骨髓增生性疾病

1、骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病（Myeloproliferative Diseases ,MPD ,MPD）一、概述一、概述（一）特点（一）特点n都属骨髓干细胞病变，涉及四种类型的都属骨髓干细胞病变，涉及四种类型的骨髓细胞（粒、红、巨核、纤维细胞）骨髓细胞（粒、红、巨核、纤维细胞）n可互相转化可互相转化/合并存在合并存在n可直接可直接/通过某种过渡类型转变为通过某种过渡类型转变为ANLLn都存在髓外造血，并伴核蛋白代谢异常都存在髓外造血，并伴核蛋白代谢异常（二）内容（二）内容n原发性骨髓纤维化原发性骨髓纤维化n慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病n真性红细胞增多症真性红细胞增多症n原发性血小板增多症

2、原发性血小板增多症二、真性红细胞增多症二、真性红细胞增多症 （polycythemia vera, PV）n红细胞增多症：单位体积的外周血液中红细胞增多症：单位体积的外周血液中RBC、Hb、Hct高于正常高于正常 相对性红细胞增多相对性红细胞增多 绝对性红细胞增多绝对性红细胞增多相对性红细胞增多症相对性红细胞增多症n血液浓缩：腹泻、烧伤、服利尿剂等血液浓缩：腹泻、烧伤、服利尿剂等n“应激性应激性”红细胞增多红细胞增多绝对性红细胞增多症绝对性红细胞增多症n继发性继发性 1. 组织缺氧组织缺氧 2. 肾脏疾病肾脏疾病 3. 肿瘤肿瘤 4. 家族性红细胞增多家族性红细胞增多n原发性原发性真性红细胞增

3、多症真性红细胞增多症PolycythemianEPO 组织缺氧致肾脏产生组织缺氧致肾脏产生EPOerythropoietinBMRBCTissuehypoxiakidney红细胞增多症诊断标准红细胞增多症诊断标准 RBC(1012/L) Hb(g/L) Hct(%)男性男性 6.5 170 54.0女性女性 6.0 160 50.0 真性红细胞增多症真性红细胞增多症（一）概述（一）概述 1.定义：定义：外周血液中红细胞数量超过正常外周血液中红细胞数量超过正常高值、血红蛋白、红细胞比积亦相应增高值、血红蛋白、红细胞比积亦相应增高的一种原因不明、慢性进行性骨髓造高的一种原因不明、慢性进行性骨髓造血

4、活性普遍亢进的疾病、属于骨髓组织血活性普遍亢进的疾病、属于骨髓组织异常增生的肿瘤性疾病异常增生的肿瘤性疾病. . 是一种克隆性是一种克隆性干细胞疾病，以全血容量增多，血粘度干细胞疾病，以全血容量增多，血粘度增高及脾肿大为主要表现增高及脾肿大为主要表现 2.病因病因n干细胞的缺陷而不能接受红细胞生成刺干细胞的缺陷而不能接受红细胞生成刺激素对红细胞生成的正常控制激素对红细胞生成的正常控制 n病毒学说病毒学说：病毒引起原红、幼红、网织病毒引起原红、幼红、网织红细胞增多红细胞增多 n肿瘤学说肿瘤学说：可能是一种红细胞系列的肿可能是一种红细胞系列的肿瘤性疾病瘤性疾病 n染色体的畸变染色体的畸变：C C组

5、染色体组染色体；非整倍体、非整倍体、超二倍体等非特异性改变及畸变超二倍体等非特异性改变及畸变 3. 临床特点临床特点n起病隐匿，中老年发病为主，病程较长，起病隐匿，中老年发病为主，病程较长，多血质（疲劳、头痛、紫绀）多血质（疲劳、头痛、紫绀）n高血压高血压n高粘滞综合征高粘滞综合征n出血出血n血栓形成血栓形成n皮肤粘膜红紫色：皮肤粘膜红紫色：呈醉酒状呈醉酒状 n肝脾肿大肝脾肿大多血质面容多血质面容Photograph of a drawing (original in color) of one of Oslers original patients.严重严重 PV并发痛风并发痛风（二）检验（

6、二）检验n血象血象 下一张下一张 n骨髓象骨髓象 三系均增生，红系显著三系均增生，红系显著n铁染色：内铁染色：内/外铁减少或消失外铁减少或消失nNAP积分：积分：无发热及感染无发热及感染 时时100100分分 n红细胞容量：红细胞容量：绝对值增加绝对值增加 ，男性男性3939ml/kgml/kg，女性女性2727mlmlkgkg n其它：血清其它：血清VitB12浓度、血尿酸、血沉、浓度、血尿酸、血沉、血粘度等血粘度等 下一张下一张nHbHb、RBCRBC明显增加，未治前多次明显增加，未治前多次 Hb Hb180g/L180g/L（男性），男性）， 或或170170g/Lg/L（女性）。女性）

7、。 RBC RBC6 65 510101212L L（男性），男性）， 或或6 60 010101212L L（女性）女性） nHctHct男性男性0.540.54，女性，女性 0.50 0.50 n无感染及其它原因无感染及其它原因WBCWBC多次多次111110109 9L LnBPCBPC多次多次30030010109 9L L PV (BP)：RBC、WBC和和BPC均显著增多均显著增多血象血象Plenty of PlateletsMegakaryocyte返回返回PV（BM）：）：增生明显活跃，增生明显活跃，RBC密集密集 PV（BM）：）：红系显著增生红系显著增生 PV（BM）：）：

8、粒红二系均明显增生，但以红系增粒红二系均明显增生，但以红系增生显著生显著PV（BM）：）：粒红巨三系均明显增生粒红巨三系均明显增生 返回返回（三）诊断和鉴别诊断（三）诊断和鉴别诊断 1. 诊断诊断n根据临床表现，中、老年，尤以男性，有根据临床表现，中、老年，尤以男性，有出血、多血、肝脾肿大史，结合实验室检出血、多血、肝脾肿大史，结合实验室检查如红细胞数、总血容量、血小板增多，查如红细胞数、总血容量、血小板增多，血粘度增加，血粘度增加，能除外继发性红细胞增多症能除外继发性红细胞增多症和相对性红细胞增多症和相对性红细胞增多症，可作出诊断，可作出诊断 2.鉴别诊断鉴别诊断n慢性粒细胞白血病慢性粒细胞

9、白血病 n与继发性红细胞增多症和相对性红细胞与继发性红细胞增多症和相对性红细胞增多症鉴别增多症鉴别鉴别点鉴别点真性红细胞增多症真性红细胞增多症 继发性红细胞增多症继发性红细胞增多症 相对性红细胞增多症相对性红细胞增多症脾肿大脾肿大有有无无无无WBC、BPCNN红细胞容量红细胞容量N全血容量全血容量N/血浆容量血浆容量N/N/动脉氧饱和度动脉氧饱和度NN/NNAPNNEPON骨髓骨髓各系增生各系增生红系增生红系增生N血清血清VitB12NN内源性内源性CFU-E生长生长有有无无无无（四）治疗（四）治疗n静脉放血静脉放血n32Pn化疗：化疗：羟基脲羟基脲 n对症治疗对症治疗n干扰素干扰素 三、原发

10、性骨髓纤维化三、原发性骨髓纤维化 （myelofibrosis, MF）（一）概述（一）概述 1.定义：定义：原因不明以及物理或化学因素原因不明以及物理或化学因素所造成的一种骨髓造血组织中胶原增生所造成的一种骨髓造血组织中胶原增生所引起的疾病所引起的疾病。其特点为外周血出现幼。其特点为外周血出现幼稚粒细胞、幼红细胞和泪滴状红细胞，稚粒细胞、幼红细胞和泪滴状红细胞，伴不同程度的骨髓纤维化和脾肿大伴不同程度的骨髓纤维化和脾肿大2.流行病学流行病学 n多数发生在多数发生在50507070岁之间，亦可见于婴岁之间，亦可见于婴幼儿幼儿n男性略高于女性男性略高于女性 3.病因病因n巨核细胞合成并贮存于血小

11、板巨核细胞合成并贮存于血小板颗粒中的血小颗粒中的血小板因子板因子的释放的释放，导致胶原沉积导致胶原沉积n巨核细胞的介质激活成纤维细胞即血小板生长巨核细胞的介质激活成纤维细胞即血小板生长因子（因子（PDGFPDGF） n巨核细胞释出的一种生长因子（巨核细胞释出的一种生长因子（MKDGFMKDGF）使成使成纤维细胞增生导致胶原的合成增高纤维细胞增生导致胶原的合成增高n血小板中有转化生长因子血小板中有转化生长因子（TGF-TGF-）和类似和类似于表皮生长因子的肽，也能刺激成纤维细胞增于表皮生长因子的肽，也能刺激成纤维细胞增生生n免疫复合物增加及造血微环境病变亦与骨纤有免疫复合物增加及造血微环境病变亦

12、与骨纤有关关4. 临床特点临床特点n中老年发病，起病缓慢中老年发病，起病缓慢n代谢亢进症状：乏力、低热、盗汗、体代谢亢进症状：乏力、低热、盗汗、体重减轻重减轻n出血出血n骨痛骨痛n贫血贫血n牵引症状：肝脾肿大、腹胀、食欲减退牵引症状：肝脾肿大、腹胀、食欲减退（二）检查（二）检查 1.血象血象 下一张下一张 2.骨髓检查骨髓检查 见图见图n“干抽干抽”n骨髓活检为确诊主要依据骨髓活检为确诊主要依据 早期（骨髓造血增生期）：骨髓造血组织早期（骨髓造血增生期）：骨髓造血组织60%，无纤维增生，无纤维增生 中期（骨髓纤维增殖期）：骨髓造血组织减少（占中期（骨髓纤维增殖期）：骨髓造血组织减少（占30%）

13、，纤维），纤维 组织明显增生组织明显增生 晚期（骨髓纤维化晚期（骨髓纤维化/骨质硬化期）：造血组织被纤维组织和新生骨骨质硬化期）：造血组织被纤维组织和新生骨 小梁分割成散在分布小梁分割成散在分布 3. X线检查线检查n骨髓腔中小片状纤维化结构骨髓腔中小片状纤维化结构n骨小梁增粗骨小梁增粗n骨质疏松，斑点状改变骨质疏松，斑点状改变4. CT磁共振检查磁共振检查n了解淋巴组织、淋巴结、胸腺的髓外造血了解淋巴组织、淋巴结、胸腺的髓外造血 5.细胞遗传学细胞遗传学 n约半数病人有染色体异常约半数病人有染色体异常：+8+8、+7+7、2020q-q-n偶有偶有PhPh阳性阳性n急变时可出现新的染色体异常

14、急变时可出现新的染色体异常 下一张n正常细胞正色素型贫血正常细胞正色素型贫血 n可见泪滴状红细胞和晚幼红细胞可见泪滴状红细胞和晚幼红细胞 n网织红细胞增高网织红细胞增高 nWBCWBC正常或中度增高，大多不超过正常或中度增高，大多不超过505010109 9L L，晚期可减低晚期可减低 n多数病例多数病例BPCBPC正常或减少，约正常或减少，约1 13 3患者可患者可增多增多， 晚期逐渐减少，可见巨大血小板晚期逐渐减少，可见巨大血小板或畸形血小板或畸形血小板 MF（BP）：）：晚幼红细胞、泪滴形红细胞晚幼红细胞、泪滴形红细胞MF（BP）：）：泪滴形红细胞、中性中幼粒细胞泪滴形红细胞、中性中幼粒

15、细胞 返回返回MF（BM）：）：有核细胞极度减低有核细胞极度减低MF（BM）：）：有核细胞极度减低有核细胞极度减低MF（NAP染色）：染色）：NAP积分增高积分增高 返回返回（三）诊断及鉴别诊断（三）诊断及鉴别诊断 1. 诊断诊断n脾肿大脾肿大n外周血出现幼粒和外周血出现幼粒和/或幼红细胞，泪滴状红细或幼红细胞，泪滴状红细胞胞n骨髓多次骨髓多次“干抽干抽”或呈或呈 “增生低下增生低下”n肝、脾、淋巴结病理检查示有造血灶肝、脾、淋巴结病理检查示有造血灶n骨髓活检示纤维组织明显增生骨髓活检示纤维组织明显增生2. 鉴别诊断鉴别诊断n慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病n骨髓转移癌骨髓转移癌n多毛细胞白血病多毛细胞白血病n骨髓增生异常综合征骨髓增生