现患率调查表

1、东湖镇中心卫生院医院感染现患率调查个案登记表录入编号:_一、 基本资料姓名:_ 性别:男女 年龄:_岁_月_天 住院号:_床号:_ 科室:_ 疾病诊断:_二、 感染情况是否感染:是 否 感染类型: 1社区感染 2医院感染 *社区+医院感染1感染部位编号:_ 标本名称编号:_ 送检日期: _月_日2感染部位编号:_ 标本名称编号:_ 送检日期: _月_日病原体:1、_ 2、_ 3、_感染部位编号: 上呼吸道(除外感冒) 下呼吸道 泌尿道 皮肤软组织 表浅切口 深部切口 胃肠道 导管相关血流感染 腹腔内组织 其他部位感染标本名称编号：痰液 血液 尿液 分泌物 粪便 脑脊液 其他 未做三、 用药情况

2、使用抗菌药物:是 否 围术期用药:是 否用药目的:预防用药 *预防+治疗用药 治疗用药联合用药:一联用药 二联用药 三联用药 四联用药抗菌药物使用情况:名称、剂量、单位、途径预防:1、_ 2、_治疗:1、_ 2、_四、感染相关因素易感因素侵入性操作1、高龄（65）1、泌尿道插管（48小时）2、糖尿病2、穿刺（胸、骨、腹）3、血液病3、内镜（胃肠、膀胱）4、肾功能不全（肾炎）5、慢性肝病、肝硬化其它：6、恶性肿瘤7、激素治疗8、WBC1.5X109/L调查员:_ 调查日期:20 年 月_日现患率调查个案登记表项目填写说明1、 感染的定义：医院感染又称医院内获得性感染；医院感染又称医院内获得性感染

3、，即指病人在入院时既不存在亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染。社区感染的定义：病人入院时已经存在或处于潜伏期的感染。本次调查社区病毒性肝炎不统计在社区感染中。2、录入编号由录入数据时填写，调查时不填。3、科室：为本院科室名。4、疾病诊断：（1）填写专科的疾病诊断时，以病人在该专科中的主要疾病作为疾病诊断，如神经内科填写与神经内科相关的疾病，不能填写科外疾病。（2）综合性科室以病历上的第一诊断为该病人的疾病诊断，如内儿科。5、感染类型包括社区感染、医院感染及社区感染+医院感染：诊断对象包括：1）调查日新发生的感染；2）过去发生的感染，在调查日该感染仍未痊愈的

4、病人或部位。不包括：1）过去发生的感染，在调查日已经痊愈的病人或部位；2）没有感染的病人。6、感染部位与标本名称：统一按下面格子列举的分类标准填写；填写时只填下面格子中所对应的编号，不必填写汉字。说明：（1）胃肠道（包括：感染性腹泻，食道、胃、大小肠、直肠感染，抗生素相关性腹泻）。（2）腹腔内组织（包括：腹膜炎、腹腔积液感染）。（3）皮肤软组织（包括：皮肤感染、软组织感染、褥疮感染、乳腺脓肿或乳腺感染、脐炎、新生儿脓疱病、烧伤部位感染）。（4）其他胸膜腔感染，病毒性肝炎（仅指医院感染），细菌性脑膜炎，输血相关感染，非手术后颅内脓肿，无脑膜炎的椎管内感染，心血管系统感染，骨、关节感染，生殖道感染

5、，口腔感染以及以上未包括的感染。7、送检日期填写离调查日最近的日期。8、病原体：指感染部位的病原体。一个感染部位若为混合感染则有多个病原体。在感染部位的病原体中特别注意金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等细菌。9、抗菌药物使用情况：指调查日抗菌药物的使用情况，调查日之前的不计。不包括：1）抗结核治疗药物；2）抗菌药物的雾化吸入；3）抗病毒药物（如干扰素、病毒唑等）；4）眼科抗菌药物滴眼、耳鼻喉科（耳、鼻的滴药）、烧伤科（烧伤部位抗菌药物覆盖）等局部用药；5）抗真菌药物。10、目的：

6、单纯用于治疗者归为治疗用药，单纯用于预防者归为预防用药，若两者兼有则归入预防+治疗用药。不能确定者，可询问科室管床医生。11、联用：调查当日使用不同抗菌药物的数目。12、抗菌药物使用情况按如下格式填写：头孢呋辛 6.0g ivgtt剂量是指该药在调查日所给予的全部剂量，途径不同时分开填写。13、调查注意事项（1）注意调查过的患者是否存在转科情况，已经调查过的患者不要重复调查。（2）每一调查对象均需填写现患率调查个案登记表。（3）*表示在下列两项中同时填写，如“预防+治疗用药”在“预防”与“治疗”栏同时填。医院感染现患率调查床旁调查表科室:_科 应查病人数:_人 实查病人数:_人床号病人姓名感染分类感染部位床号病人姓名感染分类感染部位注：应查人数是指调查日该病房的住院人数，包括当日出院人数，不包括当日入院人数，实查人数是指实际