心力衰竭护理

1、12015年N1级三基培训1 2 大纲大纲概述概述临床表现临床表现实验室检查实验室检查护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施案例分析案例分析2015年N1级三基培训23 心脏解剖图心脏解剖图4 体体 循循 环环5 一、概一、概 述述 心力衰竭定义心力衰竭定义 ： 是由各种心脏疾病引起的是由各种心脏疾病引起的心排血量减少心排血量减少，不能，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和液灌注不足，体循环和/或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征。表现的临床综合征。2015年N1级及以上护士三基培训56 一、概述一、概述-疾病概

2、要疾病概要心力衰竭的分类按发生速度分按发生部位分按 性 质 分急性心力衰竭慢性心力衰竭 较常见左心衰右心衰全心衰收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭2066615年N1级三基培训6概述概述-诱因诱因2.2.诱因 诱 因 感染心律失常 过度体劳及 情绪激动 妊娠与分娩血容量增加 治疗不当其他8 二、临床表现二、临床表现 左心衰竭左心衰竭 右心衰竭右心衰竭 全心衰竭全心衰竭 心功能分级心功能分级2015年N1级三基培训8 临床表现临床表现 1 1左心衰 呼吸困难 ( (劳力、夜间阵发、 端坐呼吸) ) 症状 咳嗽、痰、咯血 心排血量降低表现：疲倦、乏力、头晕疲倦、乏力、头晕 肾：尿少、肾功减退体征体征心脏

3、：左室大 HRHR 心尖搏动下移搏动下移、 第二心音亢第二心音亢进进脉搏：交替脉脉搏：交替脉 肺部肺部：湿罗音 原有心脏病心脏病的体征体征2 2右心衰右心衰 症状症状: :体循环淤血体循环淤血胃肠道：食欲减退、恶心、呕胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等吐、腹胀等 肝淤血：肝肿大和右季肋部胀肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等痛等肾淤血：尿少、夜尿增多肾淤血：尿少、夜尿增多12图图13 全心衰的临床表现全心衰的临床表现 左右心衰的表现同时存在左右心衰的表现同时存在 继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻2015年N1级三基培训131

4、4急性左心衰的抢救程序急性左心衰的抢救程序静脉给药相关护理措施心电监护建立通道给氧体位15体位体位 立即协助病人取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减少心脏前负立即协助病人取端坐位，双腿下垂，减少静脉回流，减少心脏前负荷荷 给氧给氧 予以高流量鼻导管吸氧，予以高流量鼻导管吸氧，6-8升升分，对于病情严重者应给以面罩加分，对于病情严重者应给以面罩加压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，利于气体交换，同时对抗组织液向压给氧，使肺泡内压在吸气时增加，利于气体交换，同时对抗组织液向肺泡内渗透。在吸氧的同时使用抗泡沫剂，使肺泡表面张力降低而破裂，肺泡内渗透。在吸氧的同时使用抗泡沫剂，使肺泡表面张力降低而破裂，消

5、失，增加气体交换面积，一般通过消失，增加气体交换面积，一般通过50乙醇湿化，若病人不能耐受，乙醇湿化，若病人不能耐受，可降低乙醇的浓度（可降低乙醇的浓度（30-40）或间歇使用）或间歇使用迅速建立双通道迅速建立双通道安装心电监护安装心电监护遵医嘱急查血（遵医嘱急查血（BNP,心衰新指标心衰新指标）遵医嘱静脉用药遵医嘱静脉用药16药物治疗：药物治疗： a、镇静：吗啡510毫克皮下注射，必要时间隔15min重复使用，共2-3次年老体弱者应减少剂量或改为肌注。 吗啡依据：扩张外周血管外周阻力下降。 镇静减轻病人的烦躁不安心负荷下降。 吗啡降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性呼吸浅表缓解。 b、强心剂：西地

6、兰0.20.4mg静脉推，增强心肌收缩力使心排血量增加 。 洋地黄类药物的毒性反应： 心脏毒性反应；最危险、是中毒最常见的早期心脏反应。主要表现为各类心律失常， 17 神经系统反 应：头晕、头痛、视力模糊、黄、禄视。 消化道反应：恶心、纳差、呕吐腹泻。 预防：避免精神创伤、感染、低钾、高钙、低镁、心肌缺血。 洋地黄中毒的处理：停用洋地黄；补充钾盐，可口服或静脉补充氯化钾，停用排钾利尿剂；纠正心律失常 ，快速性心律失常首选本妥英钠或利多卡因，心率缓慢者可用阿托品静脉注射或安置临时起搏器。18 c、利尿：速尿、利尿：速尿2040毫克或者托拉塞米毫克或者托拉塞米10-20毫克缓推毫克缓推 d、血管扩

7、张剂：、血管扩张剂： 硝酸甘油：硝酸甘油：510毫克静脉滴注。毫克静脉滴注。 硝酸甘油的作用：硝酸甘油的作用： 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量舒张小静脉使会心血量减少舒张小静脉使会心血量减少前负荷减少。前负荷减少。 扩张小动脉扩张小动脉降低后负荷及射血阻力降低后负荷及射血阻力降低降低耗氧量。耗氧量。 增加心肌缺血区供血供氧量，扩张冠状动增加心肌缺血区供血供氧量，扩张冠状动 脉和脉和侧枝循环侧枝循环血流血流 重新分配。重新分配。 不良反应：面红、头痛、血压下降、乏力、连用不良反应：面红、头痛、血压下降、乏力、连用23周可产生耐受性。周可产生耐受性。19心功能分级心功能分级 根据病情轻重，划分为四级

8、：根据病情轻重，划分为四级： 级：患者患有心脏病，但活级：患者患有心脏病，但活动量动量不受不受限制，平时一般活动限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。或心绞痛。 II级：心脏病患者的体力活动级：心脏病患者的体力活动受到受到轻度轻度的限制，休息时无自的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。心绞痛。 III级：心脏病患者体力活动级：心脏病患者体力活动明明显显受限，小于平时一般活动即受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。引起上述的症状。 IV级：心脏病患者级：心脏病患

9、者不能不能从事任从事任何体力活动。休息状态下出现何体力活动。休息状态下出现心衰的症状，体力活动后加重。心衰的症状，体力活动后加重。 血液、尿液常规检查 X X线检查线检查 心电图心电图 超声心动图超声心动图：EFEF50%50% 心- -肺吸氧运动试验：1 1）最大耗氧量 （VOVO2 2maxmax）正常20 20 ml/(min.kg)ml/(min.kg) 2 2）无氧阈值，正常1414ml/(min.kg)ml/(min.kg) 创伤性血流动力学检查创伤性血流动力学检查 放射性核素与磁共振放射性核素与磁共振 ( (PCWPPCWP12mmHg12mmHg、COCO：5-6L/min5-

10、6L/min、CICI2.5L/min2.5L/min m m2 2、CVP:50-120mmHCVP:50-120mmH2 2O)O) 当当PCWPPCWP18mmHg-18mmHg-肺淤血肺淤血 PCWPPCWP达达30mmHg-30mmHg-肺水肿肺水肿 实验室及其他检查实验室及其他检查21 脑钠肽临床意义脑钠肽临床意义 正常值：正常值：300 BNP是诊断心衰的很好的心肌标记物。目前应用于心衰的诊断、鉴别是诊断心衰的很好的心肌标记物。目前应用于心衰的诊断、鉴别诊断及预后分析。诊断及预后分析。 A. 可用于急诊室心源性心脏病和肺源性心脏病的鉴别，可用于急诊室心源性心脏病和肺源性心脏病的鉴

11、别，BNP的灵敏的灵敏度大于度大于90%，特异性达，特异性达80-90%。 B. 对慢性心衰患者进行危险性分层和预后评估。对慢性心衰患者进行危险性分层和预后评估。BNP是独立的心衰是独立的心衰预测因子，预测因子，BNP水平低，存活期长；水平高，死亡率高（随访水平低，存活期长；水平高，死亡率高（随访3年年60%）。）。 C. 指导心衰的治疗及效果监测，目前还需大量临床观察，有待研指导心衰的治疗及效果监测，目前还需大量临床观察，有待研究。究。 D. 可用于急性心肌梗死的危险性分级，其检测可在心梗早期发现高可用于急性心肌梗死的危险性分级，其检测可在心梗早期发现高危人群，从而给予积极干预，预防心衰以及

12、再梗的发生危人群，从而给予积极干预，预防心衰以及再梗的发生2015年N1级三基培训21治疗要点治疗要点1 1病因和诱因的治疗病因和诱因的治疗2 2减轻心脏负荷减轻心脏负荷（1 1）休息）休息（2 2）饮食）饮食 （3 3）利尿剂：制剂与用法利尿剂：制剂与用法（4）血管扩张剂血管扩张剂 1 1）扩张小静脉，降低前负荷为主：）扩张小静脉，降低前负荷为主： 硝酸甘油硝酸甘油 硝酸异山梨醇硝酸异山梨醇 2 2）同时扩张动静脉降低前后负荷：）同时扩张动静脉降低前后负荷： ACE-IACE-I、硝普钠、硝普钠3 3增强心排血量增强心排血量（1 1）洋地黄类药物）洋地黄类药物 制剂与用法：制剂与用法： 1

13、1）地高辛：）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h0.25mg,1/d,2-3h血浓度达血浓度达 高峰高峰,4-8h,4-8h获最大效应获最大效应 2 2）毛花甙丙（西地兰）：静注后）毛花甙丙（西地兰）：静注后1010minmin 起效，起效，1-2h1-2h达高峰，总量达高峰，总量0.8-1.2mg 0.8-1.2mg （2）非洋地黄类正性肌力药物1）肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2）磷酸二酯酶抑制剂（米力农）（米力农）：短期用4抗肾素- -血管紧张素系统药物（1）血管紧张素转换酶抑制

14、剂（ACEI） 1）作用： 扩血管 抑制醛固酮 抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构 2 2）制剂： 卡托普利（开博通）1212.5-.5-2 25mg,5mg, 2/d,2/d, 贝那普利（洛汀新）5-105-10mg mg 1/d1/d 培哚普里（雅施达）2-4mg 2-4mg 1/d1/d3）抗醛固酮制剂螺内酯小剂量应用5受体阻滞剂：27 护理评估 病史（症状）评估心衰的病因诱因，病程发展经过心理-社会状况身体评估（体征）生命体征，一般状态（发绀、体位）心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水相关检查：X线、心超、电解质、血气分析28护理诊断护理诊断潜在并发症气体交换

15、受损恐惧体液过多活动无耐力29 病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现 病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性 病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常 病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制制2015年N1级三基培训29目标目标30气体交换受损气体交换受损1、活动与休息、活动与休息 让病人去半卧位或端坐位，限制活动量，尽量减让病人去半卧位或端坐位，限制活动量，尽量减少活动中的疲劳。少活动中的疲劳。2.给氧给氧 。 3.使用血管扩张剂使

16、用血管扩张剂 如使用硝酸酯类的药物，严格控制滴数，监如使用硝酸酯类的药物，严格控制滴数，监测血压。测血压。4.减少机体耗氧，减轻心脏负担减少机体耗氧，减轻心脏负担 保持环境安静，舒适，空气通保持环境安静，舒适，空气通畅，限制探视；安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，家畅，限制探视；安慰鼓励病人，帮助树立战胜疾病的信心，家属给予积极的支持，以利于病人情绪的稳定；给予易咀嚼，易属给予积极的支持，以利于病人情绪的稳定；给予易咀嚼，易消化，富含维生素的饮食，少量多餐，避免过饱；勿用力大便，消化，富含维生素的饮食，少量多餐，避免过饱；勿用力大便，必要时使用缓泻剂。必要时使用缓泻剂。31体液过多体液过多

17、 1. 水肿的评估水肿的评估 注意观察水注意观察水肿的消长情况，每日测量体肿的消长情况，每日测量体重，准确记录重，准确记录24h出入量，出入量，并将其重要性告诉病人和家并将其重要性告诉病人和家属，取得配合。属，取得配合。2.饮食护理饮食护理 饮食有营养，少食多餐，选用低热量、饮食有营养，少食多餐，选用低热量、低盐、富含维生素、易于消化、不易产低盐、富含维生素、易于消化、不易产气的食物。多食蔬菜、水果，补充维生气的食物。多食蔬菜、水果，补充维生素素C C、B B，保持大便通畅，防止干燥。，保持大便通畅，防止干燥。. .如如果缺钾可食用含钾高的海带、紫菜、瘦果缺钾可食用含钾高的海带、紫菜、瘦肉、橘

18、子等肉、橘子等. .适当控制总热量，蛋白质也适当控制总热量，蛋白质也要适当控制。限制钠盐的摄入，每日食要适当控制。限制钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于盐摄入量少于5 5克，服利尿剂者可适当放克，服利尿剂者可适当放宽。限制含钠量高的食品如酵面食、腌宽。限制含钠量高的食品如酵面食、腌制品、海产品、罐头、味精、啤酒、碳制品、海产品、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等，可用糖、醋、蒜调味以增进酸饮料等，可用糖、醋、蒜调味以增进食欲食欲3.3.使用利尿剂的护理使用利尿剂的护理 遵医嘱正确使用利尿遵医嘱正确使用利尿剂，并注意观察有关副作用和预防。如剂，并注意观察有关副作用和预防。如排钾利尿剂：氢氯噻嗪排钾利尿剂：

19、氢氯噻嗪 呋塞米，故应检呋塞米，故应检测血钾及有无乏力，腹胀，胃肠鸣音减测血钾及有无乏力，腹胀，胃肠鸣音减弱的低血钾的表现，多吃含钾丰富的食弱的低血钾的表现，多吃含钾丰富的食物，必要是遵医嘱补钾。另外，非紧急物，必要是遵医嘱补钾。另外，非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的睡眠人的睡眠32 4.4.输液的护理输液的护理 控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法控制输液量和速度，并告诉病人及家属此做法的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水的重要性，以防其随意调快滴速，诱发急性肺水肿。肿

20、。 静滴过程中保证液路通畅，防止药液外渗，引起静滴过程中保证液路通畅，防止药液外渗，引起组织坏死。组织坏死。 5.5.皮肤护理皮肤护理 协助病人经常更换体位；嘱其穿质地柔软、宽松协助病人经常更换体位；嘱其穿质地柔软、宽松的衣服；保持床褥柔软、平整、洁净，严重水肿的衣服；保持床褥柔软、平整、洁净，严重水肿者可使用气垫床；保持皮肤清洁，经常按摩骨隆者可使用气垫床；保持皮肤清洁，经常按摩骨隆突处，预防压疮的发生。突处，预防压疮的发生。 、危重病人限制活动，、危重病人限制活动，绝对卧床绝对卧床33护理措施护理措施 活动无耐力：与心输出量减少，组织缺血，缺氧有关1 1、体力休息原则、体力休息原则 级：级

21、：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。运动和重体力劳动。 级：级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。响轻体力工作和家务劳动。 级：级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。活可以自理或在他人协助下自理。 级：级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情好转后绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病

22、情好转后活动量逐渐增加。活动量逐渐增加。2015年N1级三基培训3334护理措施护理措施2、鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。、鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。3、逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，、逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。报告医生。4、让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。、让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。5、指导卧床病人每、指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动2015年N1级三基培训3435药物指导药物指导 1 1、洋地黄类的毒性反应：、洋地黄类的毒性反应： 胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐胃肠道反应：最早