脑卒中的预防

1、脑卒中的预防脑卒中的预防CONTENTS我国脑卒中的流行现状与发展趋势12脑卒中的一级预防（危险因素及干预）3脑卒中的二级预防4脑卒中的三级预防我国脑卒中的流行现状与发展趋势1一、一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、一、我国脑卒

2、中的流行现状与发展趋势我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势我国脑卒中的流行现状与发展趋势一、一、我国脑卒中的流行现状与发展趋势我国脑卒中的流行现状与发展趋势脑卒中的一级预防（危险因脑卒中的一级预防（危险因素及干预）素及干预）2二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1.脑血管病的一级预防是指发病前的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极主动地控制各种危险因素，从而达到使脑血管病不发生或推迟发病年龄的目的。2.重视并加强开展一级预防的意义远远大于二级预防二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干

3、预）危险因素：年龄 吸烟性别 酗酒高血压 血脂异常 心脏病 颈动脉狭窄糖尿病 肥胖 等二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1.脑卒中的危险因素分为可干预与不可干预两种，年龄、性别、种族和家族遗传性是不可干预的危险因素。55岁以后每10年卒中的危险性增加1倍2.世界各国普遍存在性别之间的明显差异，卒中发病率男性高于女性，男女之比约为 1.11.51二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等。现分述如下：二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及

4、干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1 1、高血压与卒中、高血压与卒中目前证实，高血压是脑卒中最重要的危险因素。老年人单纯收缩期高血压（收缩压 160mmHg，舒张压90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。收缩压每升高 10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49%舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加 46%二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1 1、高血压与卒中、高血压与卒中二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1 1、高血压与卒中、高血压与卒中血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类（2014 美国成

5、人高血压指南美国成人高血压指南JNC8）类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压12080正常高值正常高值1201398089高血压高血压140901级高血压（级高血压（“轻度轻度”高血压（级高血压（“中度中度”）1601791001093级高血压（级高血压（“重度重度”）180110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压14090二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1 1、高血压与卒中、高血压与卒中降压目标降压目标（2014 美国成人高血压指南美国成人高血压指南JNC8）60 岁的患者岁的患者15

6、0/90mmHg60 岁者（岁者（18 岁）岁）140/90mmHg糖尿病和慢性肾病糖尿病和慢性肾病140/90mmHg二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1 1、高血压与卒中、高血压与卒中防治高血压的非药物措施控制体重：BMI保持在2040。限盐：6g以下。减少膳食脂肪：总脂肪总热量的30%，增加新鲜蔬菜、水果等。增加及保持适当的体力活动。保持乐观心态，提高应激能力。戒烟、限酒。二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）1 1、高血压与卒中、高血压与卒中高血压患者的随访高危及很高危患者：至少每3个月随访一次中危及低危患

7、者：至少每6个月随访一次各类患者都应强化改善生活方式二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）2 2、心脏病与、心脏病与脑卒中脑卒中心房纤颤者发生脑卒中危险增加5 倍冠心病发生卒中的相对危险性为 2.2高血压性心脏病的相对危险性为 2.2先天性心脏病的相对危险性为 1.7风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）2 2、心脏病与、心脏病与脑卒中脑卒中心脏病心房纤颤是导致脑卒中的重要危险因素。非瓣膜性房颤患者每年发生脑卒中的危险为3%5%，约占血栓栓塞性卒中的50%；口服华法令预防可使血栓栓塞性卒中

8、的相对危险度减少68%二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）2 2、心脏病与、心脏病与脑卒中脑卒中建 议欧洲心脏病协会(ESC)心房颤动处理指南（2010年版）欧洲心脏病协会提出CHA2DS2-VASc评分表，评估非瓣膜性房颤患者发生卒中的风险，指导抗栓治疗附表见下：二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）2 2、心脏病与、心脏病与脑卒中脑卒中表表1.CHA2DS2-VASc评分方法评分方法危险因素危险因素分值分值充血性心力衰竭/左心功能不全1高血压1年龄75岁2糖尿病1中风/TIA/血栓史2年龄6574岁1性别（女性）

9、1总分值9二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）2 2、心脏病与、心脏病与脑卒中脑卒中表1.房颤患者预防血栓药物选择危险因素 分值推荐药物1个主要危险因素或2个临床相关的非主要危险因素2华法林1个临床相关的非主要危险因素1华法林或阿司匹林75325mg/d，优先华法林无危险因素0阿司匹林75325mg/d或不处理，优先考虑不处理二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）3 3、吸烟与吸烟与卒中卒中吸烟是脑卒中独立的危险因素，吸烟者脑卒中的风险是不吸烟者的23.5倍。加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，降低 H

10、DL-C 等。被动吸烟同样有害。二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）3 3、吸烟与卒中、吸烟与卒中吸 烟建议：1、进一步加强健康教育，劝吸烟者戒烟；2、尽快制定合理的公共场所吸烟法规；3、动员全社会参与，加强人群干预力度。二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）4 4、血脂与血脂与脑卒中脑卒中血清总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。血脂异常在决定采用药物进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。而重度高甘油三酯血症5.65 mmol/L，为防止急性胰腺炎

11、的发生，首先应积极降低TG水平二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）哪些人群应该警惕高脂血症？高血压绝经后女性吸烟者糖尿病冠心病缺血性卒中肥胖40岁以上男性冠心病、高血脂家族史二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预） 危险程度不同，血脂目标值也不同中国成人血脂异常防治指南-2014极高危疾病类型LDL-C目标值急性冠脉综合征(ACS)1.8mmol/L (70 mg/dL)或较基础值下降50%冠心病/缺血性卒中合并糖尿病高危疾病类型LDL-C目标值冠心病缺血性卒中/一过性脑缺血发作(TIA)糖尿病高血压合并3个危险因素2

12、.6 mmol/L (100 mg/dL)慢性肾脏病（1-4期CKD）中危疾病类型LDL-C目标值高血压或其他危险因素3且TC240mg/dl,LDL-C160mg/dl3.37 mmol/L (130 mg/dL)低危疾病类型LDL-C目标值二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）4 4、血脂与血脂与脑卒中脑卒中血脂异常建 议： 1、成年人应定期复查血脂，40岁以上的男性和绝经期后的女性建议每年进行血脂检查。 2、重视并采用生活方式治疗。 3、降低LDL-C首选他汀类药物。 4、调脂药物治疗须个体化，治疗期间要监测安全性二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及

13、干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）5 5、糖尿病与脑卒中糖尿病与脑卒中糖尿病是脑卒中的独立高危因子,主要与长期糖尿病引起的血管病变和血液流变学异常有关,其主要表现为缺血性脑卒中。糖尿病患者较非糖尿病人群缺血性卒中的发病率高24 倍二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）5 5、糖尿病与糖尿病与脑卒中脑卒中糖尿病的控制目标中国2型糖尿病防治指南-2013征求意见稿项目目标（mmol/L）血糖（mmol/L） 空腹4.47.0非空腹10.0HbA1c（%）7 血压（mmHg）140/80BMI(kg/m2 ）24二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑

14、卒中的一级预防（危险因素及干预）5 5、糖尿病、糖尿病与脑卒中与脑卒中糖尿病建议：1、确定个体化的治疗目标，监测血糖。2、适当运动，并积极控制血压、体重和血脂水平二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）6 6、饮酒与饮酒与脑卒中脑卒中中国高血压患者教育指南-2013：“不提倡少量饮酒预防冠心病；不得不饮酒时，要尽量放慢饮酒速度，不饮高度烈性酒。”二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）6 6、饮酒、饮酒与脑卒中与脑卒中饮酒建议：1、对不喝酒者不提倡用开始喝酒来预防心脑血管病；2、男性饮酒的酒精量不超过25g，即白酒50ml

15、（一两），啤酒500ml，葡萄酒150ml；3、女性饮酒量减半，孕妇不饮酒。二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）7 7、颈动脉狭窄颈动脉狭窄与脑卒中与脑卒中l美国10%缺血性脑卒中患者是由颅内动脉粥样硬化性疾病所致，在中国这一比例超过30%l对于狭窄70%的患者，症状性狭窄的动脉供血区1年卒中复发率高达23%二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）7 7、颈动脉狭窄、颈动脉狭窄与脑卒中与脑卒中颈动脉狭窄建议：1、多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或 血管内介入治疗，首选阿司匹林等单一抗血小板药及他汀类药物治疗。2

16、、对于症状性颅内动脉狭窄患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，病情稳定者发病一周内推荐阿司匹林+氯吡格雷，联用不宜超过3月，单一抗血小板治疗氯吡格雷可能获益更多。二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）8 8、肥胖、肥胖与脑卒中与脑卒中l定义：（WTO）BMI30kg/m2,(中国） BMI28kg/m2l证据支持：男性腹部肥胖，女性肥胖或超重是脑卒中的独立危险因素二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）9 9、其他因素、其他因素与脑卒中与脑卒中l高同型半胱氨酸血症与脑卒中发病有相关系。叶酸与维生素B、B12联用，降低血浆

17、半胱氨酸水平，但是否减少卒中发生目前还不清楚。l规律的体育锻炼对减少心脑血管病大有益处,建议：成年人每周至少进行34次适度的体育锻炼活动，每次活动的时间不少于30分钟。二、二、脑卒中的一级预防（危险因素及干预）脑卒中的一级预防（危险因素及干预）9 9、其他因素、其他因素与脑卒中与脑卒中l每天增加份（或盘）水果和蔬菜可以使卒中的危险性降低6。l对35岁以上的吸烟女性同时伴有高血压、糖尿病、偏头痛、或以前有血栓病事件者，如果应用口服避孕药可能会增加卒中的危险。脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防3三、三、脑卒中的二级预防脑卒中的复发相当普遍，卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。

18、首次卒中后个月内是卒中复发危险性最高的阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，减少复发率。三、三、脑卒中的二级预防卒中复发的相关危险因素l高血压l糖尿病l血脂异常l心脏病l高半胱氨酸血症l吸烟l酗酒l肥胖l抑郁l不良生活方式三、三、脑卒中的二级预防二级预防措施1.首次卒中发病机制的正确评估2.卒中后血压管理3.干预血小板聚集4.抗凝治疗5.干预治疗TIA6.颈动脉狭窄治疗、高半胱氨酸血症、血脂异常、高血糖管理（同一级预防）三、三、脑卒中的二级预防二级预防措施1、首次卒中发病机制的正确评估动脉硬化血栓形成性梗死心源性栓塞腔隙性梗死原因不明三、三、脑卒中的二级预防二级预防措施2、卒中后血压管理改变不良生活方式降压治疗应于卒中急性期过后病情稳定时（一般为卒中后24周）开始控制血压，使患者血压尽可能缓慢降至140/90mmHg三、三、脑卒中的二级预防二级预防措施3、干预血小板聚集单用阿司匹林的剂量为50150mg/d，一次服用也可以小剂量阿司匹林（25mg)及潘生丁缓释剂（200mg)的复方制剂，每日二次。有条件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者选 用氯吡格雷，75mg/日三、三、脑卒中的二级预防二级预防措施4、抗凝治疗抗凝剂增加颅内出血风险。只有在房颤诱发的心源性栓塞才使用华法林治疗。没有条件监测INR的条件，不能使用华法林，只能选用阿司匹林等三、三