高血压合并LVH发病机制探讨

1、高血压合并LVH发病机制探讨1目录 LVH是高血压病至CHF的关键环节 LVH发生机制之血流动力学因素 LVH发生机制之神经体液因素2目录 LVH是高血压病至CHF的关键环节 LVH发生机制之血流动力学因素 LVH发生机制之神经体液因素3减少心血管事件/脑卒中是血压控制的最终目标BMJ 2009;338:b1665 doi:10.1136/bmj.b1665 2009年BMJ杂志刊登了一篇囊括了147个随机对照研究和958,000名患者的荟萃分析,研究不同程度收缩压舒张压的下降的对CHD和卒中的影响程度. 经治后收缩压下降 (mmHg)CHD及卒中下降百分比单药标准剂量三药联合减半剂量治疗前收

2、缩压(mmHg)经治后舒张压下降 (mmHg)CHD及卒中下降百分比单药标准剂量三药联合减半剂量治疗前舒张压(mmHg)4我们曾经认为血压与CHD卒中的关系是简单的因果关系 人们对于高血压病的最早开始于1808年的Thomas Young医生和1836年的Richard Bright. 很长一段时间以来,我们认为其与CHD卒中是简单的因果关系5现在认识到,高血压病发展到CHF是一个漫长的过程,而LVH是其中的关键环节Arch Intern Med. 1996;156:1789-1796. 左心室肥厚处于心血管事件链的前端,是多种心血管疾病的独立危险因素时间跨度（10年）时间跨度（月）6什么是左

3、心室肥厚 (LVH) 左心室质量增加就称为左心室肥厚 左心室肥厚可来自心室壁的增厚或者心腔的增大 肥厚和增生的区别在于组织中细胞体积的增大引起的组织整体增大而非数目的增多 高血压是引发左心室肥厚的最主要原因,表现为心室壁增厚伴或不伴有心室腔增大。Definition from uptodate LVH示意图7LVH与心血管疾病发生率正相关-著名的弗明翰研究 3220名弗明翰当地居民 年龄40岁,随访4年 使用超声评估左心室质量 观察左心室质量与心血管疾病发生率的关系N Engl J Med 1990; 322:1561-68LVH已成为高血压控制的重要环节FRAMINHAM Heart Stu

4、dy 揭示LVH与CHF正相关1990CASE-J研究验证LVH是高血压患者心血管事件的独立危险因素2009开始使用抗高血压药物1940Dr.Richard Bright等首次提出高血压病180818361996LVH被认为是CHF病程的关键一环ESH/ESC 等权威指南均将LVH列为心血管分层的重要靶器官损害20092013Arch Intern Med. 1996;156:1789-1796.N Engl J Med 1990; 322:1561-6J Hypertens 2009;27:17051712.9LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险心血管事件全因死亡合并LVH(n=230)无

5、LVH(n=1486)Bombelli M, et al. J Hypertens 2009;27:2458-2464.1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者,随访148个月结果：校正潜在的混合因素（包括收缩压)后，左室肥厚患者较非左室肥厚患者显著增加心血管事件风险65%（P=0.02），显著增加全因死亡49%（P=0.04）合并LVH(n=230)组间P=0.02组间P=0.0410目录 LVH是高血压病发展至CHF的关键环节 降压达标只是手段,减少CHF和卒中才是最终目标 LVH是高血压病发展到CHF的关键环节 LVH是高血压患者心血管预后极为重要的预后因子 LVH发生机制之血流

6、动力学因素 LVH发生机制之神经体液因素11目录 LVH是高血压病至CHF的关键环节 LVH发生机制之血流动力学因素 LVH发生机制之神经体液因素12高血压是导致LVH的始作俑者Lancet 2014; 383: 193343胶原分离13血压与LVH有明确的相关性J Am Coll Cardiol. 2014;64(15):1580-1587Bogalusa心脏研究:一项长达37年的以社区为基础的、探讨始于童年的心血管疾病早期自然病史的长期研究显示: 童年和成年时高BMI、高收缩压和舒张压水平的人LV质量指数和左心室肥厚更明显。 研究者指出,童年和成年期长期积累的BMI和高血压负担以及趋势能够

7、强有力地预测成年左心室肥厚及其重构模式。独立变量依赖型变量14研究表明LVH与血压升高紧密相关 2010 American Heart Association LVWI、LVWT分别在正常分别在正常BP、控制的、控制的HT、未经治疗、未经治疗HT、BP控制控制不良的不良的HT人群中人群中,分别与诊室分别与诊室BP, 家中家中BP,24小时小时BP的关系的关系15血压是LVH最重要的触发机制之一J Pediatr 2013;162:94-100)2013年的一项研究同样显示,HBP增高与LVH的发生呈现明显正相关水平和病程与左心室肥厚收缩压、舒张压、脉压昼夜节律变化,血压变异性中心动脉压的水平及

8、变化24 小时动态血压监测16但高血压是否LVH的唯一影响因素?两个关键问题:1. 血压控制良好的高血压患者,其LVH是否会得到逆转?2. 除了高血压之外,是否还有其它可能导致LVH的因素?17相同降压幅度,但LVM变化程度不一-14.-10.5-7.-3.50.DIUBBCCBACEiARBreference drugother drug LVM变化（%）P=NSP=0.002P=0.002P=NSP=NS纳入75篇文献共6001名高血压合并LVH患者阻滞剂逆转LVH的程度显著差于其它药物,其他药物之间均无差别在相同降压幅度下,仅有ARB逆转LVH显著优于对照组Hypertension. 2

9、009 Nov;54(5):1084-91.18Am J Hypertens 2000;13:324331血流动力学因素并非引起LVH的唯一因素96例新诊断未经治疗无并发症的原发性高血压患者,使用超声测量左心室质量及颈动脉内中膜厚度,发现LVM与CIMT呈显著正相关,相关系数r=0.48,P0.0001.颈动脉内中膜厚度19目录 LVH是高血压病至CHF的关键环节 LVH发生机制之血流动力学因素 LVH是靶器官损害的重要标志,可增加心血管事件和全因死亡风险 既往研究表明,LVH与血压密切相关 近期研究表明,血压控制情况相当的患者LVH逆转程度不同,提示血流超负荷可能不是LVH的唯一致病因素 L

10、VH发生机制之神经体液因素20目录 LVH是高血压病至CHF的关键环节 LVH发生机制之血流动力学因素 LVH发生机制之神经体液因素21已出现心力衰竭后的代谢往往引起恶性循环Lancet 2014; 383: 19334322LVH的触发机制神经体液因素高血压发病过程中神经体液调节的变化(肾素-血管紧张素系统（RAS）、儿茶酚胺水平及活性、内皮素及一氧化氮)心肌细胞信息传导系统改变（受体、G蛋白、环化酶、钙通道、磷酸激酶等）心肌细胞基因表达改变细胞结构蛋白含量改变收缩蛋白改变,酶蛋白和膜蛋白改变心肌收缩性增强（早期）心肌肥厚（晚期）心室扩张23 LVH的触发机制神经体液因素交感神经系统SNSp

11、 活化和增强RAAS的作用p 增加心肌负荷p 促进肥大,干扰信号转导以及凋亡p 独立作用于重构过程p 诱导细胞外基质的成分转化p 加强SNS和RAAS的不利作用。James E.Am J Cardiol 2004;93(suppl):43B48BClin Cardiol. 1998 Dec;21(12 Suppl 1):I20-4 内皮素p 心力衰竭p 左心室肥厚p 氧化应激p 心室重构p 肾血管收缩,激活肾素-血管紧张素系统p 血管内皮细胞的损伤Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2008 Mar;294(3):H1251-7Int J Cardiol. 201

12、3 Oct 12;168(5):4643-5124 LVH的触发机制醛固酮的作用醛固酮p 心肌肥大、心肌纤维化:使Ang升高p 心肌重构和促炎作用p 胶原产生p 影响心肌细胞电生理作用Curr Hypertens Rev. 2013 Feb;9(1):27-31Am J Cardiol. 2013 Jul 1;112(1):73-8J Cardiovasc Pharmacol. 2013 Jun;61(6):520-725LVH的触发机制血管紧张素II的重要地位p 肾素-血管紧张素-醛固酮 (RAAS)系统调节着心肌重塑的过程,血管紧张素II(AngII)及其受体是RAAS中起关键作用的分子。

13、p 血管紧张素受体又包含两种不同的亚型,AT1和AT2,近年来对于AngII和AT1的相互作用研究的较为深入。p AngII作用于心肌细胞的AT1受体,使心肌细胞蛋白合成增加、心肌肥大,与心肌重塑相关基因的表达上调,如skeletal -actin等,同时还可促进心肌细胞的凋亡。p AngII作用于心脏成纤维细胞的AT1受体,诱导组织纤维化,胶原蛋白I、III合成增加,同时引起TGF-1的上调。 血管紧张素II（Ang II）James E. Am J Cardiol 2004;93(suppl):43B48B 26 血管紧张素II的在心肌及血管重构的有害作用Adapted from Burn

14、ier M, Brunner HR. Lancet. 2000;355:637645.Brown NJ, Vaughan DE. Adv Intern Med. 2000;45:419429.27RAS抑制剂全面干预心血管事件链肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收肾脏肥大纤维化心脏增生肥大炎症氧化纤维化 血管收缩血管反馈回路AT1 receptorReninAng IAngiotensinogenAng II生物效应ACEACE = 血管紧张素转换酶; Ang = 血管紧张素ACEIsARBAdapted from: Mller DN, Luft FC. Clin J Am Soc Nephrol

15、 2006;1:221828从发病机制看高血压合并左心室肥厚 在发生机制的各个方面RAAS都作为主要的因素参与其中,RAAS的阻断对于高血压合并LVH至关重要29对RAAS系统进行阻断是否可以逆转LVH?Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep 2009;11:167-172.AT1受体介导RAAS激活左室肥厚左室重构阻断心脏压力负荷增加血管紧张素心肌细胞肥大间质纤维化血压升高血压依赖途径非血压依赖途径30目录 LVH是高血压病至CHF的关键环节 LVH发生机制之血流动力学因素 LVH发生机制之神经体液因素 LVH的触发机制较复杂,包括RAAS激活（血管紧张素II及醛固酮）和SNS兴奋等,其中血管紧张素II具有重要的地位。 RAAS的阻断对于高