顺德职业技术学院

1、顺德职业技术学院课程：内科综合护理学习情境：青霉素过敏性休克患者的抢救教师用活页二八年五月十六日医学系护理专业内科综合护理课程组编制1. 布置任务，让学生了解项目，并采集信息（资讯）1.1 将工作任务及其要求发给学生，促其进行任务分工与背景知识学习准备任务：请承担护士职责，按护理程序接诊、评估、护理支气管哮喘患者，并书写一份完整的护理文书。工作任务完成方式：可采用医院收集哮喘患者病例资料、利用智能模拟人系统进行支气管哮喘病人的护理工作等方式开展工作。学生姓名： ，为第 组成员，小组长姓名： 。本组任务：1.2资讯：课程设计：）内三科，10床，王强，30岁，男护士甲接到医嘱要给他做一个青霉素皮试

2、P：护士，我前几天才做过皮试，打过青霉素的了，怎么今天还要做？2) 护士甲刚做完注射，病人诉头晕、恶心、胸闷、呼吸困难此时，护士甲应准确判断患者出现的状况，判断PG过敏性休克3) PG过敏性休克的抢救步骤第一步：立刻皮下注射肾上腺素1ml，同时按呼叫医生，和其他护士，推抢救车第二步：（遵嘱）静脉推注地塞米松10mg，若无医生在场，护士可自己执行第三步：遵嘱肌内注射非那根25mg、吸氧、心电监护、保暖、心理护理、病情观察第四步：建立静脉通道，补充液体（口头遗嘱，护士应重复一遍）第五步：主讲老师根据同学的反应和处理，设置该病人的转归(死亡/好转)第六步：抢救成功后的病情监测，护理记录1.2.2 技

3、术背景知识护士甲刚做完注射，病人诉头晕、恶心、胸闷、呼吸困难此时，护士甲应准确判断患者出现的状况为：脉搏细速，判断为PG过敏性休克1.2.3 PG皮试注意事项评估：家族史、过敏史、用药史、是否空腹，三天前注射、批号不同要重新皮试，皮试液的配制：抽三推二，不用玻璃瓶的生理盐水，有负压现配现用，减少降解物注射部位：前臂中下1/3处，酒精消毒，注0.1ml, 20u，皮丘发白，毛孔变大 注射后的宣教：20分钟，不抓不挠，不适按铃，不要走开结果的判断：（-）皮丘大小没改变，周围无红肿，无红晕，无自觉症状(+) 皮丘直径1cm, 红晕，伪足，痒感，头晕，心慌，恶心，休克1.2.4 青霉素过敏的发病机制与

4、临床表现降解物青霉噻唑酸和青霉烯酸（半抗原）与蛋白结合，成全抗原产生IgE，与肥大、嗜碱细胞结合，再接触相同变应原与IgE结合激活肥大、嗜碱释放组胺、激肽扩张血管，主要是毛细血管，收缩平滑肌，腺体分泌增加，血管壁通透性增加。呼吸系统：喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿胸闷、呼吸困难、气促、哮喘循环系统：周围血管扩张、有效循环血量下降面色苍白、冷汗、发绀、脉搏细弱、血压下降中枢神经：脑缺血缺氧意识丧失、抽搐、大小便失禁其他过敏表现：荨麻疹、呕吐、恶心、腹痛、腹泻1.2.5 皮试结果阳性时的护理操作：体温单、医嘱单、床上挂牌、注射本填写，并告知病人及家属1.2.6 科室抢救车、抢救室、抢救器械的位置和使

5、用方法五定：定数量、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修抢救车：清除抢救车内的用物，各种针剂的剂量2 制定计划：规划工作步骤，编制材料、工具及护理人员分工合作清单2.1本组护理人员分工合作计划人员数量工作×××，为患者做PG皮试×××，为PG皮试的患者作评估×××，判断患者目前病情×××，实施PG过敏性休克的抢救护理×××，PG过敏性休克抢救成功的后续护理2.2 材料计划材料计划护理记录首页、一般护理记录单、医疗病历、危重患者护理记录

6、单。2.3 工具/用物计划生命体征与护理体检用品：体温计、血压计、无菌棉签、压舌板、听诊器。吸氧用物一套、输液用物一套心电监护、采血用物一套、皮内注射用物一套（80万u青霉素、生理盐水、抢救盒内有0.1%肾上腺素一支，地塞米松一支，砂轮，注射器，棉签，消毒液）、抢救车（应模拟临床补充抢救车内的物品）2.4实施方案与流程 寻找青霉素过敏性休克病例：与带教老师及实训室老师沟通，联系对智能模拟人系统支气管哮喘模拟病例进行护理工作的教学。对PG过敏性休克患者实施抢救护理为患者作PG皮试（皮试前、后评估患者皮肤粘膜与循环状况），皮试进行中或皮试后20min观察病情，判断PG过敏性休克，实施抢救并作好休克

7、护理。工作任务执行后患者病情稳定时补充记录“危重患者护理记录单”。3 决策：对每组制定的计划进行分析比较，修订计划形成实施方案每组请一位学生讲述自己所做计划，老师进行讲评分析，给出建议。各组修改计划形成实施方案。4 具体实施4.1 每组按决策方案在工程实训中心完成各自的工作任务。由教师和医院护士共同进行实训指导，并确保学生在规定时间内，安全完成实训。记录记录“危重患者护理记录单”。5 检查：与医师、其他工作护士团队协作，检查、评价、总结、分析工作结果，并且提出改进措施的建议。6。评估（项目任务考核）6.1考核方法：使用工作任务完成质量评价细化表（表二）：评价项目54321应急能力反应讯速，能马

8、上采取各项措施，能分清主次，有条不紊。能马上采取各项措施，但不能分请主次，有一点慌乱但无明显错误。需停顿片刻后才能采取措施，有明显慌乱感，但无明显错误。需停顿片刻后才能采取措施，有明显慌乱感，可出现明显错误。完全手足无措，需经提醒才能采取措施。病情观察能及时、准确的发现病情变化并汇报给医生能及时、准确发现病情变化但没有汇报给医生能发现病情变化，但不够及时，判断尚准确能发现病情变化，但不够及时，判断常不准确不能发现病情变化协作能力配合默契，协调一致，抢救步骤紧凑。配合尚默契，抢救步骤欠紧凑。配合一般，抢救步骤不够紧凑。配合不好，但能完成抢救措施。不能配合，无法完成抢救。护理记录护理记录书写及时，

9、语言表达流畅，无错误。护理记录书写及时，语言表达欠流畅，无错误。护理记录书写及时，语言表达欠流畅，有少量错误。护理记录书写及时，语言表达欠流畅，有较多错误。不能及进书写护理记录，错误较多。沟通能力能及时与病人及家属沟通，语言表达流畅、妥当。能及时与病人及家属沟通，语言表达欠流畅、妥当。有时能与病人及家属沟通，但言词生硬。偶尔与病人及家属沟通，语言表达不够妥当。与病人及家属无沟通。6.2 量化考核得分以上量化表格从应急能力、病情观察、协作能力、护理记录、沟通能力五个方面考核青霉素过敏性休克病人的抢救项目任务执行情况，每一项满分为5分，五项满分共25分，折算成百分制后所占分数比例如下：组别应急能力

10、(20分)病情观察(20分)协作能力(20分)护理记录(20分)沟通能力(20分)总体得分(100分)第一大组171520121680第二大组1517201416826.3 工作任务执行过程总体评价：可喜之处：两个大组判断病情均准确、及时，熟悉青霉素过敏性休克抢救的药物名称，进行抢救护的理操作熟练、正确。对青霉素过敏性休克的背景知识掌握较好，在整个过程中体现了较好的护士专业素质和护理人文素质，在首次护理工作中即遇到这种注射过程中的危急状况，各位护士表现训练有素。各位护士必看的问题：1).患者出现过敏性休克症状时，护士没有做必要的评估（脉搏细弱，皮肤湿冷）两个组均单从患者症状做判断，未迅速、及时

11、地触诊患者的脉搏并同时观察患者面色、口唇皮肤粘膜色泽与温、湿度。应与皮试前进行对比。故强烈建议PG皮试前应先评估患者的循环状况！2).对肾上腺素抢救青霉素过敏性休克的重要性估计严重不足。当判断患者极可能发生了青霉素过敏性休克时，第一时间的反应应立即现场就地注射肾上腺素、地塞米松，同时给氧、开放静脉通道并汇报医生。记住：肾上腺素的注射应争分夺秒！3).在青霉素过敏性休克的救护过程中，第一大组忽略了某些休克病人常规护理的措施如保暖。4).整个救护过程中两个组对病情观察不够：应随时询问病人主观感觉是否好转、观察患者皮肤、肢端粘膜缺氧情况有无好转、根据医嘱定时监测血压、脉搏变化等。5).整个救护过程中

12、护患沟通不够，技巧欠缺。危得患者抢救过程中应想方设法减轻患者的心理负担，摒除可能加重患者病情的任何负性情绪如紧张、担心、焦虑等，故当病人询问“我刚才怎么了”，不可在当时病情仍处于波动的现场说“你发生了过敏性休克”等言语，以免使患者紧张，对疾病治疗不利。可以婉转的方式靠知患者并做好心理护理。6)在心理护理方面，第二大组做得较好，能及时安慰病人，第一大组几乎未做。两个组均应注意，心理护理应全程贯穿在整个救护过程中。7)对有关休克的医学知识应掌握得更全面、充分。如患者问“为何我打了这么多针都没小便？”的问题，护士不应避而不答。休克导致全身脏器组织功能的变化应在课前充分学习。8)加强语言表达的能力。语言应清晰、自然、条理性好。9)青霉素过敏性休克的抢救记录不熟练，书写较差：PG皮试结果未记录！医师告病重，护理记录应换成危重患者护理记录单，并在该单上书写生命体征、神志变化、液体出入量、病情观察与护理措施等项目（课前务必熟悉“危重患者护理记录单的内容！”,其格式