受体阻滞剂的临床应用

1、受体阻滞剂的临床应用临床第一个临床第一个 -受体阻滞剂受体阻滞剂Pronethalol于于1962年问世，年问世，对心绞痛有效，因在动物体对心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，表现的副作用而未被推广，但其发明者但其发明者James W Black 1988年因提出年因提出 -受体阻滞剂受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖的概念而获诺贝尔医学奖 受体阻滞剂问世40多年来，在各种心血管疾病的防治中发挥了重要作用，已成为应用最为广泛的心血管药物之一。然而，在良好疗效得到肯定的同时，受体阻滞剂也存在一些不良反应和临床应用局限性。 流行病学调查和观察性研究表明，我国受体阻滞剂临床使用率偏低，剂量偏

2、小，使用很不规范。如何长期持续应用这类药物，并把握适当的剂量，已成为临床实践的难题。 中华医学会心血管病学分会组织撰写了受体阻滞剂在心血管疾病中临床应用的专家共识（下简称专家共识），并刊登于中华心血管病杂志2009, 37（3）。 肾上腺素能受体亚型的分布与效应肾上腺素能受体的分布和作用 1 1: :心脏心脏-产生变力性和变时性作用产生变力性和变时性作用2 2: :支气管支气管. .内脏血管床内脏血管床. .子宫子宫. .胰岛细胰岛细胞胞 周围血管壁周围血管壁 1 1: :突触后和血管壁突触后和血管壁 1 1, ,产生血管收缩产生血管收缩2 2 : :突触前突触前 2 2受体受体 二二.受体阻

3、滞剂分类受体阻滞剂分类 一.非选择性受体阻滞剂普萘洛尔普萘洛尔. .索他洛尔索他洛尔. .塞吗洛尔塞吗洛尔. .纳多洛尔纳多洛尔 1. 1. 禁用于支气管哮喘禁用于支气管哮喘, ,周围血管病周围血管病2. 2. 长期服用长期服用:TG:TG . . LDL LDL . . HDL HDL 3. 3. 糖尿病糖尿病: : - -与胰岛素合用与胰岛素合用, ,易发生低血糖；易发生低血糖； - -掩盖低血糖症状掩盖低血糖症状; ; - -使低血糖恢复延迟使低血糖恢复延迟 二.选择性心脏1受体阻滞剂阿替洛尔阿替洛尔. .美托洛尔美托洛尔. .比索洛尔比索洛尔. .赛利洛尔赛利洛尔. .萘必洛尔萘必洛尔

4、 1.1.主要阻滞心脏主要阻滞心脏 1 1受体受体2.2.可慎用于支气管哮喘可慎用于支气管哮喘, ,周围血管病周围血管病3.3.对血脂对血脂, ,血糖影响小血糖影响小 是目前广泛应用的一种是目前广泛应用的一种阻滞剂阻滞剂三.具有扩血管作用的阻滞剂同时阻滞同时阻滞1 1受体受体: :阿罗洛尔阿罗洛尔( (阿尔吗尔阿尔吗尔) ) 卡维地洛卡维地洛( (金洛金洛) )同时激动同时激动2 2受体受体: :赛利洛尔赛利洛尔. .地来洛尔地来洛尔同时直接扩张血管同时直接扩张血管: :布新多洛布新多洛. .萘比洛尔萘比洛尔 四.具有抗心律失常作用的阻滞剂索他洛尔索他洛尔: : 1. 1. 非选择性非选择性阻

5、滞作用阻滞作用( (是心得安的是心得安的1/3)1/3)2. 2. 类抗心律失常作用类抗心律失常作用受体阻滞剂适应症 高血压、心绞痛、心肌梗塞、肥厚梗阻性心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲亢、心脏神经官能症、门脉高压症、心力衰竭等。受体阻滞剂适应症-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭 -受体阻滞剂治疗高血压 -受体阻滞剂治疗冠心病 -受体阻滞剂治疗心律失常-受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭 所有慢性收缩性心力衰竭、NYHA心功能分级为级或级伴LVEF 40者，除非有禁忌证或不能耐受，均须终身应用受体阻滞剂。 NYHA 级患者病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。 此类药亦可应用于舒张性心力衰竭，尤其适用于伴高

6、血压和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快速性心房颤动需要控制心室率的患者。 阻滞剂治疗CHFESC 2004 专家共识 1. 所有的慢性收缩性心衰，NYHA II、III级患者，LVEF 40，病情稳定，均需尽早应用 阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。 2. 症状改善常在治疗23个月后出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作用常发生在治疗的早期，一般不妨碍长期用药，应避免突然撤药 3 . 必须小量开始，如能耐受，可每隔24周将剂 量加倍。治疗宜个体化，以达最大耐受量 4. 阻滞剂不能应用于“ 抢救”急性心衰患者 5. NYHA IV级心衰患者需待病情稳定（4天内未 静脉用药；已无液体潴留并体重

7、衡定），在严 密监护用药 6. 应在ACEI、和利尿剂基础上加用 阻滞剂， 地高辛也可合用剂量:以小剂量开始 缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于缓慢增加剂量，剂量加倍间期不少于2 2周。必须周。必须 缓慢递增，逐渐达缓慢递增，逐渐达目标剂量目标剂量( (大型临床试验的剂大型临床试验的剂 量量) )或能耐受的或能耐受的最大耐受量最大耐受量（个体化）（个体化）受体阻滞剂适应症 -受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭-受体阻滞剂治疗高血压 -受体阻滞剂治疗冠心病 -受体阻滞剂治疗心律失常-受体阻滞剂治疗高血压 受体阻滞剂是高血压患者初始和长期治疗药物之一，可单用或与其他降压药合用。此类药降低收缩压和舒张压的效果

8、与其他降压药相仿，单用或与利尿剂合用可显著降低高血压患者的病残率和死亡率，降幅与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙通道阻滞剂（CCB）相似。 合并快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高、高循环动力状态的高血压患者，优先考虑应用受体阻滞剂。v血药浓度平稳、波动小血药浓度平稳、波动小 在有效治疗阈范围内在有效治疗阈范围内 保持理想的保持理想的选择性选择性 1-阻滞效应阻滞效应v 降压降压 T:P ratio 89%v 药后药后18h24h 的的 1阻滞作用强阻滞作用强 有利于控制血压晨峰有利于控制血压晨峰v 给药次数给药次数 ，改善病人的依从性改善病人的依从性v 不良反应不良反

9、应 对糖代谢影响更小对糖代谢影响更小 对气道阻力干扰更低对气道阻力干扰更低 中枢不良中枢不良反应更少反应更少 疲劳感显著降低疲劳感显著降低倍他乐克缓释片 疗效特点疗效特点v 年轻高血压伴高动力状态、心率快者v老年高血压高肾素型或肾上腺素能和老年高血压高肾素型或肾上腺素能和AII缩血管缩血管反应强烈者反应强烈者v围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，者， 阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果v无并发症的老年高血压患者，无并发症的老年高血压患者， -阻滞剂不是首选阻滞剂不是首选v长期使用长期使用受体阻滞剂，不能突然停药，

10、只能受体阻滞剂，不能突然停药，只能减量，逐渐撤药减量，逐渐撤药 阻滞剂是联合用药的重要组成部分v 阻滞剂与阻滞剂与ACEI、ARB、利尿剂、利尿剂CCB都能起协同作都能起协同作用用v单药初始剂量约单药初始剂量约30%40%的患者即可控制血压；为的患者即可控制血压；为达目标血压，达目标血压，60%70%的患者须联合用药的患者须联合用药v二药联用：与二药联用：与CCB、ACEI联合是常用的选择联合是常用的选择v三药联用：三药联用：阻滞剂阻滞剂+ACEI或或ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂v四药联用：四药联用：阻滞剂阻滞剂+ACEI或或ARB+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+CCB受体阻滞剂适应症 -受体

11、阻滞剂治疗慢性心力衰竭 -受体阻滞剂治疗高血压-受体阻滞剂治疗冠心病 -受体阻滞剂治疗心律失常-受体阻滞剂治疗冠心病 稳定性冠心病，包括稳定性劳力型心绞痛和有（或无）症状的陈旧性心肌梗死，须应用受体阻滞剂，伴陈旧性心肌梗死、心力衰竭或高血压者应优先使用。 急性冠脉综合征患者亦须使用受体阻滞剂，通常应用口服制剂。当急性冠脉综合征急性期情况紧急和严重时，可考虑使用静脉制剂，如当患者出现ST段抬高心肌梗死伴剧烈缺血性胸痛或显著高血压，以及不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死伴胸痛和高血压，且其他处理未能缓解时。 所有冠心病患者均须长期口服受体阻滞剂以降低病死率和改善预后。早期因禁忌证未能使用受体阻滞

12、剂者，出院前应接受再评估，以便用其进行二级预防。 冠心病患者冠心病患者神经内分泌激活N 硝酸酯类 D 冠脉扩张剂冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血交感兴奋交感兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺（肾上腺素）浓度（肾上腺素）浓度 心率心率 心收缩力心收缩力 冠脉狭窄冠脉狭窄高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂吸烟吸烟动脉动脉粥样硬化粥样硬化阻滞剂阻滞剂Ca恶性循环恶性循环CaNDCaN恶性循环理论恶性循环理论心理社会应激事件防御反应-猝死Wikstrand & Kendall. Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120. blad et al. JACC 1991;17:165A

13、1. 1. 导致迷走抑制导致迷走抑制 ( (中枢神经系统中枢神经系统) )2. 2. 增加交感张力增加交感张力 ( (心脏心脏) ) 1 降低心脏电稳定性降低心脏电稳定性 心率心率 收缩力收缩力 收缩压收缩压 缺血发生缺血发生心理社会应激心理社会应激血压血压心率心率血流改变血流改变 内皮细胞损伤血小板活化，生长因子释放血管壁通透性增加胆固醇积聚增加内皮细胞损伤血小板活化(PDGF)脂质运输平滑肌细胞和纤维组织增生胆固醇堆积泡沫细胞形成动脉粥样斑块发展加快动脉粥样硬化发展 RB在慢性稳定性心绞痛治疗的地位 2006 2006年美国内科医师学会（ACPACP）指南 阻滞剂应用于梗死后患者的二级预防

14、可减少心脏事件，用于高血压患者时可降低死亡率和并发症率有症状的慢性稳定性心绞痛患者应使用 阻滞剂来预防心梗或死亡并减轻症状：包括无/ /有心梗史的患者，强烈建议用于稳定性心绞痛的初始治疗无症状的慢性稳定性心绞痛患者，如果有心梗史，应使用 阻滞剂来预防心梗或死亡阻滞剂在慢性稳定性心绞痛治疗的地位 2005年中国高血压防治指南： 冠心病患者的降压治疗: 稳定性心绞痛患者降压治疗首选 阻滞剂 急性冠脉综合征时应使用 阻滞剂 心梗后患者应使用 阻滞剂 STEMI 住院期处理：阻滞剂治疗(ACC/AHA Guidelines 2004)Class Iv 最初最初24小时内接受小时内接受 阻滞剂阻滞剂治疗

15、且没有明显副治疗且没有明显副作用的患者，应继续接受作用的患者，应继续接受 阻滞剂阻滞剂治疗治疗(A级证级证据据)v 最初最初24小时内未接受小时内未接受 阻滞剂阻滞剂治疗且没有禁忌治疗且没有禁忌证的患者，应尽早开始证的患者，应尽早开始 阻滞剂阻滞剂治疗治疗(A级证据级证据)v 最初最初24小时内因为有禁忌证而未接受小时内因为有禁忌证而未接受 阻滞剂阻滞剂治疗的患者，应重新评价能否接受治疗的患者，应重新评价能否接受 阻滞剂阻滞剂治治疗疗(C级证据级证据)心肌梗死急性期处理：-阻滞剂治疗（ESC 2007专家共识）v -阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律阻滞剂限制梗死面积、减少威胁生命的心律失

16、常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）失常、缓解疼痛、降低死亡率（包括心脏猝死）v心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有心肌梗死急性期中，所有无禁忌证患者都有口口服服 -阻滞剂的阻滞剂的指征指征v以下患者应考虑给予以下患者应考虑给予 -阻滞剂阻滞剂静脉静脉治疗治疗v 胸痛胸痛(给予吗啡后仍未缓解给予吗啡后仍未缓解)v 反复发作缺血反复发作缺血v 需要控制高血压、心动过速或心律失常需要控制高血压、心动过速或心律失常(持续室速或室上性心动过速持续室速或室上性心动过速)受体阻滞剂适应症 -受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭 -受体阻滞剂治疗高血压 -受体阻滞剂治疗冠心病-受体阻滞剂治疗心律失常 近年来，

17、受体阻滞剂在治疗心律失常的作用受到极大重视。CAST试验结果使I 类药物应用受到质疑，其亚组分析显示了 受体阻滞剂的优越，涌现出性能更佳的 受体阻滞剂。交感神经的激活对心衰患者猝死及急诊心律失常都很重要，阻断其不利作用后，对心脏多种不利情况有治疗和逆转作用。因此，作用谱广，致心律失常作用小的 受体阻滞剂已成为理想的一类抗心律失常药物。 受体阻滞剂治疗心律失常的机制 CAST: 类抗心律失常药物减少早搏、增加死亡 回顾性分析基线时使用 -阻滞剂对死亡率的影响 2611例入选患者（心肌梗死后/LVEF 40%） -阻滞剂组: 718例 非 -阻滞剂组: 1893例 结果: -阻滞剂组30天、1年、

18、2年心律失常死亡/非致死心脏骤停（主要终点）和总死亡率均显著降低 -阻滞剂能二级预防、并可能有抗致心律失常作用Kennedy HL,et al. Am J Cardiol 1994;74:674-680上海瑞金医院施仲伟上海瑞金医院施仲伟 受体阻滞剂在心律失常中的应用 受体阻滞剂对不同心肌组织的电生理作用 受体阻滞剂治疗心律失常 阻断 受体几乎是其唯一的抗心律失常直接机制，作用强弱受到心脏不同部位肾上腺素能受体分布多少的影响，因此对交感神经末梢分布丰富的窦房结、房室结作用明显，对心房肌、心室肌的影响较小 受体阻滞剂治疗心律失常-受体阻滞剂治疗心律失常 受体阻滞剂可用于下列情况：窦性心动过速，尤其伴临床症状者；室上性快速性心律失常，如房性早搏、局灶性房性心动过速、阵发性室上性心动过速等；心房扑动