间质性肺病的诊断和治疗复习过程

1、间质性肺病的诊断和治疗教学内容 概述 发病机制 临床表现（各种间质性肺病） 实验室，器械检查 诊断 治疗总 论基本概念 肺实质：指各级支气管及肺泡结构，肺泡主要指肺泡腔及肺泡上皮细胞 肺间质：肺泡上皮基底膜与毛细血管内皮基底膜之间的潜在间隙，充填着弹力纤维、胶原纤维、基质和少量细胞，肺的重要支撑组织，这些组织结构包括：肺泡壁、网状和这些组织结构包括：肺泡壁、网状和弹性纤维弹性纤维( (结缔组织结缔组织) )、毛细血管网及淋巴管等。、毛细血管网及淋巴管等。肺实质及肺间质的定义肺实质及肺间质的定义基本概念基本概念间质性肺疾病间质性肺疾病 指肺间质损伤而产生的一类疾病。指肺间质损伤而产生的一类疾病。

2、这是一组异原性疾病，病变涉及到肺泡壁和肺这是一组异原性疾病，病变涉及到肺泡壁和肺泡周围组织。泡周围组织。病变主要发生在肺间质，病变主要发生在肺间质，累及肺泡累及肺泡上皮细胞上皮细胞、肺、肺毛细血管毛细血管内皮细胞内皮细胞和和肺小动静脉肺小动静脉。间质性肺疾病的共同特点间质性肺疾病的共同特点 临床症状、胸部影像学、肺功能和肺部病症状、胸部影像学、肺功能和肺部病理生理改变非常类似：理生理改变非常类似： 运动性呼吸困难；运动性呼吸困难； 胸相呈双侧弥漫性间质性浸润；胸相呈双侧弥漫性间质性浸润； 限制性通气功能障碍和弥散功能下降，休息限制性通气功能障碍和弥散功能下降，休息或运动时或运动时PaOPaO2

3、 2异常；异常； 组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变组织病理特征为肺间质的炎性和纤维化改变。 环境职业相关的ILD 无机粉尘(矽肺、石棉肺等) 有机粉尘(外源性过敏性肺泡炎) 气体烟雾(二氧化硫等)药物治疗相关的ILD 抗生素及化学药物(呋喃妥因等) 非甾体类抗炎制剂 心血管药物(胺碘酮等) 抗肿瘤药物(博莱霉素等) 违禁药物(海格因等)肺感染相关的ILD 血型播散性肺结核 病毒性肺炎 卡氏肺囊虫感染慢性心脏疾病相关的ILD 左心室衰竭 左至右分流ARDS恢复期癌性淋巴管炎慢性肾功能不全相关的ILD移植物排宿主反应相关的ILD ILD的原因的原因-已知原因已知原因特发性间质性肺炎(IIP)

4、特发性肺间质纤维化(IPF)/寻常型间质性肺炎（UIP）包括急性间质性肺炎（AIP）脱屑型间质性肺炎（DIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）非特异性间质性肺炎(NSIP)淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)隐原性机化性肺炎(COP)结节病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)胶原血管病相关的ILD 类风湿性关节炎(RA) 进行性系统性硬化症(PSS) 系统性红斑狼疮(SLE) 多肌炎和皮肌炎(PMDM) 干燥综合征 混合性结缔组织病(MCTD) 强直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病 Goodpasture综合征 弥漫性肺泡出血综合征 肺泡蛋白沉积症(PAP) 慢性嗜酸细胞性肺炎(CEP)肺血管炎相关的

5、ILD Wegener肉芽肿 Churg-Strauss综合征 显微镜下多血管炎(MPA) 坏死性结节样肉芽肿病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累 淋巴细胞性间质性肺炎 血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤样肉芽肿)遗传性疾病 家族性肺纤维化 结节状硬化病 神经纤维瘤病肝病相关的ILD 慢性活动性肝炎 原发性胆汁性肝硬化肠道病相关的ILD Whipple病 溃疡性结肠炎 克隆(Crohn)病其他ILD 免疫母细胞性淋巴结病 淀粉样变性 支气管中心性肉芽肿 Langerhans组织细胞增生症(LCH)原原因因不不明明已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD， 如结

6、节病其他类型的DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织细胞增生症特发性肺纤维化（IPF/UIP）除 IPF 以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺间质疾病（DPLD） 间质性肺病的分类间质性肺病的分类ILD ILD 主要症状主要症状(1) (1) 进行性呼吸困难：进行性呼吸困难： 特征性症状，最初只发生于运动时，偶可发生于静息时，特征性症状，最初只发生于运动时，偶可发生于静息时，呼吸浅快，紫绀，无端坐呼吸。呼吸浅快，紫绀，无端坐呼吸

7、。(2) (2) 干咳、咯血：干咳、咯血： 早期不严重，晚期有刺激性干咳，劳动或用力呼吸而诱早期不严重，晚期有刺激性干咳，劳动或用力呼吸而诱发。继发感染时有脓痰。少数有血痰发。继发感染时有脓痰。少数有血痰(3)(3)胸痛：胸痛：不常见，但类风湿性关节炎、不常见，但类风湿性关节炎、SLESLE、混合结缔组织、混合结缔组织病和药物诱发的疾病，可有胸膜胸痛。病和药物诱发的疾病，可有胸膜胸痛。 结节病患者常有胸骨后疼痛。结节病患者常有胸骨后疼痛。(4)(4)肺外表现：肺外表现：骨骼肌疼痛、衰弱、疲乏、发热、关节疼痛或骨骼肌疼痛、衰弱、疲乏、发热、关节疼痛或肿胀、光过敏现象、雷诺氏现象、胸膜炎、眼干、口

8、干肿胀、光过敏现象、雷诺氏现象、胸膜炎、眼干、口干等。等。 偶尔结缔组织疾病的肺部表现可以先出现于系统症状之偶尔结缔组织疾病的肺部表现可以先出现于系统症状之前约数月或数年，尤其是类风湿性关节炎、前约数月或数年，尤其是类风湿性关节炎、SLE SLE 和多发和多发性肌炎性肌炎皮肌炎皮肌炎(PMDM)(PMDM)。 体格检查体格检查(1)(1)肺部听诊：肺部听诊： 表浅、细小、高调的湿罗音，称为爆裂音（表浅、细小、高调的湿罗音，称为爆裂音（CrackleCrackle）或）或 VelcroVelcro音（似尼龙带拉开音）。与慢性气管炎或支气管音（似尼龙带拉开音）。与慢性气管炎或支气管扩张等粗湿性罗音

9、完全不一样，爆裂音来自末梢气道，扩张等粗湿性罗音完全不一样，爆裂音来自末梢气道，分布广泛，以中下肺和双肺底居多。分布广泛，以中下肺和双肺底居多。 ILD ILD偶有喘呜音，可出现在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺偶有喘呜音，可出现在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺炎、炎、Churg - StraussChurg - Strauss综合征等。综合征等。(2)(2)杵状指：杵状指：在在IPFIPF时发生率尤为频，时发生率尤为频，40408080有杵状指，有杵状指，出现早程度重。出现早程度重。结节病等罕有杵状指。结节病等罕有杵状指。(3)(3)紫绀：紫绀：23235353 ILD ILD病人有紫绀，表明疾病已进入晚

10、期病人有紫绀，表明疾病已进入晚期。(4)(4)肺动脉高压症象肺动脉高压症象：晚期有明显的肺动脉高压，肺动脉听晚期有明显的肺动脉高压，肺动脉听诊区，第二心音亢进。诊区，第二心音亢进。(5)(5)周身症状：周身症状：消瘦、乏力、食欲不振、关节疼痛、继发感消瘦、乏力、食欲不振、关节疼痛、继发感染时可有发热。染时可有发热。ILD ILD 的合并症的合并症1 1心血管系统并发症心血管系统并发症 慢性缺氧、进行性肺动脉高压合并右心室肥厚和肺心病；慢性缺氧、进行性肺动脉高压合并右心室肥厚和肺心病； 左心室衰竭常见，与缺血性心脏病有关；左心室衰竭常见，与缺血性心脏病有关；2 2 肺部感染肺部感染 ILD IL

11、D 患者的肺部感染发生率增加；患者的肺部感染发生率增加； 肺部感染与皮质激素或细胞毒药物应用相关；肺部感染与皮质激素或细胞毒药物应用相关；3 3肺栓塞肺栓塞 ILD ILD临床表现的恶化有时与肺栓塞有关；临床表现的恶化有时与肺栓塞有关； 突然呼吸困难、不能解释的血气恶化，如不是肺部感染，突然呼吸困难、不能解释的血气恶化，如不是肺部感染，应考虑肺栓塞，必要时作肺应考虑肺栓塞，必要时作肺V/QV/Q扫描或肺动脉造影。扫描或肺动脉造影。4 4恶性疾病恶性疾病 IPF IPF和硬皮病患者患恶性疾病的可能性增加和硬皮病患者患恶性疾病的可能性增加( (尤其患肺腺尤其患肺腺癌癌) )。5 5气胸气胸6 6治

12、疗的合并症治疗的合并症 皮质激素治疗：皮质激素治疗：肌病、消化性溃疡、电解质异常、白内障、肌病、消化性溃疡、电解质异常、白内障、骨质疏松和易感染；骨质疏松和易感染； 细胞毒药物：细胞毒药物：感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀感染的易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。胱炎。实验室检查实验室检查嗜酸细胞增多症：嗜酸细胞增多症：见于嗜酸性肺炎；见于嗜酸性肺炎；血管紧张素转化酶增加：血管紧张素转化酶增加：结节病结节病特发性肺纤维化可有免疫系统检查异常：特发性肺纤维化可有免疫系统检查异常：血沉增快：血沉增快：80 80 9494，60 mm/60 mm/小时占小时占3636； 球蛋白水平升高球蛋白

13、水平升高见于见于17 17 4444，升高的，升高的 球球蛋白可为蛋白可为IgA, IgM, IgG IgA, IgM, IgG 或一种以上；或一种以上；特异性自身抗体特异性自身抗体： 类风湿因子阳性；抗核抗体阳类风湿因子阳性；抗核抗体阳性；性； LE LE细胞阳性；细胞阳性； 冷免疫球蛋白阳性；抗冷免疫球蛋白阳性；抗 Jo - Jo -1 1 阳性。阳性。 肺功能检查肺功能检查ILD ILD 肺功能特征：肺功能特征：限制型通气障碍限制型通气障碍通气血流比例失调通气血流比例失调气体交换气体交换( ( 弥散弥散 ) )功能障碍功能障碍。肺功能正常或阻塞性通气功能障碍不能作为排除肺功能正常或阻塞性

14、通气功能障碍不能作为排除间质性肺疾病的依据，如结节病、朗罕细胞性组间质性肺疾病的依据，如结节病、朗罕细胞性组织细胞增多症及淋巴管肌瘤病。织细胞增多症及淋巴管肌瘤病。 疾病早期，肺功能可无异常；疾病早期，肺功能可无异常；吸烟者，肺容积可保持正常，这是由于同时合并吸烟者，肺容积可保持正常，这是由于同时合并肺气肿所致，肺气肿所致，HRCT HRCT 可发现肺气肿病变。可发现肺气肿病变。1. 1. 限制性通气障碍： 肺活量减少，肺总量明显降低，功能残气量和残气量也减少。限制性通气功能障碍主要是由于肺间质的纤维化导致肺组织的弹性变小，肺僵硬不易膨胀，故肺活量减少；另外肺泡间隔增厚和肺泡腔被炎症组织填充也

15、导致肺容量的降低。肺间质纤维化时，气管因受周围纤维瘢痕组织的牵引扩张，使气流速度相对于肺容积有可能保持高于正常的水平，表现为第一秒用力呼气容量与用力肺活量之比值（FEVFEV1 1/FVC/FVC）正常或偏高。流速容量曲线：(MEFV)(MEFV)的最大峰值，V50V50，V25 V25 均增加。2. 弥散功能（DLCO）降低： 一氧化碳( CO )弥散量可降至正常值的 1/2 1/5，气体交换障碍是由于肺泡毛细血管的破坏导致气体交换面积减少，肺内V/Q比例失调，及肺泡毛细血管膜和肺泡间隔增厚使弥散距离增加，及毛细血管床的减少所致。 动脉血氧分压降低：PaO2： 6696 mm Hg。 肺泡动

16、脉氧分压差增大。支气管肺泡灌洗液检查支气管肺泡灌洗液检查(BALF)(BALF)1. 1. 细胞性成分：细胞性成分：即肺泡中的炎性和效应细胞的类型和数目。即肺泡中的炎性和效应细胞的类型和数目。各种间质性肺纤维化中，支气管肺泡灌洗液细胞的计数有各种间质性肺纤维化中，支气管肺泡灌洗液细胞的计数有如下改变：如下改变：IPFIPF和胶原血管性疾病伴肺间质纤维化和胶原血管性疾病伴肺间质纤维化中性粒细胞增多。中性粒细胞增多。过敏性肺炎、结节病时：过敏性肺炎、结节病时：淋巴细胞增多。淋巴细胞增多。嗜酸粒细胞性肺炎：嗜酸粒细胞性肺炎：嗜酸粒细胞增加。嗜酸粒细胞增加。 肺组织活检肺组织活检经支气管肺活检（经支气

17、管肺活检（TBLBTBLB）；）；外科开胸肺活检（外科开胸肺活检（OLBOLB）两大类。）两大类。经胸腔镜肺活检经胸腔镜肺活检尤其是电视引导下的胸腔镜肺活检尤其是电视引导下的胸腔镜肺活检（VATSVATS肺活检）的开展，使外科肺活检更便于进肺活检）的开展，使外科肺活检更便于进行。行。 小开胸肺活检小开胸肺活检与开胸肺活检相比，与开胸肺活检相比，VATSVATS肺活检窥视范围广，损伤肺活检窥视范围广，损伤小，病人易于接受。小，病人易于接受。间质性肺疾病的影像学检查间质性肺疾病的影像学检查一、胸部一、胸部X X 线平片：线平片：X X 线平片是线平片是 ILD ILD 的第一线索，甚至在无病状时，

18、的第一线索，甚至在无病状时，X X 线线可出现可出现 ILD ILD 表现。表现。ILD ILD 异常胸片有：异常胸片有： (1)“(1)“毛玻璃毛玻璃”样改变；样改变； (2)(2)网状改变；网状改变； (3)(3)结节；结节； (4)(4)蜂窝肺。蜂窝肺。二、二、ILD ILD 的的 HRCT HRCT 常见表现常见表现 (1(1）胸膜下弧线状影）胸膜下弧线状影 胸膜下胸膜下 0.5 cm 0.5 cm 以内的于胸壁内面弧度一致的曲线形影，以内的于胸壁内面弧度一致的曲线形影，长长5 510 cm10 cm，边缘较清楚。，边缘较清楚。 病理基础病理基础为支气管周围纤维性改变及周围肺泡萎缩。为

19、支气管周围纤维性改变及周围肺泡萎缩。 (2(2）线状影）线状影 胸膜面垂直的细线形影，长胸膜面垂直的细线形影，长1 12 cm2 cm，宽，宽1 mm1 mm，两下叶多见。，两下叶多见。为胸膜下的小叶间隔增厚所致。双肺中内带的分支状线形为胸膜下的小叶间隔增厚所致。双肺中内带的分支状线形阴影阴影, , 病理基础病理基础为肺内小叶间隔增厚所致。为肺内小叶间隔增厚所致。(3(3）实变影：）实变影：病变早期有小叶状影，边缘不规则，中间可见病变早期有小叶状影，边缘不规则，中间可见含气支气管影。含气支气管影。 病理基础病理基础为支气管周围肺泡萎缩及纤维增生。多见于双下肺外，后基为支气管周围肺泡萎缩及纤维增

20、生。多见于双下肺外，后基底段。底段。(4)(4)小结节影：小结节影：在蜂窝、网、线索影的基础上可见小结节影，在蜂窝、网、线索影的基础上可见小结节影，边缘较清楚。边缘较清楚。 病理基础病理基础为条索状纤维病变的轴位象。为条索状纤维病变的轴位象。(5)(5)蜂窝状影：蜂窝状影：两肺下叶膈面和背面多见，边缘清楚的空腔。两肺下叶膈面和背面多见，边缘清楚的空腔。 病理基础病理基础为较小的空腔为肺泡管及呼吸性细支气管的扩张，有的为肺为较小的空腔为肺泡管及呼吸性细支气管的扩张，有的为肺泡性气肿所致。泡性气肿所致。(6)(6)肺气肿肺气肿 小叶中心性肺气肿，小叶中心性肺气肿，为肺内散在圆形无明确边缘的低密为肺

21、内散在圆形无明确边缘的低密度区；度区； 全小叶肺气肿，全小叶肺气肿，为局部大叶或更大范围内含气量的增加。为局部大叶或更大范围内含气量的增加。(7)(7)支气管扩张：支气管扩张： 多数为拄状支气管扩张，可与支气管扭曲多数为拄状支气管扩张，可与支气管扭曲并存。并存。 各种类型肺纤维化各种类型肺纤维化特发性间质性肺炎的定义特发性间质性肺炎的定义 (2002(2002年年AST/ERSAST/ERS国际多学科共识国际多学科共识) ) 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎(IIPs)(IIPs)是一组弥漫性肺实质性疾是一组弥漫性肺实质性疾病病(DPLDs)(DPLDs)和和/ /或间质性肺病或间质性肺病(I

22、LDs)(ILDs)，由异质性非肿瘤性，由异质性非肿瘤性疾病组成。其特征为不同类型和程度的炎症和纤维化所疾病组成。其特征为不同类型和程度的炎症和纤维化所构成的肺实质损伤构成的肺实质损伤UIP（IPF)的临床表现 UIP多发生于中年人群，一般年龄在5070岁，男女比接近2：1 UIP多为隐袭性，就诊时通常已有13年病史 临床表现上杵状指很常见 发热等全身性症状较少见 病程呈慢性进行性发展，仅10 15% 病人对糖皮质激素治疗有反应，UIP常需用免疫抑制剂治疗，但效果不佳。 UIP是慢性间质性肺炎中预后最差的一种类型，死亡率达65 75%，平均存活 时间35年。UIP病理学特点 病变在空间分布和时

23、间（新旧程度）上都存在明显异质性： 正常与病变肺组织互相错杂，不同部位病变新旧参差。 低倍镜下，不同视野病变可能截然不同：有些病灶处于活动性炎症期，有些处于明显纤维化期，一些则已呈蜂窝样改变，其间还夹杂着正常肺组织UIP病理学特点 可见成纤维细胞灶散布于上述各种病变之间 成纤维细胞灶和胶原沉积的瘢痕或蜂窝样变同时存在是判断时间异质性的必要条件，也是诊断UIP的关键。 组织学呈UIP并不限于IPF，其他肺间质病如结缔组织病合并肺间质病、药物引起间质性肺病及石棉肺在病理学也可有上述改变。UIP (IPF)的临床特征 进行性呼吸困难和刺激性干咳 双肺底吸气相爆裂音 胸片上双肺间质浸润影 肺功能呈限制

24、性通气功能障碍, 气体交换（弥散）障碍CT表现分布：表现分布：肺外周部和下叶肺组织更显肺外周部和下叶肺组织更显著著形态：形态：网格状影，很少磨玻璃影网格状影，很少磨玻璃影胸膜下肺大泡或蜂窝样改变胸膜下肺大泡或蜂窝样改变牵引性支气管扩张牵引性支气管扩张晚期蜂窝样改变晚期蜂窝样改变无胸膜下蜂窝样变或很多磨玻璃无胸膜下蜂窝样变或很多磨玻璃样变不利于样变不利于UIP诊断诊断UIP影像学UIP影像学UIP影像学IPF的诊断手段 主要检查：常规胸片，肺功能、CT、高分辨CT、支气管肺泡灌洗、肺组织活检 IPF病理学类型的认识是近年IPF诊断的重要进展 HRCT的开展使IPF的影像学诊断水平有了长足的进步。

25、DIP：DIP 相对少见 主要见于 4050 岁的吸烟者。 大多数患者表现为呼吸困难和咳嗽，呈亚急性发病(数周到数月)。 胸部 X 线片与 IPF 相比并不十分严重，20% 病例胸片可正常。 胸部 HRCT 表现为弥漫性、磨玻璃样阴影，主要见于中、下肺野。 肺功能为限制性通气功能障碍伴有 DLco 下降和低氧血症。 DIP 患者的预后比 IPF 为佳，60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应。DIP的5年死亡率只有5%。DIP病理学特点 1965年由Liebow等提出 病理学特点；肺泡腔内均匀散布大量的巨 噬细胞，肺泡间隔的炎症或纤维化相对较 轻 肺泡结构通常无明显破坏，蜂窝样改变或 成纤维细胞

26、灶极少见 肺泡腔内的巨噬细胞过去被误认为是从肺 泡壁脱落的上皮细胞，故称之为脱屑性DIP病理学特点 病变呈弥漫分布 镜下各视野所见大致相同，但常以细支气管周围更显著 若肺泡腔内巨噬细胞聚集现象仅限于细支气管旁区域，而较远的肺泡未被累及时，则称为呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD）DIP影像学RBILD临床特点 RBILD的病人基本上都是吸烟者 从临床表现到病理学与DIP都很相似 Katzenstein认为DIP/RBILD这两者实际上是同一疾病的不同表现而已，由于DIP是一个错误命名，改称 RBILD更为合适 病人多在3050岁，男女比约2：1 发病较隐袭，确诊时通常已有612个月的病史

27、 60%以上的病人对糖皮质激素治疗有反应，部分病人能自行缓解RB-ILD RB-ILD 影像学影像学本病与吸烟关系密切，特征：本病与吸烟关系密切，特征：、级呼吸细支气级呼吸细支气管及肺泡腔内充满含色素的巨噬细胞，即肺内呈广泛管及肺泡腔内充满含色素的巨噬细胞，即肺内呈广泛DIPDIP表现，有认为表现，有认为RB-ILDRB-ILD是是DIPDIP早期阶段早期阶段临床表现临床表现 4040 5050岁吸烟者，男女比岁吸烟者，男女比2 2 1 1；症状轻，少数有呼；症状轻，少数有呼吸困难和低氧血症，咳嗽咳痰，无杵状指；戒烟后病吸困难和低氧血症，咳嗽咳痰，无杵状指；戒烟后病情好转；肺功能混合性通气功能

28、减退，情好转；肺功能混合性通气功能减退，RVRV可增高；可增高；BALFBALF中大量含棕黄、黑色素颗粒的肺泡巨噬细胞，中大量含棕黄、黑色素颗粒的肺泡巨噬细胞，NeuNeu可轻度增高可轻度增高CXRCXR： 75%75%中央及外周支气管增粗及中央及外周支气管增粗及60%60%磨玻璃影磨玻璃影CT/HRCTCT/HRCT：除以上表现可见小叶中心性小结节除以上表现可见小叶中心性小结节( (呼吸呼吸细支气管慢性炎症及巨噬细胞堵塞细支气管慢性炎症及巨噬细胞堵塞) )，上肺气肿，上肺气肿LIP临床特点肺下野或弥漫性片状磨玻璃影，血管周围束状或蜂窝状影肺下野或弥漫性片状磨玻璃影，血管周围束状或蜂窝状影(

29、(特征性特征性) )，50%50%有网状影，偶见小结节或小片实变影有网状影，偶见小结节或小片实变影LIPLIP病理组织学改变病理组织学改变 肺间质和肺泡隔淋巴浸润，常见具有生发中心的淋巴滤肺间质和肺泡隔淋巴浸润，常见具有生发中心的淋巴滤泡；泡；型上皮增生，巨噬细胞增多；可见蜂窝形成、非坏死型上皮增生，巨噬细胞增多；可见蜂窝形成、非坏死性肉芽肿及肺泡腔机化；难与淋巴瘤、胶原病鉴别，活检后性肉芽肿及肺泡腔机化；难与淋巴瘤、胶原病鉴别，活检后仍需再评价，排除其他仍需再评价，排除其他LIP影像学肺下野或弥漫性片状磨玻璃影，肺下野或弥漫性片状磨玻璃影，血管周围束状或蜂窝状影血管周围束状或蜂窝状影( (特

30、征性特征性) )，50%50%有网状影，偶见小结节或小片有网状影，偶见小结节或小片实变影实变影AIP：罕见的暴发性肺损伤 呈急性发作，常发生于原先体健者。 表现为发热、咳嗽和气短。 胸部影像学示弥漫性、双侧肺泡腔内阴影。 CT示双侧斑片状、对称性磨玻璃样改变，有双侧肺泡腔内实变影，主要病变主要分布于胸膜下。与ARDS相似。 大部分患者有中到重度的低氧血症，易发生呼吸衰竭。 AIP死亡率高（60%），多数死于6个月内。 治疗主要是支持疗法。 AIP的诊断需要有特发性ARDS的临床表现和经病理证实的机化性弥漫性肺泡损伤（DAD）。 AIP的病理学特点 Hamman和Rich所描述病例实际上与AIP

31、最相符 AIP的病理学特点为严重的弥漫性肺泡损伤（ DAD) 镜下可见弥漫性分布的间质纤维化 主要由增殖的成纤维细胞和肌成纤维细胞构成, , 胶原沉积程度很轻 可见急性肺损伤的其他表现:透明膜、小动脉血 栓形成和鳞状上皮化生 NSIP临床特点 KatzensteinFiorelli于1994年提出的一个IPF的病理学类型,有一部分病人病理学上并不能按UIP、DIP或AIP这 三种类型划分,将其另分为一组，称为非特异性间质性肺炎，含不能分类意思 越来越多研究表明NSIP并非垃圾桶式的杂乱组合, 这些 病例许多临床共性足以与其他类型IPF相区别 作为一个独立临床-病理学实体看待，病理学上最需要与U

32、IP相鉴别，早期研究，NSIP就可能包括在UIP之内NSIP的临床特点 发病以中老年为主，平均52岁，多数病人 40岁，也有20岁以下发病。 起病方式呈亚急性，从出现症状到诊断很少超过1年。 NSIP的临床表现：咳嗽、呼吸困难和双下肺爆裂音，2233%的病人有发热。 杵状指少见，仅13%，与UIP正好相反。 NSIP对糖皮质激素反应良好，5 年内死亡率为15-20%。NSIP的特点： 部分NSIP病人伴有可能与病因相关的因素如结缔组织病、有机灰尘吸入及过去急性肺损伤史 合并结缔组织病的病例，肺部表现可先于其他系统的症状 绝大部分病人症状能改善甚至完全缓解 死亡的都是伴有纤维化的病例NSIP病理

33、特点： 在增厚的肺泡壁内含有不同程度的炎症和纤维化，病灶可呈斑片状分布 在时间上基本一致：不同部位的病变似乎都是由发生于一个狭窄的时间段内的损伤引起，并且共处于炎症-纤维化进程中的同一阶段； 同一标本上见不到UIP的新老病灶共存的 现象NSIP的病理特点：第一组：只有细胞性炎症而几乎没有纤维化，约占50%肺泡间隔内有明显的慢性炎症细胞浸润，细胞密集程度超过其他各型IPF。浸润细胞以淋巴细胞和浆细胞为主，肺泡结构变形不明显第二组：炎症与纤维化并存，约占40%该组可见胶原束和淋巴细胞及浆细胞互混杂，偶有成纤维细胞灶，但为数甚少各视野病变较均匀，见不到象蜂窝样变明显的结构重建第三组：以致密的间质胶原

34、沉积为主，占10%左右缺乏炎症及活动性纤维化表现者病变给人的印象为陈旧的瘢痕组织而无疾病活动的表现肺泡蛋白沉着症 P A P起病隐匿，病程慢性迁延起病隐匿，病程慢性迁延 ，常见的临床表现是呼吸，常见的临床表现是呼吸困难，一般在活动时出现困难，一般在活动时出现 ，少数患者在休息时也出现，少数患者在休息时也出现 ，其它常见的症状为咳嗽，主要是干咳，此外可有乏力、胸其它常见的症状为咳嗽，主要是干咳，此外可有乏力、胸痛、全身不适及体重下降。痛、全身不适及体重下降。 体格检查往往无肺内体征体格检查往往无肺内体征 ，1 3的患者可以有杵状指，的患者可以有杵状指，晚期患者可表现紫绀。如果出现发热或肺内闻及明

35、显湿罗晚期患者可表现紫绀。如果出现发热或肺内闻及明显湿罗音，音， 应考虑肺内继发感染。应考虑肺内继发感染。肺泡蛋白沉积症影像学女性51岁，肺泡蛋白沉积症，双肺地图样分布的大片状碎石路样阴影。 地图样分布地图样分布 由于肺泡蛋白样物质不均匀由于肺泡蛋白样物质不均匀沉积，沉积， 病灶与周围正常肺组织分界清病灶与周围正常肺组织分界清楚楚 ， 形成鲜明的对照，形成鲜明的对照， 类似类似“ 地图地图”碎石路样表现碎石路样表现是本病的特征之一，是本病的特征之一， 其基其基础是小叶内和小础是小叶内和小 叶间隙增厚叶间隙增厚 ， 形成多形成多种形态的种形态的“ 铺铺 路石路石” 征征 。 肺泡蛋白沉积症影像学

36、结节病结节病( (Sarcoidosis)Sarcoidosis) 结节病结节病( (Sarcoidosis)Sarcoidosis)是一种原因未明的是一种原因未明的多系统肉芽肿性多系统肉芽肿性疾病疾病，临床主要表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺部浸润、，临床主要表现为双侧肺门淋巴结肿大、肺部浸润、皮肤和眼等器官的损害。皮肤和眼等器官的损害。 其病理学特征为多器官的非干酪样肉芽肿，免疫学特征为其病理学特征为多器官的非干酪样肉芽肿，免疫学特征为病变部位的细胞免疫功能增强，而周围血中细胞免疫功能病变部位的细胞免疫功能增强，而周围血中细胞免疫功能减低。减低。 结节病症状发热、乏力、体重下降干咳、呼吸困难、

37、咯血淋巴结、皮肤、心脏、眼部、神经、肾脏、肝脏、脾脏、腮腺、关节、生殖系统实验室检查LN SACE血钙、尿钙、ALPPPD（-）支气管镜检查 TBLB BALF CD4/CD83肺功能 晚期 限制性 弥散 组织活检结节病影像学结节病影像学外源性过敏性肺泡炎 易感个体反复吸入有机粉尘抗原后诱发的免疫反应而引起的肺部疾病； 以淋巴细胞为主的单核细胞渗出和肉芽肿是基本病变，呈细支气管为中心性分布伴肺间质和肺泡腔炎性渗出； 典型临床表现为接触相应抗原4-6小时后出现发热，咳嗽和呼吸困难，脱离抗原数天或数周缓解； 但是多数呈隐性发作，无症状者10-40%。 慢性可导致不可逆的肺纤维化。 外源性过敏性肺泡

38、炎 CT示细支气管周围小叶中心性模糊结节影，伴管壁增厚，弥漫性小叶分布的磨玻璃样变EAA的胸片示双肺细网和网结节样变系统性血管炎 韦格纳肉芽肿（WG） 显微镜下多血管炎 （MPA） 过敏性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss 综合征） 白塞氏综合征胶原血管疾病胶原血管疾病 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮多发性大动脉炎多发性大动脉炎结节性多动脉炎结节性多动脉炎过敏性血管炎过敏性血管炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎进行性系统性硬化进行性系统性硬化硬皮病硬皮病多发性肌炎多发性肌炎巨细胞动脉炎巨细胞动脉炎混合性结缔组织病混合性结缔组织病抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征LIP影像学BOOP的主要特征

39、BOOP名称在1985年正式提出，并逐渐得到广泛接受 病理学家早就注意到这组病人 BOOP的主要特征:从细支气管到肺泡管内都有肉芽组织形成，肺泡腔内也可见到泡沫巨噬细胞，肺泡壁有轻度慢性炎症细胞浸润BOOP的主要特征 BOOP样改变有多种病因，继发性BOOP 中最常见是结缔组织病伴发病变 找不到明确病因，则称为特发性BOOP 病人年龄以4060岁为多，通常病程16 个月以内，部分患者发病时有类似流感的 症状如发热、咽痛、浑身不适 一般无杵状指。BOOP的主要特征 病理学上有闭塞性细支气管炎，BOOP在肺功能检查时并无阻塞性通气功能障碍的表现 特发性BOOP预后良好 80%以上对糖皮质激素有反应

40、 少数可自行缓解，死亡率约10% COP是依据的临床-放射-病理进行诊断的。肺活检是确诊的依据。 灶性机化性肺炎是一种对肺损伤的非特异性反应，亦可继发于其他病理过程，包括隐球菌病，Wegener肉芽肿，淋巴瘤，过敏性肺炎和嗜酸性细胞性肺炎，若能明确病因，则不作为COP诊断。 由于肺部细菌或病毒感染后，也可以出现炎性肉芽肿性改变，常也被称为“机化性肺炎”，但是需明确此种机化性肺炎与COP不同，治疗与预后均有区别。 发病率男女基本相等，年龄在50-60岁之间。亚急性起病，表现为发热、刺激性咳嗽，乏力，食欲减低和体重下降。气短的症状较轻。上述临床症状在数周内进展。体检时可发现散在的湿性罗音。 COP

41、最早在1983年由Davison及同事描述其病理学特征，表现为肺泡腔内肉芽组织增生，并可见纤维母细胞和肌纤维母细胞和松散的结缔组织，细支气管管腔内也可见肉芽组织增生。 2002年ATS/ERS共识认为，COP与其他IIP一样，不再是单纯的病理诊断名称，而是结合了临床-影像-病理诊断之后的临床诊断名称。COP在HRCT表现 双侧实变影, ,以胸膜下或细支气管旁区分布 可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但没有蜂窝样改变 与NSIP相比，COP以实变为主而NSIP 以磨玻璃样变为主，而且COP很少导致肺结构畸形COP病理学累及肺泡道和肺泡的机化性肺炎，细支气管腔内可有息肉累及肺泡道和肺泡的机

42、化性肺炎，细支气管腔内可有息肉样疏松结缔组织阻塞样疏松结缔组织阻塞( (息肉样阻塞性细支气管炎，息肉样阻塞性细支气管炎，PBO)PBO)，构，构成成X X线结节影，肺结构基本保持，轻度间质炎细胞浸润，线结节影，肺结构基本保持，轻度间质炎细胞浸润，型上皮增生，巨噬细胞增多，泡沫化型上皮增生，巨噬细胞增多，泡沫化COP影像学高分辨CT与普通CT相比主要有两处改进： 通过薄层扫描（1 2mm）减少了影像叠 加造成的图形模糊 图形重建时采用高空间频率算法，减少 了图像的光滑度，增加了空间分辨率 高分辨CT 以上两方面的改进，HRCT的图像 几乎可与大体解剖学标本相媲美 肺脏观察能达到次级肺小叶水平 H

43、RCT能清楚显示细小血管和支气 管分支以及小叶间隔等细微结构， 从而为间质性肺病的无创性诊断提 供了一个有力手段HRCT在诊断IIP中的作用 结合适当的临床表现，凭HRCT诊断UIP的准确率可达8590% 其他各型IPF一般不难与UIP相鉴别 DIP、NSIP和BOOP这些类型之间有时互相难以区分，需要组织学证据方能诊断IPF在HRCT的基本改变 磨玻璃样改变 不规则线状或网格状影 牵引性支气管或细支气管扩张 斑片状实变影、 小结节影 蜂窝样改变IPF在HRCT的基本改变 当磨玻璃样改变区域内同时存在不规则线状影及牵引性支气管扩张时，肺泡壁的增厚含有纤维化的成分 当磨玻璃样改变不伴牵引性支气管

44、扩张时，所对应的病理改变通常就是细胞性炎症 牵引性支气管扩张为外周性支气管分支的不规则扩张，较少累及中心性支气管IPF在HRCT的基本改变 不规则线状影或网格状影反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化 片状实变影：原有气腔被细胞性或非细胞性物质占据所致，肺泡腔内泡沫细胞的积聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽组织充盈，以及显微镜下蜂窝样变的肺组织被粘液栓填均可产生片状实变影 小结节状影：由局部肺泡间隔明显增厚或肺泡腔被填塞的结果 蜂窝样改变: 晚期纤维化表现，是肺泡结构严重破坏的结果，胸膜下区最明显UIP在HRCT的特征 双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在 肺外周部和下叶肺组织更显著 牵引性支气管扩张常见，也

45、可见到磨玻 璃样改变，但不是主要病变 随诊HRCT可发现磨玻璃样变在糖皮质激素治疗下并不消失，并在原先磨玻璃样 区域内出现新的蜂窝样改变 无胸膜下蜂窝样变，很不利于UIP诊断DIP在HRCT的特征 以双侧磨玻璃样影为主要特征 病变在分布上与UIP相似，60%的病人以 胸膜下分布为主 半数病人有不规则线状影 30%病人可见类似蜂窝样变的小囊状影分 布于磨玻璃样变区内，占总体病变的10% 不引起支气管合肺血管纹理走行的改变AIP在HRCT的主要特征 弥漫性分布的双侧气腔实变影，以中下肺为著 常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影 由于突出的病程特点，AIP很容易 与其他类型的IPF相区别NSIP 在HRC

46、T 的特征 双肺磨玻璃样影，呈片状分布，多见于胸膜下区域，常伴小片实变影 可见不规则线状影及牵引性支气管扩张 蜂窝样变报道很不一致，发生率025.8%不等 即使蜂窝样变，其所占总体病变的比例也很小 伴蜂窝样变的患者在组织学上以第三组（纤维化型）病人为主BOOP在HRCT表现 双侧实变影, ,以胸膜下或细支气管旁区分布 可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，但没有蜂窝样改变 与NSIP相比，BOOP以实变为主而NSIP 以磨玻璃样变为主，而且BOOP很少导致肺结构畸形IPF：肺功能检查 可大致评估疾病的严重程度 反映疾病的变化 肺活量和一氧化碳弥散率最常用。 运动试验的价值仍有争议，运动试验

47、测 定运动前后PaO2或PA-aO2的变化能更好 地反映疾病的总体程度，但也有相反结果IPF：支气管肺泡灌洗 对IPF没有确诊作用 能排除其他一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉积症、朗罕细胞性组织细胞增多症及一些职业性肺病 BAL对结节病和外原性过敏性肺泡炎有提示诊断的作用IPF；支气管肺泡灌洗的价值 仅限于帮助估测治疗反应和预后 BALF中以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较好，预后相应较好 嗜中性细胞和嗜算细胞增多为主者，糖皮质激素效果不如细胞毒性药物，这些病人预后较差支气管肺泡灌洗的价值 BALF中淋巴细胞、嗜中性细胞及嗜酸细胞计数并不能反映疾病活动度 不同类型IIP病人BALF中T细胞

48、亚群也有差异 NSIP患者通常CD4:CD8比例倒置，平均为0.63 炎症为主患者倒置更为明显，可达3； UIP患者CD4:CD8平均为1.65 白细胞总数白细胞总数淋巴细胞淋巴细胞(%)中性粒细胞中性粒细胞(%)嗜酸细胞嗜酸细胞 (%) 肥大细胞肥大细胞 (%)正常人正常人(不吸烟不吸烟)12.92.0104/l11.81.1(7%15%)1.60.07(0%2%)0.20.06(0%1%)1正常人正常人(吸烟者吸烟者)41.84.55.20.91.60.20.60.1 1石棉肺石棉肺 N+ + N硅肺硅肺 + + 或或 N N N N慢性铍病慢性铍病 + + N 或或 + N N特发性肺纤

49、维化特发性肺纤维化 + + + N结缔组织疾病合并肺结缔组织疾病合并肺纤维化纤维化 + + + + N结节病结节病 + + N 或或 + N N过敏性肺炎过敏性肺炎 + + N或或 + N +韦格纳韦格纳肉芽肿肉芽肿 + N + + +慢性嗜酸性肺炎慢性嗜酸性肺炎 + N N + BOOP + + + +/某些间质性肺疾病支气管肺泡灌洗液的常见细胞分某些间质性肺疾病支气管肺泡灌洗液的常见细胞分类类 BALF 对某些对某些ILD 的诊断价值的诊断价值 相关疾病 BALF 发现淋巴管癌，肺泡癌，肺淋巴瘤恶性细胞弥漫性肺泡内出血充满含铁血黄素细胞，红细胞肺泡蛋白沉着症肺泡内充满脂蛋白样物质( PAS

50、 染色阳性 )脂质肺炎巨噬细胞内脂肪颗粒嗜酸性肉芽肿单克隆抗体(T6)阳性组织细胞电镜发现巨噬细胞中有 Birbeck 颗粒石棉 相关的肺部疾病铁锈色小体脂质沉积症肺泡巨噬细胞中脂肪色素沉着铍病对铍盐淋巴细胞转换试验阳性硅肺偏振光显微镜可发现粉尘颗粒韦格纳肉芽肿ANCA+IPF：肺组织活检 经支气管肺活检（TBLB） 外科开胸肺活检（OLB） 经胸腔镜肺活检尤其电视引导下的胸腔镜肺活检开展，使外科肺活检便于进行 与开胸肺活检相比，VATS肺活检窥视范 围广，损伤小 易于接受并能缩短术后住院时间IPF：临上经常遇到的问题-开胸肺活检指征年龄在65岁以下无家族史，无结缔组织病，病情进展较快，伴发热

51、、盗汗、消瘦等系统性症状有咯血、反复气胸、外周血管炎或不能解释的肺动脉高压 影像学表现不典型：胸片或CT以磨玻璃样变或斑片结节状影为主分布上的不典型以上肺叶为主或呈单侧或中心性分布肺门或纵隔淋巴结肿大有胸膜炎或胸膜增厚IPF：临上经常遇到的问题 对于高龄（65岁以上）患者 心肺功能极差 安静时亦有明显低氧的病人 手术风险较大，通常不提倡外科肺活检 为排除特殊疾病，可考虑经支气管肺活检或支气管肺泡灌洗 不愿意有创性检查病人，可先做经验性 治疗，如无效则再动员肺组织活检IPF：TBLB 受取材部位和标本量的限制，对弥漫性肺疾病诊断价值有限 只能对25%的病例作出诊断 以TBLB诊断的通常是病变呈支

52、气管中心性分布的疾病 以肉芽肿性疾病为主，如结节病、 BOOP、过敏性肺泡炎、淋巴管炎 样癌病等IPF：TBLB TBLB也能帮助排除感染性疾病和转移癌 或肺泡癌 疑诊IPF病例，因病变可能呈灶性分布，标本过小则根本不能反映病理学改变全貌 TBLB所取少量组织无论反映是炎症还是 纤维化，均只能作为非特异性病变，不能 据此诊断或排除IPF开胸肺活检的诊断价值 诊断IPF的最可靠标准 可使9095%病例确诊 肺活检标本不仅要有足够的量，还应具有足够代表性，故对活检部位也有要求 取2块肉眼观察正常的肺组织，一块紧邻 明显病变部位，另一块则远离病变部位 没有明显病变或以终末期病变为主的标本均属非特异性

53、，没有诊断价值ILD的诊断思路 是否ILD 双侧 弥漫性 非肿瘤、非感染性 是不是上述的前三种 是不是IIPs是否为间质性肺疾病 症状：进行性气短、干咳和乏力 双侧肺底闻及Velcro啰音 、紫绀 X线：磨玻璃样改变、小结节影、线状(网状)影或二者混合阴影 ；弥漫性边界不清的肺泡性小结节影、支气管征、晚期肺容积缩小、蜂窝样改变 限制性通气功能障碍和弥散功能(DLCO)下降 低氧血症1有外科肺活检资料有外科肺活检资料1）组织病理学表现为）组织病理学表现为UIP特点。特点。2）肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍）肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和和/或气体交换障碍。或气体交换障碍。3）胸部）

54、胸部X线表现为典型的异常影像。线表现为典型的异常影像。4）除外其它已知病因所致的间质性肺病，如）除外其它已知病因所致的间质性肺病，如胶原血管病，环境因素，药物性肺病等。胶原血管病，环境因素，药物性肺病等。 IPF的诊断的诊断缺乏肺活检资料缺乏肺活检资料原则上原则上不能确诊不能确诊IPF，但如患者免疫功能正常，但如患者免疫功能正常，且符合一下且符合一下所有的主要诊断标准所有的主要诊断标准和和至少至少3/4的次要诊断标准的次要诊断标准，可以，可以临床诊断临床诊断IPF。1) 主要诊断标准主要诊断标准 除外其它已知病因所致的间质性肺病，如胶原血管病，环境除外其它已知病因所致的间质性肺病，如胶原血管病

55、，环境因素，药因素，药 物性肺病等。物性肺病等。 肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和肺功能异常，表现为限制性通气功能障碍和/或气体交换障碍或气体交换障碍。 胸部胸部HRCT表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有表现为双肺网状改变，晚期出现蜂窝肺，可伴有极少量磨极少量磨 玻璃影。玻璃影。 经支气管镜肺活检（经支气管镜肺活检（TBLB）或）或BALF检查不支持其它疾病的检查不支持其它疾病的诊断。诊断。 IPF的诊断的诊断 2）次要标准 年龄50岁； 隐匿起病或无明确原因进行性呼吸困难； 病程3个月； 双肺听到吸气性Velcro罗音。 UIP与NSIP、DIP、AIP的临床特征鉴别 临床特征临床特征 UIP NSIP DIP AIP平均年龄平均年龄(岁岁) 57 49 42 49儿童中发生率儿童中发生率 无无 偶尔有偶尔有 罕见罕见 罕见罕见疾病发展疾病发展 隐匿隐匿亚急性，亚急性，隐匿隐匿 隐匿隐匿 急性急性死亡率死亡率(平均生