移植肾动脉狭窄的诊断与治疗

1、为什么会发生移植肾动脉狭窄？不同移植中心报道的TRAS发生率差异较大，一般为1%-23%，平均约10%。近期国外文献报道发生率在4%左右。TRAS发生的原因比较复杂，可能与以下因素有关：（1）手术操作：包括供肾切取时对血管的损伤，过度牵拉或不规范的吻合方法造成小血管的内膜损伤等。术后1-6个月内发生TRAS，可考虑可能与手术操作有关。（2）供、受体本身存在血管因素：如供、受体长期高脂血症，血脂代谢异常，糖尿病等，导致供体肾脏血管或受体髂血管动脉粥样硬化。（3）血流动力学改变：如供肾动脉过长扭曲、端端吻合时吻合口大小不一致、端侧吻合时供肾动脉与髂外动脉吻合成角造成原血流方向改变，导致动脉内膜损伤

2、而狭窄。半数以上的肾动脉狭窄发生在吻合口，与端侧吻合相比，端端吻合的狭窄发生率要高3倍。（4）免疫学因素：如反复发作的排斥反应所致肾动脉内膜增生。（5）免疫抑制剂影响：如服用环孢素A后血液黏稠度增加，可引起肾动脉硬化。研究发现环孢素A的应用与TRAS的发生有一定关系。如何发现自己可能有移植肾动脉狭窄？TRAS最常见的临床表现为难治性高血压、尿量明显减少以及血肌酐升高。难治性高血压，血压一般大于180/90mmHg,甚至更高，药物常难以控制。如果肾移植术后受者出现新发高血压或血压维持稳定后再次明显升高，降压药用量或种类较之前明显增加，要警惕TRAS发生。尿量减少的症状虽然在发生急性排斥反应、药物

3、中毒及输尿管吻合口瘘时均可出现，但如果伴随有血压增高及肾功能下降，就要警惕是否发生TRAS。体格检查时如果医生在受者的移植肾区闻及粗糙的血管杂音，也要高度考虑TRAS.诊断移植肾动脉狭窄要做什么检查？TRAS诊断主要依靠影像学检查的手段。影像学检查的方法包括移植肾彩色多普勒超声检查、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）和数字剪影血管造影（DSA）检查。其中彩色多普勒超声血流显像可应用于初诊时筛查及门诊随访检查。MRA及CTA能清晰地显示移植肾动脉狭窄的部位、程度及长度，不受血管重叠的影响。与CTA比较，MRA的优点是无需注射造影剂，临床常使用MRA诊断。DSA被视为目前最敏感、最可

4、靠的检查方法，是诊断TRAS的金标准，但其与CTA一样存在因为注射造影剂而导致急性肾衰竭和严重的过敏反应的风险。发生移植肾动脉狭窄后应怎么处理？出现TRAS后，如果延误治疗可导致移植肾功能损害，甚至移植物丢失。因此尽早确诊并采取积极、有效的治疗尤为重要。目前的治疗方法有：保守治疗、介入治疗和外科开放手术治疗。对于狭窄程度轻，血压控制好，且血肌酐基本正常的受者可先保守治疗，如去除诱发因素，调整免疫抑制药物及扩血管解痉治疗，同时观察尿量及肾功能变化，监测血压。发生较严重的TRAS可以采用介入治疗。介入治疗主要指经皮血管成形术（PTA）和经皮腔内肾动脉支架置入术（PTRAS）。介入治疗安全可靠，治疗

5、中痛苦较小。缺点是术后存在一定复发率（即再狭窄），且重复治疗可获得良好效果，此外，为了预防移植肾动脉血栓形成，受者需要长期应用抗凝药物。外科开放手术适用于严重的TRAS或经PTA治疗后复发的病例，包括切除狭窄段、搭桥手术、血管片移植等，但因为肾移植术后移植肾周围严重粘连，血管及输尿管解剖结构不清，所以进行开放手术难度较大，易损伤输尿管及动静脉，存在导致移植肾丢失的风险。如何知道治疗后的疗效如何？TRAS的临床疗效评价主要以血压、血肌酐、尿量等为依据。如果停用降压药物后，血压正常，血肌酐下降至术后较低水平，尿量恢复正常，可以视为痊愈。如果减少降压药物用量，血压可以控制正常，血肌酐、尿量有一项恢复正常或改善（或降压药物剂量不变，血压有所下降，但血肌酐、尿量尚未恢复正常）则说明治疗后有好转。如果降压药无效，血压、血肌酐、尿量无改善，甚至恶化加重说明治疗无效。总之，肾移植术后移植肾动脉狭窄的发生并不罕见，若肾移植受者怀疑发生TRAS