糖尿病治疗新理念肖意林

1、 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases糖尿病治疗新理念 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases糖尿病的发病趋势和流行特点中国中国40004000万万每天新增每天新增30003000人人居世界第二位居世界第二位截至截至20062006年，全球共有糖尿病患者年，全球共有糖尿病患者1.751.75亿亿糖尿病向低龄化发展糖尿病向低龄化发展123 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Inst

2、itute of Endocrine & Metabolic Diseases 我国糖尿病流行趋势 糖尿病已成为一个新的流行性疾病6全球糖尿病人约2亿，2025年可达3亿6新增加的糖尿病患者约2/3或3/4在发展中国家6中国约5000万，占全世界总数1/46中国糖尿病人每年新增120万 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases 糖尿病的现代概念 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases糖尿

3、病的危险因素 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases糖尿病的症状 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases2型糖尿病与严重的微血管和大血管 并发症相关联视网膜病视网膜病, 青光青光眼或白内障眼或白内障肾病肾病神经病变神经病变微血管病变微血管病变大血管病变大血管病变脑血管疾病脑血管疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病外周血管疾病外周血管疾病 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute

4、 of Endocrine & Metabolic Diseases 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases糖尿病诊断新标准1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或2. 空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl)或3. 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平 11.1mmol/l(200mg/dl)4.糖化血红蛋白6.5%(2010年1月ADA指南）儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 山东省内分泌与代谢病研究所 S

5、handong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases糖尿病的分型及所占的比例 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases伴糖尿病的遗传综合征 细胞遗传缺陷 胰岛素作用遗传缺陷 2型糖尿病 1型糖尿病 非常见免疫中介型 妊娠糖尿病 内分泌腺病 药物 胰外分泌病 感染糖尿病分型及病因机制的关系遗传因素环境因素III-HIII-AIII-BIIIIII-GIVIII-DIII-EIII-CIII-F胰岛素分泌及/或作用不足 山东省内分泌与代谢病研

6、究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases2型糖尿病 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases2型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症但糖耐量正常但糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水平降胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减低伴糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病细胞功能障碍细胞功能障碍 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine &

7、 Metabolic Diseases胰岛素抵抗和细胞功能障碍 是是2 2型糖尿病发病的中心环节型糖尿病发病的中心环节InsulinresistanceGenetic susceptibility,obesity, Western lifestyleType 2 diabetesIR -celldysfunction Rhodes CJ & White MF. Eur J Clin Invest 2002; 32 (Suppl. 3):313. 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases

8、2型糖尿病的阶段细胞功能(%)餐后高血糖糖耐量异常型糖尿病第一阶段型糖尿病第二阶段型糖尿病第三阶段2510075050-12 -10-6-20261014离确诊时间（年） 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 n纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险n提高糖尿病患者的生活质量

9、和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 n考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 n综合性的治疗 u饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 u降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases 2型糖尿病控制目标 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases为什么血糖控制达标困难？缺乏明确的血糖良好控制的目标缺乏医患良好的配合高血糖

10、的控制与高血压、脂代谢紊乱关系复杂血糖监测不充分 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases糖尿病治疗应合理科学早期治疗 长期治疗 系统治疗 个体化治疗 综合治疗 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases早期治疗早发现 早诊断 早治疗n 定期健康查体，及时进行干预。n 把血糖尿糖尽早控制到正常或接近正常范围。n 避免并发症的发生 。 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute

11、of Endocrine & Metabolic Diseases 糖尿病的高危人群n如有家族史者、超重肥胖者、巨大胎儿分娩者等，要定期随访，最好经常检查血糖，有条件早做胰岛功能检查。如发现胰岛功能受损，出现了高胰岛素血症或IGT或IFG等，要引起重视，早干预治疗，使其重返健康。 n空腹血糖5.6；餐后2小时血糖7.8n胰岛功能检查=OGTT+InsR 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases长期治疗 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocri

12、ne & Metabolic Diseases系统治疗 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases个体化治疗 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases胰岛素分泌与血糖的关系 30201007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9InsulinGlucosea.m.p.m.Breakfast LunchSupper7550250Basal insulinBasal gluc

13、oseInsulin(U/ml)Glucose(mg/dl)Time of Day 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases血浆胰岛素释放试验曲线图 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases综合治疗n合理计划因人而异的饮食处方 n积极适当的个体化运动与静养处方 n针对不同病情的药物治疗处方 （包括各种并发症的综包括各种并发症的综合治疗，特别关注血压、血脂、肥胖及心脑血管）合治疗，特别关注血压、血脂

14、、肥胖及心脑血管）n定期复诊及时调整治疗计划 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases饮食处方原则为合理、计划、有序、规律n甜食不吃、咸食少吃、少量多餐、总量控制、戒烟少酒n油炸、油腻、动物内脏及皮少吃或不吃、粥少喝n特殊情况下 如 心、肾并发症、血脂紊乱、儿童和孕妇，（豆制品、蛋白、脂肪等）n饮酒和吸烟的问题 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases运动与静养处方n有氧运动或伸展运动 n采用1、

15、3、5、7法锻练n形式（慢跑或快走）、量（5000到10000步）、强度（全身微热）n年龄、职业、心血管、肾、眼、神经并发症情况个体化运动方案。 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases常用降糖药物n促胰岛素分泌剂u磺脲类药物：如格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列美脲等u非磺脲类药物：如瑞格列奈、那格列奈n胰岛素增敏剂类药物u双胍类药物：如二甲双胍u胰岛素增敏剂：如吡格列酮、罗格列酮n葡萄糖苷酶抑制剂类药物u如阿卡波糖、伏格列波糖 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute

16、 of Endocrine & Metabolic Diseases常用的胰岛素剂型 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases据HbA1c情况采取早期联合药物治疗2型糖尿病防治指南.中华内分泌代谢杂志.2008.24(2):2-1-22.超重 BMI24,肥胖282007年版中国2型糖尿病防治指南 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases无论采取何种口服药治疗方案，随着病程延长，细胞功能进

17、行性下降UKPDS.Diabetes 44:1249-1258,1995年年 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases68th ADA Banting奖Ralph A. DeFronzo胰岛细胞分泌胰岛素减少肝糖生成增加 肌肉葡萄糖摄取减少脂解增加 胃肠道肠泌素影响减弱 胰岛细胞胰高糖素分泌增加 肾葡萄糖重吸收增加 脑神经递质功能障碍高血糖高血糖核心病因 “ “三三雄雄” “” “八八霸霸” 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine &

18、Metabolic Diseases大小血管并发症大小血管并发症肝糖生成增加肝糖生成增加肌肉葡萄糖摄取减少肌肉葡萄糖摄取减少脂解增加脂解增加 细胞功能障碍细胞功能障碍高血糖高血糖/IGTHDL , 小而致密小而致密LDL 高血压高血压内皮功能障碍内皮功能障碍/ 微蛋白尿微蛋白尿低纤维蛋白溶解状态低纤维蛋白溶解状态炎症炎症McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:713718.Leiter LA Diabet Med 2005;22:9632008 ADA Banting Lecture DeFronzo年龄年龄基因基因高糖毒性高糖

19、毒性高脂毒性高脂毒性肠泌素效应肠泌素效应胰淀粉样多肽（胰淀粉样多肽（IAPP）沉积）沉积 细胞数量减少细胞数量减少胰岛素分泌减少胰岛素分泌减少胰岛素原处理减退胰岛素原处理减退胰岛素抵抗胰岛素抵抗遗传和环境因素遗传和环境因素 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases 最新ADA指南高血糖管理流程磺脲类格列酮类 诊断 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍

20、 A1C7%否是*否A1C7%是*磺脲类-最便宜A1C7%否是*格列酮类-没有低血糖是*A1C7%否A1C7%否是*A1C7%否是*每每3个月，至少每个月，至少每6个月个月1次检测次检测HbA1c，直到，直到7% 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic DiseasesT2DM选择胰岛素治疗的依据和价值 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute o

21、f Endocrine & Metabolic DiseasesT2DM 胰岛素治疗的益处n早期胰岛素治疗可以逆转或改善糖代谢紊乱状态n胰岛素治疗可以有效保护胰岛B细胞，延缓其功能衰竭n胰岛素治疗可以提高糖尿病控制达标率n胰岛素治疗可以减缓糖尿病慢性并发症的发生和发展n胰岛素治疗可以提高糖尿病患者的生活质量 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases 其他疾病 27.3消化系统疾病8.3呼吸系统疾病4.47.4心血管疾病39.8恶性肿瘤糖尿病12.7N=7148, 10-年 随访时间 (1

22、986-1995)缺血性心脏病 75%脑血管疾病 13%肾病 7%其他 5%目前糖尿病的死因目前糖尿病的死因 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases血糖的控制指标 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic DiseasesA reduction in HbA1c is associated with a reduction in complicationsDeaths related to diabetes*21

23、%Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness *37%12%Amputation or fatal peripheral blood vessel disease*43%Stroke*Heart attack*14%* p0.0001* p=0.0351%HbA1c 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases体重的控制目标 山东省内分泌与

24、代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases超重、肥胖的后果心血管危险因素心血管危险因素 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 心脏病心脏病 胆石症胆石症 激素分泌异常激素分泌异常高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风中风中风糖尿病糖尿病骨关节炎骨关节炎癌肿癌肿 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Dis

25、eases 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases4949121GestrteGlukose-toleranz正常正常23456789101 1GlukoseresistenzGlukose (mmol/l)Kardiovaskulres RisikoIGTIGT心血管风险心血管风险胰岛素抵抗胰岛素抵抗血糖血糖(mmol/L)心血管风险，时钟早已启动心血管风险，时钟早已启动糖糖尿尿病病 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases降脂降压药物应用的重要性 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong Institute of Endocrine & Metabolic Diseases血脂血压的控制目标 山东省内分泌与代谢病研究所 Shandong In