一例TOF术后MODS难免压疮患儿的皮肤护理

1、一例一例TOFTOF术后术后MODSMODS难难免压疮患儿的皮肤护免压疮患儿的皮肤护理理 安徽省儿童医院安徽省儿童医院CICU CICU 余芸余芸2015.12015.11 1主要内容主要内容护理诊断及措施护理诊断及措施病史概述病史概述护理评估护理评估讨论及体会讨论及体会病史概述病史概述+10+10（CICU3CICU3）2 2岁岁7 7月月基本情况基本情况男男432741432741住院情况住院情况出出CICUCICU2015.7.202015.7.282015.8.152015.8.2109:2009:20在体在体外全麻下行外全麻下行 “TOF“TOF一期根一期根治术治术”，手，手术术 1

2、3:5013:50带口带口插管入插管入CICUCICU入院入院出院出院住院日数：住院日数：3232天天重症监护：重症监护：428428小时小时呼吸机：呼吸机：239239小时小时腹透：腹透：159159小时小时入入ICUICU全身评估：全身评估：身高：身高：8 81 1cmcm体重：体重：7.57.5kgkg肝肋下肝肋下4cm4cm，质硬，质硬四肢末梢凉四肢末梢凉生命体征：生命体征： T:36.0T:36.0（肛温）（肛温） P:146P:146次次/ /分分 R:24次次/ /分分( (呼吸机呼吸机) ) ABP:73/46(54)mmHgABP:73/46(54)mmHg药物：肾上腺素、多

3、巴胺、硝酸甘油、速尿、米力农、芬药物：肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油、速尿、米力农、芬 太尼、抗生素、奥美拉唑、磷酸肌酸、氨溴索、太尼、抗生素、奥美拉唑、磷酸肌酸、氨溴索、 TPNTPN 管道：胃管、气管插管、胸腔引流管、腹透管、导尿管、管道：胃管、气管插管、胸腔引流管、腹透管、导尿管、 深静脉置管、动脉置管、外周静脉置管深静脉置管、动脉置管、外周静脉置管护理诊断护理诊断皮肤完整性受皮肤完整性受损的危险：与损的危险：与患儿长期强迫患儿长期强迫体位、营养极体位、营养极度贫乏、组织度贫乏、组织灌注不足有关灌注不足有关营养失调营养失调( (低于低于机体需要量机体需要量) )：与患儿本身疾与患儿本身疾病以

4、及长期卧病以及长期卧床胃肠功能失床胃肠功能失调有关调有关 3家长焦虑：与患家长焦虑：与患儿分离时间长及儿分离时间长及患儿病情危重有患儿病情危重有关关21护理目标护理目标通过护理通过护理干预避免干预避免难免压疮难免压疮的发生的发生患儿禁食患儿禁食期间通过期间通过TPNTPN满足满足机体需要机体需要量，出量，出ICUICU能自能自主进食主进食家长及时家长及时了解患儿了解患儿病情，积病情，积极配合护极配合护理工作理工作7.287.28压疮风险评分：压疮风险评分：1111分（极高危风险）分（极高危风险） 护理措施：护理措施： 1 1、责任护士及时填报难免压疮报告表，上报科护、责任护士及时填报难免压疮报

5、告表，上报科护士长、医院伤口造口小组及士长、医院伤口造口小组及护理部护理部，制定有针对，制定有针对性的预防措施，及早进行护理干预。性的预防措施，及早进行护理干预。 难免压疮申报表难免压疮申报表2 2、全程动态监控，及时将压疮风险评分记录在护、全程动态监控，及时将压疮风险评分记录在护 理记录单。理记录单。同时根据监测与评估结果实施相应护同时根据监测与评估结果实施相应护 理措施。理措施。3 3、严格进行床头交接班，护士动态观察患儿情况、严格进行床头交接班，护士动态观察患儿情况 ，主动检查皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干，主动检查皮肤受压情况，保持皮肤清洁、干 燥，及时评估身体各部位皮肤情况及危险因素

6、。燥，及时评估身体各部位皮肤情况及危险因素。4 4、应用自制简易水袋海绵垫能、应用自制简易水袋海绵垫能 有效预防或减少急性压疮的发生有效预防或减少急性压疮的发生 。5 5、患儿因病情处于强迫体位，、患儿因病情处于强迫体位，禁止翻身，与医生沟通后轻微按禁止翻身，与医生沟通后轻微按摩受压部位。摩受压部位。6 6、责任护士及时告知家长难免、责任护士及时告知家长难免压疮发生的原因压疮发生的原因 以及我们采取以及我们采取的预防性的护理措施，使其有心的预防性的护理措施，使其有心 理准备，配合我们的工作。理准备，配合我们的工作。7 7、患儿营养贫乏，术后卧床胃、患儿营养贫乏，术后卧床胃肠功能失调，遵医嘱予肠

7、功能失调，遵医嘱予TPNTPN，保，保证患儿的机体需要量。证患儿的机体需要量。8 8、心电监护电极片及血、心电监护电极片及血氧饱和度探头部位氧饱和度探头部位每四小每四小时更换，防止皮肤的压红时更换，防止皮肤的压红导致的压疮。导致的压疮。9 9、各留置针固定翼与、各留置针固定翼与皮肤接触处采取减压措施。皮肤接触处采取减压措施。悬挂警示牌悬挂警示牌1010、合理采取约束，防止约束过紧。、合理采取约束，防止约束过紧。1 11 1、悬挂警示标识。、悬挂警示标识。8.38.3压疮风险评分：压疮风险评分：1414分（护理措施同前）分（护理措施同前）8.58.5压疮风险评分：压疮风险评分：1515分分 患儿

8、病情相对平稳，与医生沟通后建立翻身患儿病情相对平稳，与医生沟通后建立翻身记录卡，根据皮肤情况确定记录卡，根据皮肤情况确定2 2小时翻身一次，并小时翻身一次，并记录。记录。8.98.9压疮风险评分：压疮风险评分：1717分（护理措施同前）分（护理措施同前）8.148.14压疮风险评分：压疮风险评分：1818分分8.178.17压疮风险评分：压疮风险评分：2020分分护理评价护理评价讨论讨论1 1、当患儿因病情处于强迫体位时，护理人员采取减压措、当患儿因病情处于强迫体位时，护理人员采取减压措 施时怎样做才能与病情不冲突？施时怎样做才能与病情不冲突？2 2、应用难免压疮三级监控使护理人员提高了对压疮

9、的防、应用难免压疮三级监控使护理人员提高了对压疮的防 护意识，全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识护意识，全体护理人员对压疮问题的重视和预防意识 的提高是防治压疮的基础。的提高是防治压疮的基础。3 3、尽早采取护理干预措施是降低医院难免压疮发生率的重、尽早采取护理干预措施是降低医院难免压疮发生率的重 要措施。要措施。体会体会 压疮是压疮是ICUICU常见并发症，对患者的正常生活造成影常见并发症，对患者的正常生活造成影响，但是也能预防和治疗。通过采用三级监控以及护理响，但是也能预防和治疗。通过采用三级监控以及护理干预提高护理人员对压疮问题的重视和预防意识，降低干预提高护理人员对压疮问题的重视和

10、预防意识，降低难免压疮的发生率。难免压疮的发生率。 在我国的护理质量标准中是不允许有院内压疮发在我国的护理质量标准中是不允许有院内压疮发生的生的, ,但是但是ICUICU的压疮是不可避免的。因此，要积极采取的压疮是不可避免的。因此，要积极采取有效的护理干预措施尽量减少难免性压疮的发生，将压有效的护理干预措施尽量减少难免性压疮的发生，将压疮的难免发生率降到最低是临床护理人员一直在努力探疮的难免发生率降到最低是临床护理人员一直在努力探索的问题索的问题。参考参考文献文献1、唐德琼护理干预对、唐德琼护理干预对ICU患者难免压疮的影响世患者难免压疮的影响世界最新医学信息文摘界最新医学信息文摘2014年第年第9期期2 2、黄亚新、黄亚新, ,徐国先徐国先. .护理干预对难免压疮的影响护理干预对难免压疮的影响JJ. .大家健康大家健康20142014, ,8(13):2378(13):2373 3、肖静、肖静, ,侯晓丽侯晓丽, ,尙梦梦尙梦梦. .胸外科压疮高危患者胸外科压疮高危患者6060例例的预防护理的预防护理JJ. .中国医疗前沿中国医疗前沿, ,2012013,8(05):96-973,8(05):96-971 1、唐德琼、唐德琼. .护理干预对护理干预对ICUICU患者难免压疮的影响患者难免压疮的影响JJ. . 世界最新医学信息文摘世界最新医学