桂林讲稿临床用血常见问题及其对策

1、会计学1桂林讲稿临床用血常见问题及其对策桂林讲稿临床用血常见问题及其对策第1页/共45页第2页/共45页常见问题一、输血指征偏宽常见问题一、输血指征偏宽对策：明确输血指征对策：明确输血指征第3页/共45页输血输血输血指征偏宽对策：明确输血指征输血指征偏宽对策：明确输血指征第4页/共45页红细胞悬液：全血制备，粗略估计提高红细胞悬液：全血制备，粗略估计提高红细胞输注指证红细胞输注指证2.2.溶血性贫血溶血性贫血1.1.失血性贫血失血性贫血(Hb70g/L,(Hb20%)20%)SVO2SVO20.60, PVO20.60, PVO24 kPa, 4 kPa, 提示组织供氧不足提示组织供氧不足Hb

2、Hb对决定是否输注红细胞有重要参考价值对决定是否输注红细胞有重要参考价值, ,但不要教条的理解但不要教条的理解1.1.更重要的是更重要的是HbHb下降速率下降速率2.2.急性失血，不能仅凭急性失血，不能仅凭HbHb，而应以血压、脉搏、失血量等指标为主要依据，而应以血压、脉搏、失血量等指标为主要依据判断出血程度和决定输血判断出血程度和决定输血 5-10/L3.3.红细胞生成障碍性贫血红细胞生成障碍性贫血贫血第5页/共45页第6页/共45页血浆输注指征血浆输注指征第7页/共45页冷沉淀输注指征冷沉淀输注指征第8页/共45页临床用血培训与指导临床用血培训与指导临床输血会诊及回诊临床输血会诊及回诊临床

3、输血质控病案检查临床输血质控病案检查临床输血适应征督察临床输血适应征督察 输血病例每日回诊输血病例每日回诊全科输血指征的讨论全科输血指征的讨论输血科每月督察情况上报医务处，医输血科每月督察情况上报医务处，医务处综合考评，与绩效挂钩并在院周务处综合考评，与绩效挂钩并在院周会上讲评！会上讲评！；怎样明确输血指征：怎样明确输血指征：第9页/共45页临床用血审批临床用血审批v 意义：合理应用血源，避免浪费，杜绝不必要的输血意义：合理应用血源，避免浪费，杜绝不必要的输血v 要求：有输血指征，有上级医师审核签字要求：有输血指征，有上级医师审核签字v 做法：病史中有输血指征的描述，输血的医嘱有主治做法：病史

4、中有输血指征的描述，输血的医嘱有主治 以上的医师签字；一次用血、备血超过以上的医师签字；一次用血、备血超过2000毫毫 升，输血科会诊，科主任签名，医务处（科）升，输血科会诊，科主任签名，医务处（科） 批准批准怎样明确输血指征：怎样明确输血指征：第10页/共45页常见问题二、备血缺乏血液保护意识常见问题二、备血缺乏血液保护意识对策：围手术期综合性血液保护对策：围手术期综合性血液保护第11页/共45页输异体血具有潜在严重并发症，如免疫抑制，血源性传染病传播输异体血具有潜在严重并发症，如免疫抑制，血源性传染病传播 等，特别是等，特别是HIV的出现。的出现。血源相对短缺。血源相对短缺。 我们对临床医

5、生提出的节约用血的概念应该更多的强调输血风险，严我们对临床医生提出的节约用血的概念应该更多的强调输血风险，严格把握输血指征观念的强化，树立能不输血者坚决不输，能少输血者格把握输血指征观念的强化，树立能不输血者坚决不输，能少输血者决不多输。决不多输。v 就是指在围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术就是指在围手术期的各个不同阶段采取不同的或联合使用多种技术手段进行血液质和量的保护，减少血液的丢失和对异体血的需求。手段进行血液质和量的保护，减少血液的丢失和对异体血的需求。围手术期综合性血液保护？围手术期综合性血液保护？第12页/共45页围手术期综合性血液保护围手术期综合性血液保护第13

6、页/共45页术 前术 前术 中术 中术 后术 后铁剂治疗铁剂治疗EPO贫血贫血自体血预存自体血预存评估并纠正贫血评估并纠正贫血通知相关科室通知相关科室多种方法减少出血多种方法减少出血理解配合理解配合 合理输血合理输血积极配合积极配合 血液回收血液回收微创手术微创手术严格止血严格止血减少出血减少出血监测纠正凝血功能监测纠正凝血功能血液回收血液回收围手术期综合性血液保护措施围手术期综合性血液保护措施第14页/共45页. 2.手术中：手术中： 合理的血液稀释及回收合理的血液稀释及回收急性贫血，心脑血管疾病肾病患者，凝血功能障碍的患者3.手术引流血的回收手术引流血的回收 问题：回收后不能保证功能性血

7、小板或凝血因子，血液回收的禁 忌征，还有回收环节中的血液污 染问题。术术 中中 管管 理理1.手术前：手术前： 储存式自身输血储存式自身输血第15页/共45页. 密切联系麻醉科，联合使用控制性低血压、血液稀释等技术；密切联系麻醉科，联合使用控制性低血压、血液稀释等技术；近年的研究表明，控制性低血压与血液稀释联合应用可明显减少手术失血，对节近年的研究表明，控制性低血压与血液稀释联合应用可明显减少手术失血，对节约用血有重要意义。约用血有重要意义。该技术已经被视为血液保护的新措施。该技术已经被视为血液保护的新措施。 术术 中中 管管 理理第16页/共45页HbHb监测的结果监测的结果: : 是术中输

8、血与否重要而客观的指标是术中输血与否重要而客观的指标术术 中中 管管 理理第17页/共45页如果存在术后贫血如果存在术后贫血ICUICU监测监测插管、吸纯氧插管、吸纯氧 正常的凝血正常的凝血术后血液回收术后血液回收减少实验室检查减少实验室检查静注铁剂、静注铁剂、VB12VB12、叶酸、重组、叶酸、重组EPOEPO术术 后后 管管 理理第18页/共45页1.血浆不易用于补充血容量血浆不易用于补充血容量 使用晶体液、胶体溶液和白蛋白（已灭活病毒）补充血容量则更为安使用晶体液、胶体溶液和白蛋白（已灭活病毒）补充血容量则更为安全。全。2.血浆不易用于补充营养血浆不易用于补充营养3.输血是否加速患者的康

9、复输血是否加速患者的康复常见问题三、滥用血浆补充血容量和营养常见问题三、滥用血浆补充血容量和营养第19页/共45页常见问题四、血液输注和保存方法不当常见问题四、血液输注和保存方法不当第20页/共45页常见问题四、血液输注和保存方法不当常见问题四、血液输注和保存方法不当第21页/共45页加温输液加温输液第22页/共45页患者保温患者保温第23页/共45页常见问题五、输血无效常见问题五、输血无效红细胞输注无效红细胞输注无效: : 输注红细胞后，患者输注红细胞后，患者HbHb升高不理想，个升高不理想，个 别患者甚至无变化或降低别患者甚至无变化或降低对策：分析红细胞输注无效的环节和原因对策：分析红细胞

10、输注无效的环节和原因第24页/共45页第25页/共45页第26页/共45页对策：明确原因，临床治疗对策：明确原因，临床治疗+ +配合性血小板输注配合性血小板输注 第27页/共45页v 血小板相关抗原血小板相关抗原 血小板表面存在的与其他细胞或组织共有的抗原，又称血小板非特异性抗原或血小板共有抗原。 包括 1：ABO抗原、Lewis、P等红细胞抗原 但是不存在但是不存在Rh、Duffy、Kell和和Lutheran等血型系统抗原。等血型系统抗原。 2：HLA抗原，血小板表面存在HLA-A/B/C位点的HLA-I类抗原 但是未发现血小板表面存在但是未发现血小板表面存在HLA-DR/DP/DQ等等H

11、LA-II类抗原类抗原第28页/共45页第29页/共45页常见问题六、常见问题六、RhD不相容血液成分输注问题不相容血液成分输注问题RhDRhD阴性患者的输血原则：输注阴性患者的输血原则：输注ABOABO血型相同的血型相同的RhDRhD阴性供者红细胞。中国阴性供者红细胞。中国汉族人汉族人RhRh阴性血型比例很少，约阴性血型比例很少，约0.4%0.4%。供血的紧张（特别是急诊患者抢救）供血的紧张（特别是急诊患者抢救）对策：不相容血液成分输注对策：不相容血液成分输注第30页/共45页AABBAABB手册（手册（15th Edition15th Edition）明确指出：在紧急情况下，不立刻输血可能

12、威）明确指出：在紧急情况下，不立刻输血可能威胁患者生命时，胁患者生命时，RhDRhD阴性患者可以输注阴性患者可以输注RhDRhD阳性红细胞。阳性红细胞。分析分析: : 抗抗D D抗体的产生抗体的产生,D,D阴性人受到阴性人受到D D阳性红细胞免疫刺激后，有阳性红细胞免疫刺激后，有50%-70% 50%-70% 能产生抗能产生抗D D抗体；但有抗体；但有25-30%25-30%的的D D阴性人则为无应答能力者，不会形阴性人则为无应答能力者，不会形 成抗成抗D D抗体。抗体。刘达庄刘达庄免疫血液学免疫血液学P65P65页页。对策：在相容血液得不到，患者不输血可能会失去生命的情况下，只要患对策：在相

13、容血液得不到，患者不输血可能会失去生命的情况下，只要患 者体内不存在抗者体内不存在抗D D抗体（如第抗体（如第1 1次输血或没有被次输血或没有被RhDRhD抗原免疫的男性抗原免疫的男性 患者），患者），RhDRhD阴性患者可以输注阴性患者可以输注RhDRhD阳性红细胞。阳性红细胞。 杨涵铭杨涵铭急诊医学急诊医学P145P145页（夏荣编撰）页（夏荣编撰）前提：进行交叉配血及抗体筛查实验前提：进行交叉配血及抗体筛查实验第31页/共45页由于我国目前相关法规限制，临床医生在做出不相容血液输注决定时可能由于我国目前相关法规限制，临床医生在做出不相容血液输注决定时可能要冒一定的风险，但在患者不输血可能

14、会失去生命时，就应当果断决定。要冒一定的风险，但在患者不输血可能会失去生命时，就应当果断决定。第32页/共45页输血疗效评估常见问题及对策输血疗效评估常见问题及对策患者输血后，如何进行疗效评价？患者输血后，如何进行疗效评价？第33页/共45页红细胞输血疗效评价红细胞输血疗效评价循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标输入红细胞单位数输入红细胞单位数= =体重（体重（kgkg）0.080.08HbHb期望值（期望值（g/Lg/L）- -输血前输血前HbHb值（值（ g/Lg/L /50/50输血输血HbHb预期值判定公式预期值判定公式= =供者供者HbHb（g/Lg/L） 输血量（输血量

15、（L L）患者体重（患者体重（kgkg）0.0850.085（L/kgL/kg）90%90%红细胞输血的临床效果可分为红细胞输血的临床效果可分为3 3个层次：个层次：1.1.没有临床输血不良反应没有临床输血不良反应2.2.有效补充某种血液成分有效补充某种血液成分3.3.对疾病辅助治疗对疾病辅助治疗第34页/共45页血浆输血疗效评价血浆输血疗效评价合理的合理的FFPFFP输注以实验室检查指标和临床病理性出血症状为输注以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防性输注。依据，不主张预防性输注。第35页/共45页血小板输血疗效评价血小板输血疗效评价评价指标：评价指标：血小板计数、血小板计数

16、、CCICCI、PPRPPR、 TEGTEG和和SCASCA检测作为量化依据。检测作为量化依据。第36页/共45页冷沉淀输血疗效评价冷沉淀输血疗效评价冷沉淀输注：冷沉淀输注：1.1.当当TEGTEG、SCASCA、PTPT、APTTAPTT、血小板计数正常，可能是血管的外科、血小板计数正常，可能是血管的外科 损伤、损伤、vWFvWF缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去氨加压素缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去氨加压素2.2.当出血病人，当出血病人，TEGTEG图形仅图形仅a a减低，减低，SCASCA图形表现为图形表现为CRCR值减小，而值减小，而 PT PT、APTTAPTT、血小板计数多

17、正常，常见原因是低纤维蛋白原水平、血小板计数多正常，常见原因是低纤维蛋白原水平，需进行冷沉淀的输注。，需进行冷沉淀的输注。应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，一般纤维蛋白原浓度应应根据伤口渗血及出血情况及时决定补充量，一般纤维蛋白原浓度应维持在维持在100-150mg/dl第37页/共45页第38页/共45页第39页/共45页第40页/共45页输血输血输血指征偏宽对策：明确输血指征输血指征偏宽对策：明确输血指征第41页/共45页临床用血培训与指导临床用血培训与指导临床输血会诊及回诊临床输血会诊及回诊临床输血质控病案检查临床输血质控病案检查临床输血适应征督察临床输血适应征督察 输血病例每日回

18、诊输血病例每日回诊全科输血指征的讨论全科输血指征的讨论输血科每月督察情况上报医务处，医输血科每月督察情况上报医务处，医务处综合考评，与绩效挂钩并在院周务处综合考评，与绩效挂钩并在院周会上讲评！会上讲评！；怎样明确输血指征：怎样明确输血指征：第42页/共45页术 前术 前术 中术 中术 后术 后铁剂治疗铁剂治疗EPO贫血贫血自体血预存自体血预存评估并纠正贫血评估并纠正贫血通知相关科室通知相关科室多种方法减少出血多种方法减少出血理解配合理解配合 合理输血合理输血积极配合积极配合 血液回收血液回收微创手术微创手术严格止血严格止血减少出血减少出血监测纠正凝血功能监测纠正凝血功能血液回收血液回收围手术期综合性血液保护措施围手术期综合性血液保护措施第43页/共45页. 2.手术中：手术中： 合理的血液稀释及回收合理的血液稀释及回收急性贫血，心脑血管疾病肾病患者，凝血功能障碍的患者3.手术引流血的回收手术引流血的回收 问题：回收后不能保证功能性血 小板或凝血因子，血液回收的禁 忌征，还有回收环节中的血液污 染问题。术术 中中