第五课：危重患者 的院内安全转运(40分钟)

1、危重患者危重患者 的院内安全转运的院内安全转运v循证医学/护理v证据从何而来？诊断和治疗、转科等。寻求或完成更好的诊疗措施以期改善预后院内转运的目的院内转运的目的 安全转运的原则安全转运的原则 转运转运越快越好？越快越好？-安全转运而不致引起病情恶化安全转运而不致引起病情恶化v转运前应充分评估转运的获益及风险v若不能达到上述目的，应重新评估转运必要性 血流动力学不稳定 不能维持有效气道开放、通气及氧合 不宜转运 立即外科手术干预的急症(如胸、腹主动脉瘤破裂)，视病情与条件可积极转运。v院内转运由主管医师决定v决定需要转运吗？转运决策与知情同意转运决策与知情同意 转运途中你最怕转运途中你最怕？

2、氧气用完了氧气用完了没有复苏囊没有复苏囊没有吸痰器没有吸痰器转运患者存在的风险转运患者存在的风险 患者病情风险因素患者病情风险因素 医护人员风险因素医护人员风险因素设备方面风险因素设备方面风险因素v低血氧症或休克v心动过速或其他心律失常v仪器的故障可导致监测数据不准确或无法进行监测v静脉输液通路的意外脱出可能导致血流动力学不稳定v意外拔管v血管通路的意外脱出v呼吸、心跳骤停患者病情风险因素患者病情风险因素 v由经验不足或者知识缺乏的年轻护士、护生、实习医师陪送，当患者病情变化时未能及时发现或者处理不当v陪送护士责任心不强，观察病情不仔细，急救技能应急能力差，在转运途中突然发生病情变化时，不能有

3、效处理，引起纠纷医护人员风险因素医护人员风险因素 v通气设备：呼吸回路断开、呼吸囊漏气、密封不够、氧气源不足、电池不足v输注设备：断开、电池不足、长度不足、输液架出现问题v监护仪：功能异常、电池不足、干扰、看不到屏幕v负压系统：无负压吸引或吸引力不够v转运床：不能通过转运途中的通道，不能固定必须的医疗设备设备方面风险因素设备方面风险因素 v需要谁来陪同这个病人？v需要什么设备、设备是否已经检测和设备是否正常运转？v你对你的病人病情了解程度以至于能在运送途中预知与其相关的问题发生吗？v你已作好了一个运送计划吗？v你已详细记录了整个过程吗？ 问问自己！问问自己！ v接受过专业训练，具备重症患者转运

4、能力的医务人员v据情况选择恰当的转运人员 至少1名具备重症护理资格的护士 根据病情配备医师或其他专业人员(如呼吸治疗师、普通护士等) 病情不稳定，必须由1名医师参与转运 病情稳定，可由受过专门训练的护士完成v转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等专业培训，能熟练操作转运设备转运护送人员转运护送人员 v必须指定1名转运人员作为转运过程的负责人v转运过程中所有决策均应由该负责人员做出v如果没有医师参加转运，必须指定1名医师作为紧急情况的联系人(此人通常就是决定转运患者的主管医师)v患者到达接收科室后，应与接收人员进行全面交接v如患者未移交(

5、如行CT检查等)，转运人员需要一直陪护患者直至返回病房v所有设备必须能通过转运途中的电梯、门廊等通道 确保所有转运设备正常运转并满足转运要求 电子设备都应能电池驱动并保证充足的电量v普通转运床不能满足重症患者的转运需求v需要使用符合要求的重症转运床 应能携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压吸引设备、药品等、 所有设备应固定在与患者同一水平面或低于患者水平面 转运床应与救护车上的担架系统匹配院内转运应配备基本的复苏用药 肾上腺素和抗心律失常药物v接收科室应配备更加全面的急救药物v根据转运患者的不同病情，还应配备相应的药物转运设备转运设备 中国重症患者转运指南中国重症患者转运指南(2010)(

6、2010)( (草案草案) )危重患者危重患者( (成人成人) )转运推荐设备转运推荐设备 推荐设备选配设备推荐设备选配设备气道管理及通气设备循环管理设备鼻导管环甲膜切开包心电监护仪及电极动脉穿刺针鼻咽通气道/口咽通气道各种型号的储氧面罩袖带式血压计及各种型号的袖带中心静脉导管包便携式吸引器及各种型号吸引管多功能转运呼吸机除颤仪、除颤电极板或耦合剂压力延长管各种型号的加压面罩PETCO2监测器各种型号的注射器/针压力传感器简易呼吸器球囊外接可调PEEP阀各种型号的静脉留置针有创压力监测仪喉镜(弯镜片2、3、4号，备用电池、灯泡) 呼吸机螺旋接头静脉穿刺用止血带加压输液器各种型号的气管插管呼吸过

7、滤器静脉输液器输液加热器装置开口器湿热交换器输血器经皮起搏器管芯胸腔闭式引流设备输液泵及微量泵牙垫便携式血气分析仪三通开关舌钳、插管钳(Magil钳) 皮肤消毒液环甲膜穿刺针无菌敷料氧气瓶及匹配的减压阀、流量表、扳手其他便携式呼吸机体温计止血钳止血带听诊器血糖仪及试纸创伤手术剪润滑剂鼻饲管及胃肠减压装置外科敷料(海绵、绷带)专用固定气管导管的胶带约束带脊柱稳定装置脉搏血氧饱和度监测仪电筒和电池气胸穿刺针/胸穿包通讯联络设备推荐设备选配设备推荐设备选配设备转运病人的首要任务转运病人的首要任务 v呼吸系统 评估呼吸频率、节律、血氧饱和度、血气 气道是否通畅，有无影响呼吸的危险因素 是否需要气插管，

8、机械通气 气管导管固定是否牢固 有无误吸的可能转运前的患者评估转运前的患者评估 1、呼吸平稳，血氧饱和度 95100，痰液能够自行咳出，痰液性状良好，路途20分钟以内-氧气枕（适当加压）/便携式小氧气瓶2、昏迷病人舌后坠明显 a、口咽通气管 b、头偏向一侧3、呼吸不规则，血氧饱和度不平稳 a、行气管插管接氧气瓶，必要时 接便携式呼吸机转运 b、准备简易呼吸器接面罩呼吸系统相关监测及护理呼吸系统相关监测及护理 4、气管插管 a、妥善固定导管 b、吸净分泌物 c、评估自主呼吸情况，选择给氧方法5、二氧化碳分压大于50mmHg a、评估患者有无精神症状 b、持续低流量鼻塞吸氧呼吸系统相关监测及护理呼

9、吸系统相关监测及护理 v循环系统 评估血压、心率、心律、中心静脉压 有无持续性出血 输液通路是否通畅 血管活性药物使用情况 循环血量是否得到充足补充 尿量如何转运前的患者评估转运前的患者评估 1、平稳者：心电监护（最好带血压监护）2、曾出现严重心律失常或非窦性心律者： 1）密切监护生命体征（备多功除颤起搏监护仪）； 2）出现致命性心律失常时： a 尽早心肺复苏 b 室颤、室扑立即用直流电除颤 c 心脏停搏、心室停搏立即 静推肾上腺素、异丙肾上腺素和（或）阿托品，并尽快就近送回病房安置临时起搏器。循环系统相关监测及护理循环系统相关监测及护理 v3、BP不平稳，使用血管活性药物维持者： 1）监测B

10、P，最好监测Abp 2）备微量泵，备足血管活性药物用量，确保药物有效泵入； 3）出现血压升高：明确引起原因，根据原因处理 4）出现血压降低：酌情调整升压药剂量。若判断有活动性出血应以就近原则送病房并通知医生。循环系统相关监测及护理循环系统相关监测及护理 v中枢神经系统 格拉斯哥（Glasgow）昏迷评分 瞳孔大小及对光反射情况 有无颅骨骨折 有无颅内压增高、剧烈烦躁v心理评估 评估患者有无精神紧张不安、恐惧等 评估家属的心理反应 只有正确系统的评估，才能预计途中可能出现的潜在性安全隐患避免发生险情时毫无准备而无法实施有效。转运病人的管道护理转运病人的管道护理 护理护理管道管道 转运前转运前 转

11、运中转运中 转运后转运后 如发生滑脱如发生滑脱 胃管和胃肠造瘘 除特殊者需持续胃肠减压外，用纯化水20-30ml封管后夹闭 夹闭 夹闭或开放 确保病人无误吸 气管插管和套管 准备氧气袋或氧气瓶和简易呼吸器 接氧气袋或氧气瓶吸氧，简易呼吸器备用，必要时简易呼吸机加压通气 接氧气气管导管内给氧或接呼吸机辅助通气 打开气道，简易呼吸器加压给氧，确保病人呼吸 深静脉管道 肝素盐水封管后夹闭，特殊情况维持静脉通道 夹闭或保持静脉通畅 夹闭或保持静脉通畅 立即压迫局部止血 动脉管道 一般需拔除，需要保留者肝素封管后夹闭 夹闭夹闭立即压迫局部止血 伤口引流管 夹闭 打开先夹闭后打开立即封堵伤口 胸腔闭式引流管 两个卵圆钳交叉夹闭 打开两个卵圆钳交叉夹闭后打开立即封堵伤口，防止气体进入伤口 导尿管 夹闭 夹闭夹闭后打开 检查有无尿道损伤 v到达接受科室后，转运人员应与接收科室负责接收的医务人员进行正式交接以落实治疗的连续性v交接的内容 患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过 转运中有意义的临床事件 交接后应书面签字确