讲题二血压管理赢在清晨清晨血压是提高血压管理水平的杠杆点

1、血压管理 赢在清晨清晨血压是提高血压管理的杠杆点全球范围内，高血压可控的重要危险因素世界卫生组织：全球高血压发病率世界卫生组织：全球高血压发病率/mapLibrary/Files/Maps/Global_BloodPressurePrevalence_BothSexes_2008.png有效管理高血压势在必行中国高血压防控形势不容乐观中国疾病预防控制中心慢病防控中心2013年公布的一项横断面研究显示： 中国高血压人数已突破3.3亿 每3名成人中有1人患高血压 每死亡5人中至少有2个与高血压相关主要内容清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点1管理

2、清晨血压的有效手段2血压管理核心目标平稳控制24H血压时间血压变化610am48pm12pm12am24am血压在24小时内是不断变化的最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；清晨血压是管理24H血压的有效切入点对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：SBP的预测价值大于DBP；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系。Am J Cardiol. 2007;100suppl:3J9JESH/ESC高血压指南编委会主席Giuseppe

3、Mancia教授在2007年美国心脏病学杂志的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点血压变化610am48pm12pm12am24am清晨血压是一天之中血压水平最高的时段清晨时段血压水平最高未治疗高血压患者24小时动态血压变化Br J Cardiol. 2008;15:31-34.变化最大血压水平最高Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler et al. Stroke 1989;20:473476.清晨时段清晨时段血压血压6:000:0012:0018:00020406080100120140160180卒中 (per 2

4、h)05101520253035404550心肌梗死 (per h)卒中卒中 (n=1,167)心肌梗死心肌梗死(n=2,999)时间时间一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率清晨时段心脑血管事件风险最高 1, 清晨时段（6:00至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1.28倍(p0.01)。2，卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段（清晨）不谋而合。但是，清晨时段血压最容易被忽视1，Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16；2，Lee JH,et al. Korean Circ J. 2011 Dec;41(12):7

5、33-43诊室血压已控制的患者中，超过60%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ）1诊室血压未控制的患者中94.9%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ） 2通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标已经超过清晨时段或已服降压药管理清晨服药前血压势在必行Time for Focus on Morning HypertensionKazuomi Kario AJH 2005; 18:149-151Kazuomi Kario专家尽管临床广泛使用一天一次的降压药物，但即便诊室血压已经控制的接受治疗的高血压患者，其清晨服药前血压水平还是高于正常水平的Time for Focus

6、on Morning HypertensionKazuomi Kario AJH 2005; 18:149-151清晨血压是临床血压管理的一个盲点，对于高血压患者而言，有效管理好清晨血压是带来更多心脑获益的有效方法如何在临床实践中管理清晨血压？主要内容清晨血压是提高整体血压管理水平的杠杆点1管理清晨血压的有效手段2一、要评估监测清晨服药前血压测量要点：清晨6:00-10:00，服药前、就诊前其中家庭血压测量操作简单 易执行Text in here诊室血压测量（OBPM）Text in here 24h动态血压监测（ABPM）Text in here 家庭血压测量（HBPM）2013ESC/ES

7、H高血压指南推出：家庭自测血压与动态监测血压有更好地预测价值Journal of Hypertension 2013, 31:12811357与诊室血压相比，家庭测量血压可以更好地预测高血压诱导的靶器官损害，特别是LVH，近期对几项前瞻性研究（研究人群包括一般人群、初级保健人群和高血压患者）的荟萃分析显示家庭自测血压在预测心血管发病率和死亡率方面明显好于诊室血压。针对动态血压监测和家庭血压监测的研究显示，家庭自测血压在预测器官损害方面的价值与动态血压相同，在校下年龄和性别因素后，家庭自测血压的预后价值与动态血压相似。动态血压监测方法的优缺点使血压监测从“点”到“面”定义动态血压测量（Ambul

8、atory blood pressure measurement, ABPM）通过仪器自动间断性定时测量日常生活状态下血压的一种检测技术。优势 无观察误差和读数选择偏差； 有较多血压读数，可获得24h、白昼、夜间和每小时的血压均值，24h血压均值有较好重复性； 无白大衣效应；无安慰剂效应； 可评估长时血压变异；可评估昼夜血压节律； 可评估降压治疗后24h血压控制状况缺点每次测得血压读数可能欠准确，尤其在活动时；睡眠质量影响夜间血压读数；每小时血压均值的重复性较差；费用较高，很难长期频繁使用时间段(动态监测)中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115

9、欧洲ABPM专家声明：要监测清晨服药前血压最新欧洲24小时动态血压专家声明强调24小时ABPM要关注清晨血压监测家庭测量血压方法的优缺点定义家庭测量血压（Home blood pressure measurement, HBPM）由被测量者在家完成，这时称家庭血压测量，可由家庭成员等协助完成。优势 评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应; 避免白大衣效应; 了解患者生活常态下的血压水平; 改善治疗依从性; 缺点有严重焦虑症的患者，会自行改变治疗方案的患者不建议使用家庭血压监测。Hypertension. 2005;45:142-161， J Hum Hypertens. 20

10、10 Dec;24(12):779-85. 家庭AHA/ASH/PCNA专家共识 家庭测量血压（HBPM）与动态血压监测(ABPM)相比，成本更低，监测更方便 HBPM应该成为大多数已确诊或者疑似高血压患者的血压监测常规项目 HBPM在新诊断或疑似高血压患者中可用来鉴别“白大衣高血压”和“隐匿性高血压” 推荐用于评估治疗反应 具有改善医疗质量的同时降低医疗费用的潜在作用应该得到重视HBPMPickering TG, et al. Hypertension. 2008 ; 52: 1-9.Pickering TG, et al. Hypertension. 2008 ; 52: 1-9.欧洲高血

11、压学会(ESH)家庭测量血压临床指南HBPM临床指征p如可能，家庭测量血压（HBPM)应该用于所有接受治疗的高血压患者pHBPM同样推荐于“白大衣高血压”和“隐匿性高血压”患者的血压监测。Parti G, Stergiou G, et al. J Hypertens. 2008 ; 26: 1505-26.家庭血压测量：方法l 血压未达标、血压不稳定的高血压患者：l 血压达标且稳定的高血压患者：中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次每周测量1-2天，早晚各一次早晨

12、血压测量最好在排尿后、早餐前和服药物前家庭血压监测方法：早晚测压的注意事项王继光等. 家庭血压监测中国专家共识. 中华高血压杂志 2012. 第6期. 二、清晨血压管理的目标Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.140/90mmHgor135/85mmHg清晨家庭血压：通常是清晨6:00到10:00清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前三、 清晨血压的药物治疗治疗清晨血压：药物治疗是根本Yano Y, Kario K. Curr Hype

13、rtens Rep. 2012 Jun;14(3):219-27.控制清晨血压升高的根本途径是使用长效降压药物，如长效钙通道阻滞剂或肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统抑制剂。最新高血压指南推荐最佳控制清晨高血压方案是优先应用长效制剂2010中国高血压防治指南优先应用长效制剂：尽可能使用1次/日给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生11.中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.Radauceanu A, et al. .Fundam Cli

14、n Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时，尤其是对清晨时段血压的控制2苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构 应用最广泛的CCB 作用持久Norvasc Prescription Insert; Nifedipine GR PI; Felodipine SR PIMason RP et al. Mol Pharmacol. 1992;41:315-321血药浓度达峰时间(h)半衰期(h)生物利用度(%)6-1264-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620Ferrucc

15、i A, et al. Clin. Drug Invest. 1997;13(Suppl 1):67-72.氨氯地平硝苯地平控释片P0.02P0.025681012141618202202一天中的时间点480血压(mmHg)140130120110907065SBPDBP开放、交叉对照研究，共40名轻中度高血压患者接受起始剂量氨氯地平5 mg / 天或硝苯地平控释片30mg/天，治疗期12周应用24h动态血压监测评估了两药降压效果VALUE研究显示：氨氯地平降压更平稳 显著降低晨起血压及最后4小时血压Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hype

16、rtension 2007, 25:7077121 6 11 1621 24给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)缬沙坦更好氨氯地平 更好* P=0.039最后4个小时即清晨时段收缩压差值达nVALUE动态血压亚组研究：入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗，清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年来自真实世界的观察性研究同样显示：含络活喜的治疗方案控制清晨血压达标率最高 络活喜 硝苯地平 国产氨氯地平 其他清晨血压控制率汪宇鹏. 中华心血管病杂志2013；7：587-589氨氯地平为基础

17、的治疗显著降低心梗风险Korean J Intern Med 2014;29:315-324研究亚组研究亚组氨氯地平氨氯地平对照组对照组权重权重（%）风险比风险比心梗事件心梗事件总计总计心梗事件心梗事件总计总计M.H,随机，随机，95%CI 氨氯地平氨氯地平 vs 非非CCB为基础的常规治疗方案为基础的常规治疗方案AASK_BB 20065217184410.70.55(0.20-1.51)ACCOMPLISH 20081255,7441595,7629.20.78(0.62-0.99)ALLHAT_D 20027989,0481,36215,25525.90.99(0.90-1.08)ASC

18、OT 20054299,6394749,61819.10.90(0.79-1.03)小计小计 (95% CI)24,64831,07654.90.91(0.82-1.02)总事件总事件1,3572,013异质性检验：异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 4.82, df = 3 (p = 0.19); I2 = 38%总效应检验：总效应检验：Z = 1.61 (p = 0.11)氨氯地平氨氯地平 vs.RAS阻断药物治疗方案阻断药物治疗方案AASK_ACEI 20065217194360.70.52(0.19-1.41)ALLHAT_ACEI 20027989,0487969,0

19、5423.91.00(0.91-1.11)CASE-J 2003182,348172,3541.51.06(0.55-2.06)IDNT 200327567445792.60.61(0.37-1.00)VALUE 20043137,5963697,64916.40.85(0.73-0.99)小计小计 (95% CI)19,77720,07245.10.88(1.75-1.05)总事件总事件1,1611,245异质性检验：异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 7.76, df = 4 (p = 0.10); I2 = 48%总效应检验：总效应检验：Z = 1.41 (p = 0.1

20、6)总计总计 (95% CI)44,42551,148100.00.91(0.84-0.99)总事件总事件 2,5183,258异质性检验：异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 12.58, df = 8 (p = 0.13); I2 = 36%总效应检验：总效应检验：Z = 2.20 (p = 0.03)风险比风险比M.H,随机，随机，95%CIOR，0.91(0.840.99)P=0.039%50.2有利于氨氯地平有利于氨氯地平0.512有利于对照有利于对照氨氯地平为基础的治疗显著降低卒中风险Korean J Intern Med 2014;29:315-32416%OR,

21、0.84(0.790.90)P 0.00001 研究亚组研究亚组氨氯地平氨氯地平对照组对照组权重权重（%）风险比风险比卒中事件卒中事件总计总计卒中事件卒中事件总计总计M.H,随机，随机，95%CI 氨氯地平氨氯地平 vs.非非CCB为基础的常规治疗方案为基础的常规治疗方案AASK_BB 20069217234410.70.79(0.36-1.73)ACCOMPLISH 20081125,7441335,7626.90.84(0.65-1.09)ALLHAT_D 20023779,04867515,25527.00.94(0.83-1.07)ASCOT 20053279,6394229,6182

22、0.70.77(0.66-0.89)小计小计 (95% CI)24,64831,07655.40.85(0.75-0.96)总事件总事件9251,253异质性检验：异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 4.28, df = 3 (p = 0.23); I2 = 30%总效应检验：总效应检验：Z = 2.65 (p = 0.008)氨氯地平氨氯地平 vs.RAS阻断药物治疗方案阻断药物治疗方案AASK_ACEI 20069217234360.70.78(0.35-1.71)ALLHAT_ACEI 20023779,0484579,05423.00.82(0.71-0.94)CASE

23、-J 2003472,348302,3543.00.78(0.53-1.15)IDNT 200315567285791.10.53(0.28-1.01)VALUE 20042817,5963227,64916.80.87(0.74-1.03)小计小计 (95% CI)19,77720,07244.60.83(0.75-0.91)总事件总事件729890异质性检验：异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 2.37, df = 4 (p = 0.67); I2 = 0%总效应检验：总效应检验：Z = 3.73 (p = 0.0002)总计总计 (95% CI)44,42551,1481

24、00.00.84(0.79-0.90)总事件总事件 1,5542,143异质性检验：异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 6.91, df = 8 (p = 0.55); I2 = 0%总效应检验：总效应检验：Z = 5.01 (p = 0.00001)风险比风险比M.H,随机，随机，95%CI有利于氨氯地平0.20.5125有利于对照氨氯地平为基础的治疗显著降低总体心血管事件风险研究亚组研究亚组氨氯地平氨氯地平对照组对照组权重权重（%）风险比风险比事件事件总计总计事件事件总计总计M.H,随机，随机，95%CI 氨氯地平氨氯地平 vs.非非CCB为基础的常规治疗方案为基础的常规治

25、疗方案AASK_BB 200628217854413.40.62(0.39-0.98)ACCOMPLISH 20085525,7446795,76213.80.80(0.71-0.90)ALLHAT_D 20022,4329,0483,94115,25516.51.06(0.99-1.12)ASCOT 20051,1939,6391,4389,61815.50.80(0.74-0.87)小计小计 (95% CI)24,64831,07649.20.85(0.69-1.03)总事件总事件4,2056,143异质性检验：异质性检验：Tau2 = 0.03; chi2 = 39.23, df = 3

26、 (p 0.00001); I2 = 92%总效应检验：总效应检验：Z = 1.68(p = 0.09)氨氯地平氨氯地平 vs.RAS阻断药物治疗方案阻断药物治疗方案AASK_ACEI 200628217894363.40.58(0.36-0.92)ALLHAT_ACEI 20022,4329,0482,5149,05416.30.96(0.90-1.02)CASE-J 20031342,3491342,3548.01.00(0.78-1.28)IDNT 20031615671725797.70.94(0.73-1.21)VALUE 20041,2987,5961,3497,64915.50.

27、96(0.89-1.05)小计小计 (95% CI)19,77720,07250.80.95(0.89-1.01)总事件总事件4,0534,258异质性检验：异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 4.79, df = 4 (p = 0.31); I2 = 16%总效应检验：总效应检验：Z = 1.57(p = 0.12)总计总计 (95% CI)44,42551,148100.00.90(0.82-0.99)总事件总事件 8,25810,401异质性检验：异质性检验：Tau2 = 0.00; chi2 = 44.43, df = 8 (p = 0.0001); I2 = 82%总

28、效应检验：总效应检验：Z = 2.27(p = 0.02)风险比M.H,随机，95%CI0.2有利于氨氯地平0.5125有利于对照主要心血管事件主要心血管事件 OR, 0.90; 95% CI, 0.82 0.99; P = 0.02Korean J Intern Med 2014;29:315-324国际著名高血压专家指出CCB是单药和联合治疗的优先选择Sverre E. KjeldsenESH主席主席Luis M. Ruilope西班牙西班牙Complutense 大学大学 在很多高血压患者，在很多高血压患者，CCB都是都是单药和联合治疗的优先选择，单药和联合治疗的优先选择，CCB可能在某

29、些心血管转归方可能在某些心血管转归方面比其他类别降压药物面比其他类别降压药物带来更带来更多获益。多获益。2013 ESH/ESC欧洲高血压指南点评欧洲高血压指南点评Drugs R D. 2014 May 20.因此众指南推荐氨氯地平降压一线地位优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与清晨血压，更有效预防心脑血管并发症1。临床主要推荐以CCB为基础的优化降压治疗方案1-3。1,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616. 2,.Journal of Hypertension 2009, 27:21212158, 3, 2.Hypertension Research (2009) 32, 610;目前各大指南推荐的初始降压选择目前各大指南推荐的初始降压选择CCB在单药及联合治疗的基础地位不断巩固2014JNC8对药物的推荐是基于对循证证据严格筛选后进行的推荐JNC8指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行评分。JAMA. doi:10.10