舒张压篇学习教案

1、会计学1舒张压篇舒张压篇第一页，共41页。收缩压收缩压, mmHg舒张压舒张压, mmHgJNC 8 (2014)1，ASH/ISH (2014)2一般情况140902型糖尿病(所有年龄)14090慢性肾病 (所有年龄) 14080岁)15090NICE3一般情况14090老年 (年龄 80 岁)15090ESH/ESC (2013)4一般情况14090老年15090慢性肾病 , 无蛋白尿14090慢性肾病 , 有蛋白尿130902型糖尿病14085Japanese Society of Hypertension (2014)5一般情况14090晚期老年14090糖尿病, 或慢性肾病 伴蛋白尿

2、13080American Diabetes Association (2013)62型糖尿病140*80Kidney Disease Improving Global Outcomes (2012)7慢性肾病 ，无蛋白尿14090慢性肾病 ，有蛋白尿13080参考文献: 1. James PA, et al. JAMA. 2014;311:507-520. 2. Weber MA, et al. J Clin Hypertens. 2014;16:14-26. 3. NICE. Clinical Guideline 127. 2011. 4. Mancia G, et al. Eur Hea

3、rt J. 2013;34:2159-2219. 5. Shimamoto K, et al. Hypertens Res 2014; 37: 253392. 6. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2013;36:S11-S66. 7. KDIGO Blood Pressure Work Group. Kidney Int. 2012;2(suppl):337-414.2 第1页/共41页第二页，共41页。 对于大于50岁、有心血管风险的高血压患者，强化降压是否有获益？问题3第2页/共41页第三页，共41页。Ref: 1. Ambro

4、sius WT, et al. Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46. 2. SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. 9361名患者随机 开放对照标准降压收缩压 140 mmHg4683名患者强化降压收缩压 120 mmHg4678名患者筛选14692名患者撤回知情同意停药失访2241111542421341214683最终分析人群4678主要入选标准主要入选标准 50 50岁岁收缩压收缩压130-180 mmHg130-180 mmHg 额外的心血管额外的

5、心血管风险，包括一项或多项：风险，包括一项或多项：p出现临床或亚临床心血管疾病出现临床或亚临床心血管疾病( (除外除外卒中卒中) )p慢性肾脏疾病，定义为慢性肾脏疾病，定义为eGFR eGFR 20-59 20-59 ml/min/1.73mml/min/1.73m2 2pFraminhamFraminham风险评分风险评分1010年心血管年心血管事件风险事件风险15%15%p年龄年龄7575岁岁主要排除标准卒中卒中糖尿病糖尿病多囊肾多囊肾慢性心衰慢性心衰 (6个月内有症状或射血分数个月内有症状或射血分数 35%)蛋白尿；蛋白尿；(如如 1g/d等）等）eGFR20ml/min/1.73m2或

6、或ESRD依从依从性性差差4第3页/共41页第四页，共41页。起始: 随机访视时，开始转换为SPRINT用药访视时, DBP 100mmHg; 或两次访视DBP 90mmHg继续(jx)治疗$滴定或添加其它降压药+当SBP 160mmHg时,安排一次额外访视按照访视计划，监测血压降阶治疗访视时, SBP 160mmHg; 或两次访视SBP 140mmHg访视时, SBP 130mmHg; 或两次访视SBP 135mmHg滴定或添加其它降压药+是是是否否否如有强制(qingzh)适应症, 可以包括受体阻滞剂或其它药物Ref: SPRINT Research Group, et al. N Eng

7、l J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. 第4页/共41页第五页，共41页。起始: 随机访视时，开始2药*或3药*联合(噻嗪型利尿剂), 和/或 ACEI/ARB, 和/或CCB访视时, SBP 120mmHg访视时, DBP 100mmHg; 或两次访视DBP 90mmHg继续(jx)治疗$必须: A) 滴定或添加其它降压药+B) 每月复诊, 直到SBP120mmHg里程标访视必须: A) 添加其它降压药+B) 每月复诊, 直到SBP120mmHg按照访视计划，监测血压必须: 滴定或添加其它降压药+如有强制适应症, 可以包括受体阻滞剂或其它(qt)药物是是否

8、否否Ref: SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. 第5页/共41页第六页，共41页。平均平均(pngjn)(pngjn)收缩压收缩压136.2 mm Hg136.2 mm Hg平均平均(pngjn)(pngjn)收缩压收缩压121.4 mm Hg121.4 mm Hg标准标准(biozhn)(biozhn)治疗组治疗组强化治疗组强化治疗组第第1 1年年收缩压收缩压 (mmHg)(mmHg)标准治疗强化治疗标准治疗强化治疗药物药物种类种类组内人数组内人数标准组平均收缩压标准组平均收缩压1

9、3134 4. .6 6 mm Hg mm Hg强化组平均收缩压强化组平均收缩压121.121.5 5 mm Hg mm Hg随访期间随访期间Ref: SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. 7第6页/共41页第七页，共41页。随访随访(su fn)(su fn)期间期间( (中位数随访中位数随访(su fn)(su fn)时间时间3.263.26年年) )Ref: SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22

10、):2103-16. 主要心血管事件定义（联合终点主要心血管事件定义（联合终点) )：包括首次出现以下：包括首次出现以下(yxi)(yxi)情况情况, MI, MI，ACS(ACS(非非MI)MI)，卒中，卒中，HFHF，或，或由由CVDCVD导致的死亡导致的死亡累积发生累积发生CVDCVD事件比例事件比例标准标准治疗治疗强化治疗强化治疗 HR(IT/ST)=0.75(95% Cl, 0.64-0.89) HR(IT/ST)=0.75(95% Cl, 0.64-0.89) 8 第7页/共41页第八页，共41页。强化治疗强化治疗标准治疗标准治疗风险比风险比 (95% CI)(95% CI)P P

11、值值事件数每年发生率 (%)事件数每年发生率 (%)主要终点主要终点2431.653192.190.75 (0.64, 0.89)0.001心肌梗死心肌梗死970.651160.780.83 (0.64, 1.09)0.19急性冠脉综合症急性冠脉综合症400.27400.271.00 (0.64, 1.55)0.99卒中卒中620.41700.470.89 (0.63, 1.25)0.50心衰心衰620.411000.670.62 (0.45, 0.84)0.002心血管死亡心血管死亡370.25650.430.57 (0.38, 0.85)0.005Ref: SPRINT Research

12、Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. 9第8页/共41页第九页，共41页。强化降压强化降压( (次数次数, , 病人病人%)%)标准降压标准降压( (次数次数, , 病人病人%)%)风险比风险比(P(P值值) )所有报告的严重不良事件所有报告的严重不良事件1793 (38.3)1736 (37.1)1.04 (0.25) 低血压低血压110 (2.4) 66 (1.4) 1.67 (0.001) 晕厥晕厥107 (2.3)80 (1.7)1.33 (0.05) 伤害性跌倒伤害性跌倒105 (2.2)110 (2.3)0

13、.95 (0.71) 心动过缓心动过缓87 (1.9) 73 (1.6)1.19 (0.28) 电解质紊乱电解质紊乱144 (3.1)107 (2.3) 1.35 (0.020) 急性肾损或肾衰急性肾损或肾衰193 (4.1)117 (2.5) 1.66 (0.001)Ref: SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16. 10第9页/共41页第十页，共41页。Ref: SPRINT Research Group, et al. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22)

14、:2103-16. 11第10页/共41页第十一页，共41页。 目前SPRINT研究没有公布舒张压的情况，舒张压的重要性是否有必要关注？问题12第11页/共41页第十二页，共41页。周围血管周围血管(xugun)(xugun)阻力阻力血管血管(xugun)(xugun)重塑重塑血管重塑加重血管重塑加重血管僵硬血管僵硬血管钙化血管钙化13第12页/共41页第十三页，共41页。14在3539岁年龄段，男性高血压患病率是17.9%，女性则为8.8%，男士(nn sh)是女士的2倍。在70-74岁年龄段，女性高血压患病率超过男性（60.2%vs 56.2%）。中年(zhngnin)男士高血压患病率是女

15、士的2倍该研究纳入全国10个省（区）的500 223名3574岁的成人。平均随访7.2年，共有7 028人死于心血管病中国循环杂志 2016-03-15 23:57第13页/共41页第十四页，共41页。15中国(zhn u)循环杂志 2016-03-15 23:57第14页/共41页第十五页，共41页。16Lancet 2008; 371: 221921第15页/共41页第十六页，共41页。17舒张压升高为主的患者(hunzh)人群比例显著增高第16页/共41页第十七页，共41页。舒张压舒张压(mm Hg)缺血性心脏病死亡率缺血性心脏病死亡率(浮动相对浮动相对(xingdu)风险及风险及95%

16、CI) Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.有风险有风险(fngxin)的年龄段的年龄段40-49 岁岁50-59 岁岁60-69 岁岁70-79 岁岁80-89岁岁舒张压是缺血性心脏病和卒中的舒张压是缺血性心脏病和卒中的“杀手杀手(sh shu)”荟萃了61项前瞻性临床研究1百万成人数据有风险的年龄段有风险的年龄段18舒张压舒张压(mm Hg)50-59 岁岁60-69 岁岁70-79 岁岁80-89岁岁卒中死亡率卒中死亡率(浮动相对风险及浮动相对风险及95%CI)缺血性心脏病缺血性心脏病卒中卒中第17页/共41页第十八页，共41页。l 高

17、血压病高血压病(o xu y bn)(o xu y bn)与认知损害相与认知损害相关关认知损害认知损害(snhi)(snhi)与血管危险因素有关与血管危险因素有关临床研究：对临床研究：对27,427例患者（包括例患者（包括(boku)血管危险因素、认知状态血管危险因素、认知状态和抑郁症状等）和抑郁症状等） 进行体格检查和认知功能评定。进行体格检查和认知功能评定。舒张压舒张压10mmHg认知功能损害度认知功能损害度8(95%CI: 2%15%; P=0.008) 19第18页/共41页第十九页，共41页。20舒张压降低(jingd)卒卒中中冠冠心心病病冠心病和卒中事件(shjin)降低比例%治疗

18、治疗(zhlio)前前舒张压舒张压冠心病冠心病研究数研究数 事件数事件数 相对风险相对风险（95% CI） 相对风险相对风险（95% CI） 治疗前治疗前舒张压舒张压卒中卒中研究数研究数 事件数事件数 相对风险相对风险（95% CI） 相对风险相对风险（95% CI） Law MR.et al BMJ2009:338:b1665降低舒张压使患冠心病和卒中患者获益降低舒张压使患冠心病和卒中患者获益治疗组更好 对照组更好治疗组更好 对照组更好第19页/共41页第二十页，共41页。Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113高血压的根本是血管疾病高血压的根

19、本是血管疾病(血管重塑血管重塑)在病程在病程(bngchng)的越早阶段降压治疗，获益越大的越早阶段降压治疗，获益越大亚临床亚临床器官损害器官损害危险因素危险因素临床疾病临床疾病心血管事件心血管事件死亡死亡代谢综合征代谢综合征血脂异常血脂异常高血压高血压LVHIMT微量蛋白尿微量蛋白尿轻度肾病轻度肾病近期糖尿病近期糖尿病MI卒中卒中CHFESRD心绞痛心绞痛TIA跛行跛行蛋白尿蛋白尿中度肾病中度肾病糖尿病糖尿病BPBPBPBP病程早期血压病程早期血压(xuy)治疗，阻断血管重塑，临床获益最大化治疗，阻断血管重塑，临床获益最大化DBP 高血压的早期阶段高血压的早期阶段21第20页/共41页第二十

20、一页，共41页。控制控制(kngzh)(kngzh)高血压高血压病情进展病情进展长期长期(chngq)(chngq)获益获益Mancia, G. Nat. Rev. Cardiol. 9, 130132 (2012) 逆转靶器官逆转靶器官功能和结构功能和结构(jigu)(jigu)损害损害早期达标早期达标 “控制血压控制血压+保护血管保护血管”双管齐下双管齐下22第21页/共41页第二十二页，共41页。血压血压 = 心排血量心排血量 x 周围血管周围血管(xugun)阻力阻力高血压高血压 = = 心排血量增加心排血量增加 和和/ /或或 周围血管周围血管(xugun)(xugun)阻力增加阻力

21、增加Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994CCB受体阻滞剂受体阻滞剂*？RASI* JNC8 不再推荐B受体阻滞剂为高血压治疗的一线用药23第22页/共41页第二十三页，共41页。2014 JNC82014 JNC8美国美国(mi u)(mi u)成人高血压治疗指南成人高血压治疗指南对于年龄60岁的高血压患者(hunzh)，起始药物治疗目标是将DBP90 mmHg降低至DBP90 mmHg (年龄30-59岁的患者(hunzh)：强烈推荐，A级)NICENICE高血压指南高血压指南(zhnn)2011(zhnn)2011年龄55岁的高血压患者首选

22、首选ACEI或ARBARB降压治疗ASH/ISHASH/ISH高血压指南高血压指南20132013年龄40岁的受试者，通过面对面的方式完成调查，评估心血管疾病及其危险因岁的受试者，通过面对面的方式完成调查，评估心血管疾病及其危险因素素(yn s)的患病率，结果显示男性与女性不同年龄段患病率变化趋势一致的患病率，结果显示男性与女性不同年龄段患病率变化趋势一致我国糖尿病患者以及超重和肥胖比例高我国糖尿病患者以及超重和肥胖比例高代谢综合征风险代谢综合征风险高高He L, et al. BMC Public Health. 2012 Jan 16;12:34.第33页/共41页第三十四页，共41页。6

23、%8.5%8.5%* * 7% 7% 8.5%8.5%* *No changeNo changeImproveImprove* p 0.01 vs normotensive p 0.05 vs hypertensive and atenolol降压药物对血管结构改变降压药物对血管结构改变(gibin)(gibin)的结果的结果35第34页/共41页第三十五页，共41页。3695名高血压伴2型糖尿病患者分为替米沙坦40mg/天（n=31)氯沙坦50mg/天（n=24)坎地沙坦 8mg/天（n=40)治疗(zhlio)1年后评估CAVIThe Journal of International Medical Research 2008; 36: 1094 1102心-踝血管指