小儿围术期液体与输血管理的指南(2025版)

小儿围术期液体与输血管理的指南(2025版)小儿围术期液体与输血管理需结合儿童生理特点、手术类型及基础疾病，以维持有效循环血容量、保证组织灌注、减少并发症为核心目标。由于儿童体液分布、代谢速率及器官功能与成人存在显著差异（如新生儿细胞外液占体重45%-50%，婴幼儿肾浓缩功能未成熟），需实施个体化、动态化管理策略。以下从液体管理原则、分阶段实施、输血策略及特殊情况处理等方面展开具体规范。一、液体管理核心原则液体管理需基于“目标导向”与“个体化评估”，综合考虑患儿年龄、体重、基础疾病（如先天性心脏病、肾功能不全）、手术创伤程度（如浅表手术、胸腹大手术）及麻醉影响（如全麻导致血管扩张）。（一）液体类型选择1.晶体液：为基础补液首选，推荐使用平衡盐溶液（如醋酸林格液）。生理盐水（0.9%氯化钠）因含氯量高（154mmol/L），大量输注可能诱发高氯性代谢性酸中毒，尤其在肾功能不全或大手术患儿中需限制使用。新生儿及小婴儿因血脑屏障发育不全，需避免低渗溶液（如5%葡萄糖），以防脑水肿风险。2.胶体液：用于急性容量复苏或大量失血时的替代治疗。羟乙基淀粉（HES）因可能增加儿童急性肾损伤（AKI）风险（尤其剂量＞20ml/kg），建议限制使用；白蛋白（5%或20%）适用于低蛋白血症（如肝硬化、肾病综合征）或毛细血管渗漏综合征（如严重感染），但需注意高渗白蛋白可能导致循环超负荷。（二）维持液计算采用改良4-2-1法则（适用于体重＜40kg患儿）：前10kg按4ml/kg/h，次10kg按2ml/kg/h，剩余体重按1ml/kg/h。新生儿（＜1个月）因体表面积大、不显性失水多（5-10ml/kg/h），需额外增加补液量；早产儿（＜32周）不显性失水可达15-20ml/kg/h，需结合温箱湿度调整。需注意，发热（每升高1℃增加10%-15%）、机械通气（减少不显性失水）、开放伤口（如烧伤）会影响实际需求，需动态修正。（三）液体复苏目标以“组织灌注”为核心终点，包括：尿量≥1-2ml/kg/h（新生儿≥1ml/kg/h），毛细血管再充盈时间（CRT）＜2秒，乳酸＜2mmol/L，中心静脉压（CVP）维持年龄相关正常范围（新生儿2-6mmHg，婴幼儿5-8mmHg，儿童8-12mmHg）。避免过度补液（如液体正平衡＞10%体重），以防肺水肿、肠水肿及切口愈合延迟。二、围术期分阶段液体管理（一）术前管理1.禁食禁饮评估：严格遵循“2-4-6-8”原则（清液2小时，母乳4小时，配方奶/固体6小时，高脂固体8小时），避免长时间禁食导致脱水。术前2小时可口服10-20ml/kg清液（如葡萄糖水），降低患儿焦虑及低血糖风险。2.脱水纠正：轻度脱水（丢失3%-5%体重）予口服补液盐（ORS）；中重度脱水（＞5%）需静脉补液，初始30分钟内输注20ml/kg等渗晶体液，后根据血钠、血气调整（低渗性脱水补高张盐，高渗性脱水缓慢纠正）。（二）术中管理1.基础维持液：按4-2-1法则计算，需扣除术前已补液体量。2.第三间隙丢失：根据手术创伤程度调整：浅表手术（如疝修补）0-2ml/kg/h，中等手术（如阑尾切除）2-4ml/kg/h，大手术（如肝切除）4-8ml/kg/h。3.失血补充：失血量＜10%血容量（儿童血容量80-90ml/kg，新生儿90-100ml/kg）时，予晶体液3:1补充（3ml晶体替代1ml失血）；失血量10%-20%时，加用胶体液（1:1替代）；＞20%时启动输血（见输血管理部分）。4.麻醉影响：吸入麻醉（如七氟醚）可致血管扩张，需增加10%-20%补液量；椎管内麻醉（如腰麻）因交感神经阻滞，可能需额外5-10ml/kg晶体液预防低血压。（三）术后管理1.复苏后再分布期（术后0-24小时）：第三间隙液体回吸收，需减少补液量（维持液的70%-80%），避免容量过负荷。2.利尿期（术后24-48小时）：随抗利尿激素（ADH）水平下降，尿量增加，需监测电解质（尤其低钾），按“量出为入”原则补液（尿量+不显性失水的50%）。3.特殊情况：术后疼痛、感染等应激状态可致ADH分泌增加，需限制液体（维持液的50%-70%），以防低钠血症（表现为嗜睡、抽搐）。三、输血管理规范输血需严格遵循“最小必要”原则，优先通过优化液体管理、纠正凝血功能（如补充维生素K、冷沉淀）减少用血需求。（一）红细胞输注指征1.足月儿及儿童：无基础疾病时，血红蛋白（Hb）＜70g/L考虑输注；存在心肺疾病（如先天性心脏病、肺炎）或严重贫血症状（如心动过速＞年龄正常上限20%、呼吸急促＞年龄正常上限30%），Hb＜80-90g/L时输注。2.早产儿（＜32周）：因脑氧供需求高，Hb＜80-90g/L（生后1周内）或＜70-80g/L（生后1-4周）时输注，需结合经皮氧饱和度（SpO2）及乳酸水平调整。3.手术中：大手术（预计失血＞30%血容量）维持Hb＞80g/L；体外循环（CPB）术后Hb＞70g/L（无明显出血）。（二）血小板输注指征1.预防出血：血小板计数（PLT）＜50×10^9/L（大手术或有创操作前），＜20×10^9/L（无出血但存在感染、凝血功能异常）。2.治疗出血：PLT＜100×10^9/L且有活动性出血时输注，目标PLT＞50×10^9/L（普通手术）或＞100×10^9/L（神经外科手术）。（三）血浆及凝血因子输注1.新鲜冰冻血浆（FFP）：用于纠正凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）＞1.5倍正常值，或严重创伤/大量输血（＞1个血容量）时按1:1:1比例（红细胞:FFP:血小板）输注。2.冷沉淀：纤维蛋白原＜1.0g/L（大手术）或＜0.5g/L（出血）时输注，剂量10-15IU/kg。（四）输血注意事项1.剂量计算：红细胞悬液剂量10-15ml/kg（可提升Hb20-30g/L）；血小板剂量10-15ml/kg（可提升PLT50-100×10^9/L）。2.输注速度：新生儿及小婴儿（＜10kg）输注速度＜3ml/kg/h，避免循环超负荷；急性失血时可快速输注（15-20ml/kg/30分钟）。3.并发症预防：输血前严格核对血型，使用滤器（去除微聚物）；输注前液体加温（37℃）以防低体温；过敏高风险患儿（有输血史）予抗组胺药（如氯雷他定0.1mg/kg）预处理。四、特殊人群管理策略（一）先天性心脏病（CHD）患儿1.容量依赖型（如单心室、主动脉缩窄）：需维持较高前负荷（CVP8-12mmHg），避免低血压导致器官低灌注，补液以胶体为主（如白蛋白）。2.容量限制型（如肺动脉高压、心功能不全）：严格控制液体入量（维持液的50%-70%），监测中心静脉压（CVP＜8mmHg），必要时予利尿剂（呋塞米0.1-0.5mg/kg）。（二）早产儿1.血容量管理：早产儿血容量约90-100ml/kg，输血时需分次输注（每次5-10ml/kg），避免快速扩容导致颅内出血。2.贫血处理：尽量延迟首次输血（生后24小时内Hb＞130g/L通常无需输注），优先使用促红细胞生成素（EPO200-300IU/kg/次，每周3次）减少输血需求。（三）肾功能不全患儿1.液体限制：少尿期（尿量＜0.5ml/kg/h）入量=前一日尿量+不显性失水（300ml/m²/d），避免高钾（限制库存血输注，选择新鲜血＜7天）。2.替代治疗：严重容量过负荷（如肺水肿）或高钾（＞6.5mmol/L）时，予持续肾脏替代治疗（CRRT），置换液量50-100ml/kg/h。五、监测与评估（一）临床监测1.生命体征：每15-30分钟记录心率、血压（新生儿收缩压＞60mmHg，婴幼儿＞70mmHg，儿童＞80mmHg）、呼吸频率（新生儿30-60次/分，婴幼儿20-40次/分，儿童15-30次/分）。2.外周灌注：CRT＜2秒，肢端温暖，毛细血管充盈良好。3.尿量：每小时记录，目标≥1ml/kg/h（新生儿≥1ml/kg/h），＜0.5ml/kg/h持续2小时需警惕肾损伤。（二）实验室监测1.血气分析：每2-4小时检测pH、BE（目标-2至+2mmol/L）、乳酸（＜2mmol/L）。2.电解质：每4-6小时检测钠、钾（新生儿血钾3.5-5.5mmol/L，儿童3.5-5.0mmol/L）、钙（离子钙1.1-1.3mmol/L）。3.凝血功能：PT、APTT（目标＜1.5倍正常值）、纤维蛋白原（＞1.5g/L）。（三）无创/有创监测1.超声评估：床旁超声测量下腔静脉塌陷指数（＜50%提示容量不足）、左心室射血分数（LVEF＞55%提示心功能正常）。2.有创监测：中心静脉压（CVP）用于大手术或心功能不全患儿，目标值参考年龄；动脉血压（有创）用于严重休克或血流动力学不稳定者。六、并发症预防与处理（一）液体过负荷表现为呼吸急促、肺部湿啰音、CVP升高（＞12mmHg）、水肿。处理：限制补液，予呋塞米0.1-0.5mg/kg静推，严重时予超滤或CRRT。（二）低钠血症多因术中输注低渗液或ADH分泌增加导致，表现为嗜睡、抽搐。处理：血钠＜120mmol/L时，予3%氯化钠（1-2ml/kg）缓慢输注（＞30分钟），目标血钠提升至125mmol/L。（三）输血反应1.过敏反应：皮疹、荨麻疹，予氯雷