深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症精选文档

1、会计学1深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症精选文深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症精选文档档静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素肺栓塞PE血栓PTE99%静脉血栓DVT90%下肢DVT75-90%强易患因素（OD10）中等易患因素（OD 2-9）弱易患因素（OD33天天长期坐位姿势长期坐位姿势 （如长时间乘车或（如长时间乘车或飞机旅行）飞机旅行）高龄高龄腹腔镜手术腹腔镜手术肥胖肥胖怀孕怀孕/ /产前产前静脉曲张静脉曲张Data from Circulation,2003静脉血栓栓塞的危险因素静脉血栓栓塞的危险因素遗传性遗传性factor V leiden导致蛋白导致蛋白C活化抵抗活化抵抗凝血酶原凝

2、血酶原20210基因突变基因突变抗凝血酶抗凝血酶III缺乏缺乏蛋白蛋白C缺乏缺乏蛋白蛋白S缺乏缺乏获得性获得性抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症小于小于40岁，原因不明反复发作，有阳性家族史岁，原因不明反复发作，有阳性家族史 高龄高龄动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖肥胖吸烟吸烟慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史病史或家族史近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染急性感染长时间旅行长时间旅行肿瘤肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗介入科介入科血管外科血

3、管外科呼吸科呼吸科ICU普通外科普通外科老年科老年科肿瘤科肿瘤科骨骨科科内分泌内分泌神经科神经科肾肾科科儿科儿科妇产科妇产科外科和内科外科和内科心脏科心脏科如此多的危险因素，致使如此多的危险因素，致使 “漫山遍漫山遍野野”神经外科神经外科血液科血液科泌尿外科泌尿外科创伤外科创伤外科心胸外科心胸外科Chest 1989,95:38s栓塞栓塞部位部位多部位，双侧多部位，双侧右侧，下肺叶右侧，下肺叶栓子栓子形态形态肺梗死肺梗死慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压栓塞部位多部位，双侧右侧，下肺叶栓子形态肺梗塞深静脉血栓深静脉血栓致死性肺栓塞致死性肺栓塞 肺梗死肺梗死很少出现很少出现肺泡内气

4、体肺泡内气体弥散弥散肺动脉肺动脉支气管支气管动脉动脉 呼吸功能改变呼吸功能改变通气通气/血流比失调血流比失调生物活性因子生物活性因子血流重分布血流重分布肺泡表面活性物质肺泡表面活性物质低氧低氧血症血症支气管痉挛支气管痉挛肺不张肺不张 累及胸膜累及胸膜胸腔积液胸腔积液肺泡内渗出肺泡内渗出毛细血管通透性毛细血管通透性 血液动力学改变血液动力学改变机械阻塞机械阻塞肺动脉收缩肺动脉收缩肺动脉高压肺动脉高压室间隔左移室间隔左移左心排量左心排量右心室急剧扩大右心室急剧扩大低血压低血压急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病右心衰竭右心衰竭休克休克心绞痛心绞痛冠脉灌注冠脉灌注 死亡率高死亡率高 发病隐匿发病隐匿 得

5、到诊断得到诊断/ /治疗者中治疗者中92%92%可存活，可存活，8%8%死亡。死亡。 一般体征：一般体征： 呼吸系统：呼吸系统： 循环系统：循环系统： 下肢下肢DVTDVT的症状和体征的症状和体征发热（多低热），呼吸变快，发热（多低热），呼吸变快，心率增加，血压变化、紫绀等心率增加，血压变化、紫绀等哮鸣音和（或）湿罗音，哮鸣音和（或）湿罗音，肺不张肺不张胸腔积液胸腔积液颈静脉充盈、搏动颈静脉充盈、搏动P2P2亢进及其它病理性杂音亢进及其它病理性杂音栓子的大小和数量栓子的大小和数量 无症状无症状多发栓子的递次多发栓子的递次栓塞间隔栓塞间隔 导致临床表现导致临床表现 基础心肺储备功能基础心肺储备功

6、能个体反应的差异个体反应的差异 猝猝 死死血栓溶解快慢血栓溶解快慢 加拿大加拿大wellswells评分评分 因素因素 分值分值 易患因素易患因素 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 最近接受过手术或有卧床病史最近接受过手术或有卧床病史 肿瘤肿瘤+1.5+1.5+1.5+1.5+1+1症状症状 咯血咯血+1+1体征体征 心率心率 100100次次/ /分分 有有DVTDVT的体征的体征 +1.5+1.5+3+3PEPE可能性评估（可能性评估（3 levels3 levels） 低低 中等中等 高高总分总分0-10-12-62-677PEPE可能性评估（可能性评估（2 levels2 le

7、vels） PEPE可能性小可能性小 PEPE可能性大可能性大总分总分0-40-444因素因素 分值分值 易患因素易患因素 年龄年龄6565岁岁 既往既往DVTDVT或或PEPE病史病史 1 1个月内有过外科手术或骨折病史个月内有过外科手术或骨折病史 恶性肿瘤恶性肿瘤 +1 +1 +3+3+2+2+2+2症状症状 单侧下肢疼痛单侧下肢疼痛 咯血咯血+3 +3 +2+2体征体征 心率心率 75-9475-94次次/ /分分 9595次次/ /分分 下肢单侧水肿或有触痛下肢单侧水肿或有触痛 +3 +3 +5+5+4+4PEPE可能性评估可能性评估 低低 中等中等 高高总分总分0-30-34-104

8、-101111临床表现+初步检查确诊检查危险因素+症状体征初步检查有无DVT寻找诱发因素疑诊确诊求因诊断策略诊断策略三步法三步法ST-TST-T改变改变, , S SQ QT T征征, ,电电轴右偏，肺性轴右偏，肺性P P波波1.1.血浆血浆D-D-二聚体：二聚体：2.2.动脉血气分析：动脉血气分析：3.3.心电图：心电图：4.X4.X线胸片：线胸片：5.5.超声心动图：超声心动图：6.6.下肢深静脉超声下肢深静脉超声：排除价值排除价值低氧，低碳酸血症；部分正常低氧，低碳酸血症；部分正常肺动脉阻塞征：肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理改变区域性肺血管纹理改变肺动脉高压征及右心脏扩大肺动脉高压征及右

9、心脏扩大征：征：肺组织继发改变：肺组织继发改变：尖端指向肺门，底部朝向胸尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。膜的楔形影。重症可见重症可见 确诊检查确诊检查1.1.螺旋螺旋CTCT：2.2.放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /血流灌注扫描血流灌注扫描：3.磁共振显像：磁共振显像：4.4.肺动脉造影：肺动脉造影：CTPA 最常用最常用MRPA有创检查有创检查用于碘造影剂过敏者用于碘造影剂过敏者直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张 求因求因 寻找诱发因素寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素原发性及继发性危险因素心电图心电图超声

10、心动超声心动图图D二聚体二聚体静脉加静脉加压超声压超声（CUS）检查检查通气通气-血血流灌注显流灌注显像像(V/Q scan)CT肺动脉肺动脉造影造影S SQ QT T征征; ;IIII、IIIIII、AVFAVF及及V V1-4 1-4 T T波改变波改变和和STST段异段异常常; ;肺型肺型P P波波; ;完全或不完全或不完全性右完全性右束支传导束支传导阻滞阻滞对可疑非高对可疑非高危危PE的诊断的诊断意义不大，意义不大，敏感性只有敏感性只有6070%，而且阴性结而且阴性结果也不能排果也不能排除除PE；直接；直接征象有：右征象有：右心血栓；心血栓；间接征象有：间接征象有：右室扩张，右室扩张，

11、右肺动脉内右肺动脉内径增加，径增加，肺动脉压增肺动脉压增高高敏感性敏感性95，特，特异性异性40肿瘤、炎症、感肿瘤、炎症、感染、组织坏死和染、组织坏死和主动脉夹层均可主动脉夹层均可引起引起D-二聚体升二聚体升高，因此阳性预高，因此阳性预测值不高测值不高对于临床低中可对于临床低中可能性的能性的PE患者，患者，D二聚体阴性二聚体阴性（2)初始治疗（怀疑初始治疗（怀疑PE开始）开始）长期治疗长期治疗急性急性PE推荐推荐在第一天即启用在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案抗凝治疗方案 根据根据APTTAPTT调整普通肝素用量的方案调整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节

12、 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量8080IU/kgIU/kg静脉推入静脉推入, , 随后随后1818IU/(kg.h)IU/(kg.h)维持维持 35 1.2 8035 90 3.0 90 3.0 停药停药1 1h,h,随后减量随后减量 3 3IU/(kg.h)IU/(kg.h)继续给药继续给药急性肺栓塞诊治流程急性肺栓塞诊治流程静脉内静脉内皮损伤皮损伤血液成血液成分异常分异常血流状血流状态改变态改变VTE以骨科手术为例，我们以骨科手术为例，我们如何去思考？如何去发如何去思考？如何去发现？现？冰山冰山VTE的蛛丝马迹，都有哪些的蛛丝马迹，都有哪些高危因素？如何处理？高危因素？如何

13、处理？手术手术方法方法DVT总发生总发生率率下肢近端下肢近端DVT发生率发生率PTE总发生率总发生率致命性致命性PTE发生率发生率THRTKRHFS42 5741 8546 6018 365 2223 300.9 28.01.5 10.03.0 11.00.1 2.00.1 1.72.5 7.5注：注： THR，全髋关节置换；，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术，髋部骨折手术表表1 骨科大手术后骨科大手术后 VTE的发生率（的发生率（%）危险度危险度判断指标判断指标低度危险低度危险手术时间手术时间30 min， 40岁，无其他危险因素岁，无其他危险因素； 中度危险中度危险手术时间手术时间30 min，40 60岁，无危险因素岁，无危险因素；手术时间手术时间30 min，有危险因素，有危险因素； 手术时间手术时间30 min， 40岁，无危险因素岁，无危险因素高度危险高度危险手术时间手术时间30 min， 60岁，有危险因素岁，有危险因素；手术时间手术时间30 min，40 60岁，有危险因素岁，有危险因素；极高度危险极高度危险骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤；骨科大手术、重度创伤，脊髓