沉寂的杀手——深静脉血栓

1、“沉寂的杀手”-深静脉血栓 滕州市中心人民医院 殷侠内容大纲 深静脉血栓（DVT）的概述 几个相关概念 关于肺栓塞（PE） DVT的形成机制 DVT的症状及预防深静脉血栓（DVT）的概述 深静脉血栓（深静脉血栓（DVTDVT）是指血液非正常地在深是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。流障碍的一种疾病。 下肢深静脉血栓（下肢深静脉血栓（LDVTLDVT）最为常见，其中最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。左下肢发病率高于右下肢。深静脉血栓（DVT）的概述 症状隐匿，漏诊、误诊率高，是患者围手术症状隐匿，漏诊、误诊率高，是患者

2、围手术期死亡的主要原因之一，也是医院非预期死亡的期死亡的主要原因之一，也是医院非预期死亡的最常见原因最常见原因-“-“沉寂的杀手沉寂的杀手”。深静脉血栓（DVT）的概述 据统计约据统计约80%80%的深静脉血栓是的深静脉血栓是“沉默沉默”的、无临床的、无临床表现的；表现的；7070以上的肺栓塞是在死亡后发现的。以上的肺栓塞是在死亡后发现的。 在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为栓和肺栓塞的年发病率分别约为11和和0.50.5。 在中

3、国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。病，而且其发病率呈迅速上升趋势。几个相关概念 DVT(DVT(深静脉血栓形成深静脉血栓形成) )：指血液在深静脉内异常凝指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。结所致的一种静脉回流障碍性疾病。 PTEPTE（肺血栓栓塞症）（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。性疾病。 VTEVTE（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症) ):VTE=DVT+PTEVTE=DVT

4、+PTE,DVTDVT和和PTEPTE是同一种疾病（是同一种疾病（VTEVTE）的不同发展阶段。）的不同发展阶段。 PE(PE(肺栓塞肺栓塞) )或称肺动脉栓塞是血栓性或者其它性或称肺动脉栓塞是血栓性或者其它性质的栓子质的栓子 （如气体、羊水、脂肪），顺血流堵塞（如气体、羊水、脂肪），顺血流堵塞肺动脉的临床综合征。肺动脉的临床综合征。 “经济舱综合症” 深度静脉血栓症深度静脉血栓症又名又名“经济舱综合症经济舱综合症”是指乘坐是指乘坐飞机经济舱的乘客长时间坐在狭小的座位上不动，飞机经济舱的乘客长时间坐在狭小的座位上不动，导致双下肢静脉血液回流减慢，血液淤滞，从而导致双下肢静脉血液回流减慢，血液淤

5、滞，从而使下肢静脉血液发生凝固形成血栓。在下飞机活使下肢静脉血液发生凝固形成血栓。在下飞机活动后，血栓脱落，随血流经右心室到达肺动脉并动后，血栓脱落，随血流经右心室到达肺动脉并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺脏血氧交换困在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺脏血氧交换困难。引起呼吸困难、胸痛、咯血等。因此，久坐难。引起呼吸困难、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活动，防止深静脉血栓的形成。的旅客要多起身活动，防止深静脉血栓的形成。深静脉血栓形成（DVT） 深静脉血栓形成深静脉血栓形成与与肺栓塞肺栓塞是一个疾病的两个不同是一个疾病的两个不同阶段。在我国长期以来，绝大多数阶段。在我国长期以来，绝大多数P

6、EPE被误诊、漏被误诊、漏诊，是诊，是 猝死猝死 的重要原因之一。近年来，由于临的重要原因之一。近年来，由于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高床医师高度重视，诊断技术不断提高，对这一高发病率、高漏诊率、高死亡率发病率、高漏诊率、高死亡率 三高三高 疾病进行正疾病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等血液科、周围血管科、外科、妇产科、中医科等临床医师研究的热门课题。临床医师研究的热门课题。关于肺栓塞（PE） PEPE的临床症状多种多样，缺乏特异性，仅的临床症状多种多样，缺乏特异性，仅有有2

7、0%20%的患者出现典型的的患者出现典型的肺梗死三联征肺梗死三联征：胸：胸痛、咯血、呼吸困难。症状的严重程度差痛、咯血、呼吸困难。症状的严重程度差别很大，可以从无症状到血流动力学不稳别很大，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。定，甚或发生猝死。 PEPE的栓子的栓子90%95%90%95%来源于下肢来源于下肢DVTDVT。 致死性致死性PEPE发生前常无先兆，生前确诊者仅发生前常无先兆，生前确诊者仅占三分之一。占三分之一。 致死性致死性PEPE的患者多数在症状出现后的患者多数在症状出现后3030分钟分钟内死亡。内死亡。关于肺栓塞（PE） 据近年的流行病学调查显示，肺栓塞在据近年的流行

8、病学调查显示，肺栓塞在美国美国已已成为仅次于肿瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡成为仅次于肿瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因。每年新发生约原因。每年新发生约6565万人，约万人，约2/32/3漏诊，其中漏诊，其中1/31/3尚未诊断和治疗即死亡。尚未诊断和治疗即死亡。 法国法国肺栓塞每年发生率超过肺栓塞每年发生率超过1010万例，几乎和心万例，几乎和心肌梗塞一样常见。肌梗塞一样常见。英格兰英格兰和和威尔士威尔士的住院病人中的住院病人中每年有肺栓塞患者每年有肺栓塞患者6.56.5万例，而在万例，而在意大利意大利每年发生每年发生肺栓塞病例不少于肺栓塞病例不少于6 6万例。万例。关于肺栓塞（PE） 中

9、国中国对于深静脉血栓的预防仍处于美对于深静脉血栓的预防仍处于美国国1010年前的状况，认识严重不足。过去一年前的状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才被发现。有的重视，许多病例在尸检时才被发现。有学者统计：每有学者统计：每1010万人群中，每年有万人群中，每年有DVTDVT患患者者160160人，其中人，其中6060人并发人并发PEPE。大约有大约有80%的的DVT患者无临床症状患者无临床症状在所有的致命在所有的致命PE病例中有病例中有小于一半的病例是在濒临小于一半的病例是在濒临死亡前检查出来的死亡前检查出

10、来的DVT的形成机制为何形成血凝块为何形成血凝块-VirchowVirchow三联征三联征血流淤滞血流淤滞血液循环流速减慢血液循环流速减慢. .血流淤滞血流淤滞同时发生在术中和术后的卧同时发生在术中和术后的卧床时间床时间. . 血管壁损伤血管壁损伤发生在手术肢的操作过程中发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中如全膝或全髋成型术中, ,会扭会扭折折 血管血管静脉血液郁积也会造成静脉静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤扩张和内皮细胞损伤.凝血功能改变凝血功能改变术后血液中促凝血酶原激酶术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都伤组织

11、处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。导致了血液的高凝状态。 VTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素-血流淤滞血流淤滞年龄年龄4040岁岁慢性心力衰竭慢性心力衰竭制动制动腹腔镜手术腹腔镜手术下肢骨折下肢骨折恶性肿瘤恶性肿瘤肥胖肥胖瘫痪瘫痪妊娠妊娠既往发生既往发生DVTDVT休克休克腹部腹部/ /盆腔肿瘤盆腔肿瘤静脉曲张静脉曲张血流瘀滞中心静脉血管通路中心静脉血管通路感染相关内皮损伤感染相关内皮损伤骨折骨折低氧低氧静脉用药静脉用药静脉注射刺激性药物静脉注射刺激性药物起搏器导线起搏器导线手术手术创伤创伤静脉扩张静脉扩张VTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素-血管壁损伤血管壁损伤血

12、管壁损伤VTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素-凝血功能改变凝血功能改变年龄年龄4040岁岁麻醉麻醉脱水脱水DICDIC弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血使用肝素使用肝素血小板减少血小板减少激素治疗激素治疗高纤维蛋白原血症高纤维蛋白原血症恶性肿瘤恶性肿瘤真性红细胞增多症真性红细胞增多症妊娠或产后妊娠或产后遗传性或获得性疾病遗传性或获得性疾病高凝状态高凝状态凝血功能改变DVT危险度分级危险度分级 低危低危 年龄年龄4040岁，较小的外科手术岁，较小的外科手术(30 min(30 min以内以内) )，无其他危险因素，长期卧床。无其他危险因素，长期卧床。中危中危 有危险因素的较小手术，有危险

13、因素的较小手术，40-6040-60岁岁; ;无危险因无危险因素的非大手术素的非大手术;40;6060岁，或有危险因素的非大手术岁，或有危险因素的非大手术;40-60;40-60岁，岁，有危险因素，即既往有静脉血栓栓塞征（有危险因素，即既往有静脉血栓栓塞征（VTE)VTE)、肿瘤、血液高凝状态的大手术。肿瘤、血液高凝状态的大手术。极高危极高危 4040岁，既往有静脉血栓栓塞征病史的大岁，既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术手术; ;髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术; ; 髋部骨折手术、重度创髋部骨折手术、重度创伤、骨髓损伤。伤、骨髓损伤。DVT的临床症状的临床症状 DVTDVT经常是无症状的经常是

14、无症状的 小腿痛或触痛，或者两者兼具小腿痛或触痛，或者两者兼具 肿胀与浮肿肿胀与浮肿 远端远端DVTDVT膝关节以下肿胀，近端膝关节以下肿胀，近端DVTDVT肿胀直肿胀直至腹股沟至腹股沟 皮肤温度升高皮肤温度升高 浅静脉扩张浅静脉扩张 股青肿或股白肿股青肿或股白肿DVT的诊断的诊断 静脉造影证实有静脉造影证实有DVTDVT的病人，仅的病人，仅20-30%20-30%具有具有标准标准DVTDVT症状和体征。症状和体征。5050患者缺乏患者缺乏DVTDVT的的临床症状及体征，故单凭临床诊断临床症状及体征，故单凭临床诊断DVTDVT常较常较困难，必须有辅助检查帮助诊断困难，必须有辅助检查帮助诊断 。

15、目前。目前多多普勒超声检查普勒超声检查和和MRIMRI为首选检查方法。为首选检查方法。静脉静脉造影造影仍是诊断仍是诊断DVTDVT的的金标准金标准。 防防 微微 杜杜 渐渐下肢深静脉血栓的预防和护理下肢深静脉血栓的预防和护理 深静脉血栓重在预防预防在先 加强评估及时处理预防与护理之预防与护理之-重点观察和宣教重点观察和宣教 针对针对DVTDVT的危险度分级，加强对具有高危的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生和极高危发生DVTDVT病人的观察和护理，护士病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生应主动与患者交流，讲解发生DVTDVT的病因、的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性危险因

16、素及后果，提高患者的警惕性; ;讲解讲解下肢下肢DVTDVT常见的症状，告知患者如有不适及常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士时告诉医生、护士 预防与护理之预防与护理之-环境环境. .创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流；湿温度，以利于静脉回流；. .保暖，室温应保持在保暖，室温应保持在2525左右，室温过低会左右，室温过低会导致血管痉挛；导致血管痉挛；. .创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成

17、和分泌血管活性物质，了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发减少，使血液处于高凝状态，从而诱发DVT DVT 。预防与护理之预防与护理之-严密观察早期症状严密观察早期症状 典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、典型临床表现：下肢突发肿胀、增粗、疼痛、皮温高和肤色加深；皮温高和肤色加深；早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗DVTDVT的关键：加强观察，的关键：加强观察，认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜认真听取患者的主诉，对比观察双下肢颜色、温度、肿胀程度和感觉运动情况；色、温度、肿胀程度

18、和感觉运动情况；为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，为早期诊断提供临床依据：测量肢体周径，因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可因肿胀在血栓部位以下肢体均匀出现，可伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面伴淤血和静脉曲张，如两侧肢体同一平面的周径差的周径差0.5cm0.5cm，及时通知医师，警惕有，及时通知医师，警惕有DVTDVT发生的可能发生的可能 。预防与护理之预防与护理之- 促进血液回流促进血液回流 体位和活动体位和活动梯度加压弹力袜梯度加压弹力袜间断充气加压间断充气加压肌体肌肉电刺激肌体肌肉电刺激足底泵等机械方法足底泵等机械方法抬高下肢抬高下肢2020一一3030度度，膝膝关节屈曲关节屈曲

19、5 5度度目的：保护护膝关节运目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。液回流，预防水肿。要求要求: :患肢远端足尖应高患肢远端足尖应高于心脏水平于心脏水平 抬高下肢梯度加压弹力袜 (GCS)感应抗血栓泵感应抗血栓泵预防与护理之预防与护理之- 避免血管内膜的损避免血管内膜的损伤伤 提高静脉穿刺技能提高静脉穿刺技能 减少和避免下肢静脉的穿刺减少和避免下肢静脉的穿刺 减少同一静脉多次穿刺、采用留置针。减少同一静脉多次穿刺、采用留置针。 避免静脉注射对血管有刺激性的药物避免静脉注射对血管有刺激性的药物 持续静脉滴注不要超过持续静脉滴注不要超过4848小时小时 造影剂使用注意事项造影剂使用注意事项预防与护理之预防与护理之- 防止血液的