激可诱发和终止程控刺激可诱发和终止 显性旁路，窦性心律有预激图形显性旁路，窦性心律有预激图形 逆行心房激动顺序异常（偏心性）逆行心房激动顺序异常（偏心性）电生理特点

10、IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV室上性心动过速的治疗室上性心动过速的治疗 1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 治愈：RFCA阵发性室上性心动过速的心电图阵发性室上性心动过速的心电图 特征：特征： 1.P1.P波不能明视波不能明视 2.2.快速整齐的快速整齐的QRSQRS波群为室上性，频率波群为室上性，频率160160220220次次/ /分分房扑和房颤房扑和房颤病因病因 阵发性：可见于无器质性心脏病 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高 血压心脏病、心肌病、心包炎、酒

11、精 中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手 术心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短

12、R-RQRS有变形，无类代偿期心房扑动的治疗心房扑动的治疗 为右心房内大折返环所致 控制心室率：洋地黄、类药物 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈：RFCA房颤的分类房颤的分类持续时间：1. 阵发性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）房颤的发生机制房颤的发生机制 折返机制 主导环学说 异位局灶自律性增高 预激合并房颤房颤的治疗房颤的治疗 病因治疗 控制心室率：洋地黄、类 预防复发 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电

13、复律 抗凝：预防栓塞 治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗 房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症预激合并房颤预激合并房颤 房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用：洋地黄、类 减慢心室率：心律平、胺碘酮 首选（终止）：电复律 治愈：RFCA预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia） 自发的连续三个室性期前收缩称为室速

14、 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室 速 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障 碍或致死，需处理室速病因室速病因 各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征室速心电图特征 连续三个以上的室早 QRS宽大畸形，常超过0.12秒 心室率为100250次/分，节律规则 P波与QRS无关系（室房分离） 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征： 1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150200次/分）QRS波群时

15、间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗 补钾，补MgSO4 利多卡因、胺碘酮、异搏定、-B 电复律 手术 RFCA ICD室扑室颤室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation） 为致命性心律失常 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音 病因同室速 除颤，ICD置入缓

16、慢性心律失常窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死 药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏 病态窦房结综合征病态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状SSS 原因原因 冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周 围组

17、织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物SSS心电图特征心电图特征 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏、窦房阻滞 常同时合并房室传导阻滞 心动过缓心动过速综合征：慢快综合征SSS 诊断诊断 典型心电图结合临床症状 Holter 阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block） 房室传导阻滞（AVB）是指房室之间的传导障碍。可 发生于房室结、希氏束或左右束支按严重程度分： 度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心 房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导 阻滞，所有心房激动均不以传入

18、心室房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒度AVB型房室传导阻滞特征: P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后， P-R间期缩短，继之又延长，周而复始型房室传导阻滞特征: P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗 病因治疗 药物治疗 1.