妇产科医学—妊娠合并症

1、内容妊娠合并糖尿病妊娠合并甲状腺功能亢进症妊娠合并慢性肾炎妊娠合并贫血妊娠合并特发性血小板减少性紫癜妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus,GDM)妊娠期首次发现或发生的糖代谢异常总发生率1%-14%占妊娠合并糖尿病的80-90%糖尿病合并妊娠 又称孕前糖尿病（Pregestational diabetesmellitus,PGDM)占妊娠合并糖尿病的10-20%妊娠期糖代谢特点及发病机制孕早期：低血糖 孕妇和胎儿对糖的需求增加孕中晚期：胰岛素抵抗 HPL、E、P具有抗胰岛素作用孕期和分娩期孕妇对胰岛素的需要量波动较大，需及时调

2、整产褥期：胎盘分泌激素减少，胰岛素需要量相应减少妊娠合并糖尿病对母儿的影响对孕妇的影响 自然流产 子痫前期，子痫 感染 羊水过多 难产率高 酮症酸中毒 妊娠合并糖尿病对母儿的影响对胎儿及新生儿的影响n 巨大儿n 胎儿生长受限n 胎儿畸形n 早产n 围生儿死亡n 新生儿呼吸窘迫综合征n 新生儿低血糖n 其他（新生儿低钙、红细胞增多症、高胆红素血症、肥厚性心肌病）GDM的产妇和新生儿 以后患2型糖尿病的机会增加 诊断病史 家族史，异常孕产史临床表现 “三多”症状 体重90Kg,超过标准体重20%以上 羊水过多或巨大儿 两次空腹晨尿尿糖阳性 VVC反复发作诊断实验室检查 口服葡萄糖耐量试验oral

3、glucose tolerance test，OGTT ） 禁食8-14h后清晨口服75g sugar加400ml水，测0h(FPG)、1h、2h血糖(标准：5.1、10.0、8.5mmol/L) 任何一项达到或超过界值即可诊断 GDM 诊断 第一次妊娠检查时检测血糖情况，如果空腹血糖7.0 mmol/L、或HbA1c6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖11.1 mmol/L、或随机血糖11.1 mmol/L且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病。如果正常，则在孕2428周进行75 g OGTT检查，以筛查有无 GDM的存在.诊断诊断标准1）GDMGDM:符合下列之一 2 2次或以上

4、次或以上FPGFPG 5.1mmol/L5.1mmol/L（若（若FPG FPG 4.4mmol/L4.4mmol/L暂暂不不OGTT)OGTT) OGTT OGTT 1 1项项或以上超标或以上超标2)PGDMPGDM:符合下列之一 FPG FPG 7.0mmol/L7.0mmol/L或或OGTT OGTT 2h 11.1mmol/L 2h 11.1mmol/L , , HbA1c6.5%,HbA1c6.5%,有有三多一少症状，随机血糖三多一少症状，随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 处理u适应证 有糖尿病并发症的控制良好可以妊娠，否则及时终止。PGDM在孕前3-6m用RI.u控

5、制血糖 饮食：少食多餐，营养均衡 运动：适量运动，有并发症不宜 药物：不建议孕期应用P.O降糖药 RI随孕周调整用量 以皮下或静滴为主处理u产科处理 加强孕期监护：测餐后血糖，肾功、眼底，胎儿监护 终止妊娠：原则-推迟分娩时间 分娩方式：剖宫产 注意事项：血糖接近正常，加强监测， 阴道分娩不宜超过16h 新生儿按早产儿处理，检测脐血糖、钙、胆红素。生后30分钟喂糖水。 产后乳母的RI减量应用。处理妊娠合并酮症酸中毒 感染因素 RI 0.1U/Kg h远期随访： GDM FPG 正常，产后6-12w OGTT 随访3y一次 FPG异常，为PGDM 妊娠与甲亢的相互作用妊娠对甲亢的影响早孕期：类甲

6、亢症状，病情加重，孕中晚期：免疫抑制加重，甲亢症状减轻产后：一过性加重警惕甲状腺危象！甲亢对妊娠的影响甲状腺激素 FSH、LH负反馈减少 早产、流产、死胎T3T4不能穿透胎盘屏障，而抗甲状腺药物可以，引起胎儿和新生儿甲减，甲状腺肿TSIG,TRAb能透过胎盘，暂时性甲亢诊断病史临床表现 三大主征：甲状腺肿大、突眼、手震颤辅助检查 甲状腺功能 甲状腺自身抗体测定 甲状腺影像学检查处理原则：l用适宜的药物控制甲亢，保证胎儿正常发育。l尽量孕前控制甲亢，停药半年以上再怀孕，孕期尽量少用抗甲状腺药物。l 妊娠合并甲亢性心脏病、高血压时需终止妊娠。处理甲亢的治疗1）药物：丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶，很少通

7、过胎盘，孕期首选。用量减半，逐渐减量，避免骤然停药。2）手术：一般不做，如必需，在孕中期做。3）妊娠合并甲亢注意事项： 孕期禁止使用放射性I诊断和治疗 加强监测，严格掌握用药剂量处理产科处理 孕期：首次产检测定甲功，加强监测母儿情况，避免刺激。 分娩期：尽量选择经阴道分娩，如需剖宫产，选硬膜外麻醉产褥期：预防感染和产后出血处理甲状腺危象 一般处理：对症阻断T的合成：PTU抑制T释放：服用PTU 1h后口服碘化钾或静滴碘化钠抗交感神经药物：普萘洛尔肾上腺皮质激素：氢化可的松和地塞米松产科处理：病情稳定2-4h 剖宫产妊娠与慢性肾炎u妊娠会加重慢性肾炎病情 高凝状态，高灌注、高滤过 u慢性肾炎对妊

8、娠的影响取决于肾脏损害程度诊断既往病史慢性肾炎的临床表现 ：孕20w前持续蛋白尿、管型尿、尿比重低、贫血、高血压、浮肿，肾功能不全。 鉴别诊断：与子痫前期-子痫鉴别适应证与禁忌证适应证血压 150/100mmHgCr 132.6 mol/LGFR 70ml/min禁忌证血压160/110mmHg孕前Cr 165.2 mol/LOr BUN 10.71 mmol/LGFR 50ml/min处理高危妊娠，与肾内科合作加强产前检查，32周前2周一次，此后一周一次。低磷、低盐、优质高蛋白饮食，但肾功不全者低蛋白饮食改善肾功能、对症处理加强胎儿监护 适时终止妊娠： 血压不可控制，持续160/110mmH

9、g 肾功能恶化合并重度子痫前期-子痫胎盘功能减退，估计胎儿能存活不良孕产史者满36周可终止妊娠贫血对妊娠的影响对孕妇：耐受性和抵抗力下降，易出现感染和失血性休克对胎儿：流产、早产、FGR、胎儿窘迫等贫血的分度分度 RBC/(1012 L-1） Hg/(g L-1)轻度 3.5-3.0 100-91中度 3.0-2.0 90-61重度 2.0-1.0 60-31极重度 1.0 30WHO标准：Hg110g/L,血细胞比容33%贫血种类缺铁性贫血 占妊娠期贫血 95%巨幼细胞性贫血 少数再生障碍性贫血缺铁性贫血病因 摄入不足，慢性丢失，需要量增加诊断 病史 临床表现 乏力、头晕、皮肤黏膜苍白、 心

10、悸、心衰、脾大等缺铁性贫血 实验室检查 血涂片显示小细胞低色素性贫血，网织红大多正常或增多。 生化：血清铁、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度降低，总铁结合力增加 骨髓象：红系增生活跃，中晚幼红细胞增多，细胞内外铁减少处理原则：补充铁剂，去除诱因孕期：首次孕期检查应测血常规补充铁剂输血：重度贫血，少量多次产时、产后：减少出血巨幼细胞性贫血病因：叶酸和VitB12缺乏，叶酸缺乏常见95%诊断： 病史 偏食、恶心、呕吐患者 临床表现：同一般贫血，VitB12缺乏致神经系统症状，手足麻木、刺冷等异常感觉 实验室检查：大卵圆形红细胞，中性粒分叶过多，血小板减少；各系见“巨幼变”细胞；血清叶酸和VitB12均减

11、少。防治：有VitB12缺乏者，单补充叶酸症状加重。余同缺铁性贫血。再生障碍性贫血病因 骨髓造血干细胞数量减少和功能缺陷引起的造血功能衰竭，表现为全血细胞减少。妊娠可使再障病情加重，再障可引起出血和感染。诊断：正常细胞型，三系减少，淋巴相对增多。处理：病情未缓解，应严格避孕，早孕期人工流产，中晚孕严密监护下直至分娩再生障碍性贫血处理： 妊娠期：支持疗法，激素疗法，防治感染。 分娩期：分娩前备血、血小板。尽量经阴道分娩，需剖宫产可选局部麻醉。术中注意止血，预防出血和感染。发病机制与自身免疫有关，血小板破坏增多分急性和慢性两种，前者多见于儿童，后者多见于成年妇女妊娠可使ITP症状加重，ITP患者出

12、血风险增高。抗血小板抗体可通过胎盘，胎儿和新生儿可受影响。诊断临床表现 出血和瘀斑实验室检查 巨核细胞计数增多，血小板形成减少，血小板抗体阳性。治疗严重PLT减少（50109/L)经治疗未缓解或妊娠12周前PLT少需用激素，应终止妊娠。治疗措施（1）肾上腺皮质激素（2）大剂量丙种球蛋白 （3）脾切除（4）输血小板 PLT 10109/L治疗分娩期处理 PLT50109/L 剖宫产 50109/L 经阴道分娩产后 预防感染，激素逐渐减量，检查胎儿脐血中PLT妊娠合并阑尾炎特点妊娠期最常见的外科急腹症妊娠期阑尾位置 早期与非孕期相似，随孕周增加，向外、向上、向后移 孕3个月 髂嵴下2横指 孕5个月 髂嵴水平 孕8个月 髂嵴上2横指妊娠期阑尾炎发展快，易穿孔、坏死诊断症状和体征 腹疼、发热 孕早期 同非孕期阑尾炎 孕中晚期 无明显的转移性右下腹疼，疼痛位置逐渐上升，腹疼、压疼、反跳疼均不明显。辅助检查