手术供应室评审条款及支撑材料完整版

1、支撑材料HEN system office room HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688评审标准及支撑材料手术室建筑布局合理、分区 明确，标识清楚、符合功能 流程合理和洁污区域分开的 基本原则。支撑材料C1 .手术室布局合 理，分区明确，标 识清楚，洁污区域 分开。2 .各工作区域功能 与实际工作内容保 持一致。3 .医务人员知晓各 工作区域功能及要 求并有效执行。C1 1.手术室布局图C2 1、手术室各工作区（手术间）功能要 求、培训记录C3 1、手术室各工作区（手术间）功能、知 晓率统计B符合，并1 .手术室建筑布局 合理、分区明确， 标识清楚、符合功 能流程合理

2、和洁污 区域分开的基本原 则。2 .职能部门定期进 行检查，对存在的 问题，及时反馈， 并提整改意见。B1 1、现场查看B2 1、护理质量综合考核相关资料（护理每 月查房考核相关资料）2、手术室护理管理质量评价标准表A符合，并 护理部、院感部门 对改进成效有评价。A1 1、护理质量综合考核相关资料（护理每 月查房考核相关资料）2、院感质量持续改进相关资料自评等级：A评审标准及支撑材料建立手术室各项规章制度、岗 位职责及操作常规，有考核及 记录。工作人员配备合理。IC支撑材料L有手术室管理制度、 工作制度、岗位职责和 操作常规。2 .有手术室各级各类人 员的相关培训。3 .根据手术量及工作需 要

3、，配备护士、辅助工 作人员和设备技术人 员。手术护士与手术间 之比不低于3:1。4 .明确各级人员的资质 及岗位技术能力要求。5 .手术室工作经历2年以 内护士数占总数W20%。 手术室护士长具备主管 护师及以上专业技术职务任 职资格和5年及以上手术 室工作经验。6 .相关护士知晓手术室 工作制度和岗位职责。7 .按照专科护理领域 护士培训大纲等要 求，有手术室护士培训 方案和培养计划。1 .保证手未室护理队伍 的稳定性，手术室工作 经历2年以内护士数占总 数 W10%。2 .对新入职手术室护士 有考核；手术室护士培 训能体现内容与资质要 求相符合。3 .有培训效果的追踪和 评价机制。4 .手

4、术室护士长具备主 管护师以上专业技术职 务任职资格和10年及以 上手术室工作经验。符合“B，并L手术室护士长具备副 主任护师以上专业技术 职务任职资格和10年及 以上手术室工作经验。2 .有地市级以上卫生行 政部门批准的手术室护 士培训基地。3 .根据评价结果，持续改 进培训工作，效果良好。自评等级：BClC2C3C4C5C6C7BlB2B3B41、手术室管理制度2、手术室工作制度3、手术室岗位职责4、手术室操作常规1、手术室在职护士分层级培训计划2、手术室专科护士培训计划3、手术室新入护理人员岗位培训计划4、手术室各种培训计划（培训内容、考 核记录在手术室文件盒内）1、手术室护理人员岗位构架

5、图1、岗位说明书及培训记录2、手术室护士岗位分级1、手术室护理人员学历及职称构架图1、制度职责培训记录及考核记录（在手术 室文件盒内）1、手术室专科护理培训计划1、手术室护理人员学历及职称构架图1、新入人员入科宣教、培训及考核记录2、手术室各种培训计划（培训内容、考1、1、2、核记录在手术室文件盒内） 各类培训计划考核统计分析 护士长基本性质介绍手术室护理人员学历及职称构架图手术室执行手术安全核查制度,有 患者交接、安全核查、安全用药、手术 物品清点、标本管理等安全制度，遵医 嘱正确用药，有突发事件的应急预案。支撑材料C1 .有手术患者交接制度并执行。2 .执行手术安全核查制度， 有医生、麻醉

6、师、护士对手术患 者、部位、术式和用物等相关信 息核查制度及相关落实情况记 录O3 .有手术中安全用药制度和麻醉 及精神药品、高危药品等特殊药 品管理制度，有实施记录。4 .有手术患者标本管理制度，规 范标本的保存、登记、送检等流 有实施谊录。5 .遵医嘱正确为手术患者实施术 前与术中用药（包含使用预防性 抗菌药）和治疗服务。6 .有手术物品清点制度，有实施 isMo7 .有突发事件的应急预案、有演 练任录。8 .护士向晓手术室安全管理方面 的主要内容与履职要求。C1 1、手术患者交接制度C2 1、手术安全核查制度及流程2、手术安全核查记录单3、手术部位标识制度4、手术病人查对制度5、手术部位

7、识别标识制度及流程C3 1、手术中安全用药制度2、高危药品管理制度3、药品管理制度4、易混淆药品管理制度5、麻精药品管理制度6、麻精药品五专管理制度7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录C4 1、手术室标本管理制度及送检流程、交接送 检记录C5 1、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度C6 1、手术物品清制度、手术护理记录单项C7 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练 图片C8 1、手术室安全知识培训记录、安全考核记录B符合“C”，并1 .有手术室突发事件应急预案的 培训和演练。2 .有保证医护相互监督的相关制 度落实的措施。3 .职能部门对手术安全核查执行 情况有督导检查，有分析，有反

8、 馈，有整改意见。B1 1、手术室突发事件应急预案、防火等级演练 图片B2 1、保证医护相互监督的相关制度落实措施、 医生对护士工作满意度调查表、调查结果 及分析B3 1、手术室安全核查执行情况检查、反馈、整 改相关资料A符合“B”，并1 .对科室落实“手术患者交接、 手术安全核查制度”的成效有评 价与持续改进的具体措施。2 .择期手术手术安全核查制 度实际执行率100%oA1 1、手术安全核查执行率统计分析A2 1、手术安全核查制度执行登记统计、执 行率相关资料2、医院对手术安全检查整改、反馈表自评等级：A评审标准及支撑材料根据医院感染管理办法、医院 手术部（室）管理规范（试行）、支撑材料染

9、预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。医务人员手卫生规范、医疗废 物管理条例等要求，建立手术室感C1 .有手术室感染预防与控制 管理制度及质量控制标准， 并对工作人员进行培训、考 核及监督，有记录。2 .定期对感染、空气质量、 环境等进行监测，有记录。3 .有医疗设备、手术器械及 物品的清洁、消毒、灭菌及 存放规定。4 .手术室自行消毒的手术器 械及物品应有标识及有效日 期，使用者知其含义。5 .手术室工作区域，每2小时 清洁消毒一次。连台手术之 间、当天手术全部完毕后， 对手术间及时进行清洁、消 毒处理。6 .有医务人员手卫生规范和 医疗废物管理制度。7 .有医务人员职业卫

10、生安全 防护制度及必要防护用品。8 .护士知晓手术室感染预防 管理方面的主要内容与履职 要求。9对初度的执行有监管，感 染控制制度与手卫生的执行 率，85%,记录存在问题与缺 陷。Cl 1、手术室感染预防与控制的相关制度2、手术室院感知识培训、考核结果及分析C2 1、手术室感染管理质量评分表2、空气环境卫生学监测报告单C3 1、医疗设备手术物品器械清洁消毒灭菌存放规定C4 1、快速灭菌消毒登记记录C5 1、手术室清洁卫生消毒制度落实检查记录2、手术登记本(连台手术清洁消毒登记记录)C6 1、医务人员手卫生规范2、医疗废物管理制度3、手术室医疗废物处理记录C7 1、职业防护管理制度2、职业暴露报

11、告与处理制度3、防护用品C8 1、对感染预防管理内容知晓率调查C9 1、手术室感染管理质量评分表2、手卫生管理质量评价标准3、手术室医院感染危险因素评估表4、手卫生调查、考核表5、手卫生依从性调查记录及分析B符合“c”，并1 .医疗废物处理符合规范， 者交接记亲。2 .手卫生执行率290%。3 .认真执行职业防护制度， 处理相关物品及器械时，应 穿戴适宜的防护用具，防护 措施落实到位。4 .定期对消毒及感控工作开 展监测评价。B1 1、医疗废物交接处理记录(C6-3)B2 1、手卫生管理质量评价标准(C9-2)2、手术医护人员手卫生调查表(C9-4)3、手卫生调查统计分析表4、手术室外科手术消

12、毒考核表(C9-4)B3 1、感染手术用物处理记录、防护措施(C6-3. C7-3)B4 1、快速灭菌、低温等高子灭菌、环境卫生学监测 报告单(C2-1 C4-1)A符合“B” ，并L利用评价结果持续改进消 毒及感控工作，效果良好。2.手卫生执行率达到100%oA1 1、手术室院感自查讲评总结及持续改进记录 A2 1、手卫生管理质量评价标准(C9-2)自评等级：A评审标准及支撑材料合相关规范要求。工作区域划分符合 消毒隔离要求。支撑材料C1 .消毒供应中心/室相对独 立，周围环境清洁，无污染 源。2 .内部环境整洁，通风、采 光良好，分区（辅助区域、 工作区域等）明确并有间 隔o3 .配珞有基

13、本消毒火曲设备 设施。根据工作岗位的不同 需要，配备相应的个人防护 用品4 .污策物品由污到洁，不交 叉、不逆流。污染物品有污 物通道，清洁物品有清洁物 品通道。5 .护士知晓供应室洁污区分 开流程规定与履职要求。Cl 1、消毒供应室平面图2、消毒供应室医院感染预算与控制要 求C2 1、各区域医院操作流程2、医院感染知识应知应会手册C3 1、消毒供应室个人防护一览表C4 1、各区域医院感染管理要求2、现场查看C5 1、洁污分开流程规定培训2、现场抽查护士B符合“c” 并1 .辅助区窥包括工作人员更 衣室、值班室、办公室、休 息室、卫生间等。工作区域 包括去污区、检查、包装及 灭菌区和无菌物品存

14、放区。2 .根据医院消毒供应中心/ 室的规模、任务及工作量， 合理配置清洗消毒设备及配 套设施，符合规范要求。3 .去污区、检查、包装及灭 菌区和无菌物品存放区之间 有实际屏障。去污区与检 查、包装及灭菌区之间有 洁、污物品传递通道，并分 别设人员出入缓冲间 （带）。缓冲间（带）应设 洗手设施，无菌物品存放区 内不应设洗手池。4 .上述感染控制制度与措施 有监管，记录存在问题与缺 陷。B1 1、洁污分开流程规定考试2、现场查看B2 1、现场查看B3 1、现疡查看B4 1、查看科室记录A符合“B”，并1 .对科室落实感染控制制度 的成效有评价与持续改进的 具休措施。2 .感染控制制度与措施的执

15、行率100%oA1 1、消毒供应医院感染管理质量考核A2 1、感染控制制度与措施的执行率100%自评等级：A评审标准及支撑材料实施集中管理合理配备工作人员，符合卫生部管理消 毒供应中心管理规范要求。LC1.根据医院规模和 工作量合理配备人 力，设专职护士长负责，并有监督。2.应采取集中管理的方式，对所有需 要消毒或灭菌后重 复使用的诊疗器C11、供应室组织构架图2、消毒供应中心护理人员一览表3、消毒供应室平面示意图C21、医疗设备培训记录2、消毒供应室操作流程目录C31、，三基”，三严”培训计划2、理论知识、技能操作、核心制度培训计划与内容3、工勤人员培训记录C4 1、消毒供应中心突发事件的应

16、急处理预 案2、消毒供应室停水、停电、停气的应急预案-BjLA械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消 毒、荧菌和篌应。3 .开展工作人员业 务技能培训，确保 满足岗位需求。4 .相关部门保障物 资、水电气供应， 设备运行正常；相关设备出现故唧时，能够及时处理。符合，并L在相关职能部门 的领导下开展工 作。2 .临床科室可重复 使用的消毒物品全 部采取集中管理 （回收、清洗、消 毒及灾菌）完成。3 .现场检查物资、 水电气供应，符合 管理规范要求。Bl 1消毒供应中心质量检查、反馈B2 1、查看现场B3 1、查看现场相关职能部门对制 度的执行有评价与 监督，体现持续改 进，有记录。A

17、1 1、消毒供应中心管理质量检查、持续改 进自评等级：A评审标准及支撑材料建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。支撑材料C1 .科室有规章制 度、工作流程及应 急预案。2 .有与临床科室联 系的相关制度。C1 1、供应室工作制度 2、供应室工作流程 3、供应室应急预案C2 1、供应室工作制度B符合“C”，并1 .规章制度、工作 流程及应急预案健 全，具有专科特 色。2 .工作流程符合规 范要求。3 .定期征求临床意 见，改进工作。B1 1、供应室工作制度、流程、预案B2 1、查看现场B3 1、供应室与临床科室沟通记录2、满意度调查A符合“B”，并 规章制度及工作流 程及时修订、完 善

18、，体现持续改 进。A1 1、2015年已修订规章制度及工作流程 2、护理质控讨论记录自评等级:评审标准及支撑材料支撑材料建立完善的监测制度，质 量控制过程的记录符合追 溯要求。CL有清洗、消毒、 灭菌效果监测制 度，有监测记录。2.专人负责质量监 测工作。C1 1、消毒供应室监测制度2、无菌包存放质量监测记录3、包装质量监测记录4、清洗消毒过程监测记录5、生物监测结果交接记录6、外来器械管理记录7、回收分类流程质量监测记录8、九龙县人民医院供应室外来器械、植 入物B符合“C”，并 清洗、消毒、灭菌 效果监测符合监测 标准要求，质量控 制过程的记录符合 追溯要求。B1 1、查看监测记录LA)符合“B”，并1 .按照“监测制 度”对工作质量进 行日常监测和定期 监测，有记录。2 .相关职能部门对 科室落实监测制