护理教学查模

1、护理教学查模 护理教学查房的目的：1.*;2.*； 3.*;4.*。 第1页/共43页 责任护士(跟班实习生)汇报病史【要求：按“四史”、“五个方面”、“六个社会心理问题”汇报】第2页/共43页 病史摘要姓名，性别，年龄，职业。主诉:*于(入院时间) 2013.10.23日19时20分， (入院方式)由120救护车接诊后，平车推送*病区*床第3页/共43页现病史： 第4页/共43页既往史、过敏史、家族史：既往有.史，留有.等后遗症，患者长期卧床，生活完全不能自理。否认“高血压病”“糖尿病”“心脏病”病史，否认“慢支”病史。否认药物、食物过敏史。否认家族有遗传病史。第5页/共43页生活习惯与自理

2、程度：本地常住，无烟酒不良嗜好。患者饮食.，营养状况，睡眠.。大便、小便.。自理能力.完全辅助。第6页/共43页心理社会评估：农民，与爱人、儿子同住，生活规律，关系和谐，家庭支持系统良好。夫妇二人有基本的生活费来源，医药费按农保规定缴付。患者及家属能积极配合治疗。第7页/共43页* * *月* * *日体查情况： T T：36.836.8 , , P P：9090 次分，R R：1818次分，BPBP：12012080mmHg80mmHg，spo2 89%spo2 89%。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,2.5mm,对光反应存在, ,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软，右

3、侧肢体肌力1 1级，左侧肢体肌力3-43-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位，外露30cm30cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，左腋后有1515* *15cm15cm皮肤散在红疹，右髋部有5 5* *5cm5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。第8页/共43页辅助检查阳性指标：10.2310.23：白细胞14.214.2，中性细胞比例87.3%87.3%，D2D2聚体3.06mg/L3.06mg/L，血沉 6464，血糖10.79

4、mmol/L10.79mmol/L10.2410.24：心电图示：窦性心动过速104104次/ /分, ,室性早博（呈三联律）10.2810.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）第9页/共43页入院临床诊断：1.1.2.2.3.3.第10页/共43页主要治疗：第11页/共43页( (患者近期照片) )第12页/共43页 目前该病人存在的护理问题第13页/共43页一、现存的护理问题：危急的问题：1：清理呼吸道无效，有窒息的危险 与呼吸道感染、分泌物过多、 咳嗽无力有关。 诊断依据:听诊双肺有较多湿啰音，痰液粘稠，不易排出。2：低效性呼吸型态，呼吸困难 与肺部感染、换气功能障碍、呼吸道分泌物过多、

5、通气功能障碍有关。 诊断依据：SPO2 89%,皮肤和肢端发绀，痰液粘稠，不易排出。第14页/共43页非危急的问题： 1：营养失调，低于机体需要量 与代谢增加有关。 诊断依据：患者消瘦，腹部皮下脂肪4MM 2：自理能力缺失， 与脑卒中后肢体偏瘫有关 诊断依据：自理能力评分2分，生活完全依赖。 第15页/共43页二、潜在的护理问题： 1：有皮肤完整性再次受损的可能 与感染、长期卧床有关 诊断依据： 第16页/共43页1：心律失常 诊断依据：10.24心电图示：窦性心动过速104次/分,室性早博（呈三联律）2：电解质紊乱 诊断依据：10.23血气查示：钠离子130mmol/L 氯离子95mmol/

6、L 10.24血气查示：钠离子139mmol/L 氯离子101mmol/L 10.28血气查示：钠离子134mmol/L 氯离子96mmol/L 10.29电解质查示：钠离子134.8mmol/L氯离子98.2mmol/L3：多重耐药菌感染 诊断依据: 10.28痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药） 三、合作性问题：第17页/共43页 护理目标与措施第18页/共43页 一、清理呼吸道无效，有窒息的危险护理目标：患者住院期间不发生窒息。护理措施：1、正确评价吸痰指针，观察痰液性质，量，并记录。及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。床边备吸痰器。2、 翻身拍背，促进排痰。3、 按医嘱及时、准确用药。4、

7、保持环境舒适洁净，合适的温湿度。5、予以高蛋白、高维生素、足够热量的流质饮食,保持充足的水分摄入。第19页/共43页【、】第20页/共43页 带教老师(主管护师/高年资护师)护理查体【要求：按护理程序（体格检查）流程进行】突出操作方法演示 ： 生命体征测量法、 阳性体征获取方法、 专科护理技术及管路护理技术、 基础护理“三短六洁”评价方法、第21页/共43页护理查体汇总（*月*日 *时） T：36.8 , P：90 次分，R：18次分，BP：12080mmHg spo2 92%,皮肤稍有紫绀。神志清，精神萎，两侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应存在,右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合，颈软

8、，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。双肺呼吸音粗，两肺可闻及明显湿啰音，神经系统生理反射、病理反射均未引出。胃造瘘管在位外露15cm，膀胱造瘘管在位，外接尿袋引流，全腹无肌紧张及反跳痛，双下肢不肿，第22页/共43页护理查体汇总： 患者面色苍白、唇不干裂、口腔无异味、鼻唇沟间皮肤完整无压疮； 左侧腋后15*15cm散在红色皮疹，背部大片皮肤皮疹。左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药，右足有5*5cm浅度溃疡期压疮，干燥无渗液，外敷中药。 两侧腋下、腹股沟处、膝关节内无汗迹； 胃造瘘和膀胱造瘘处皮肤干燥，无破损。 全身其他部位皮肤清洁干

9、燥、无破损，无异味。 吸氧管、浅静脉留置、胃造瘘和膀胱造瘘等各种管道在位通畅。 第23页/共43页 【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】带教老师指导及理论提问1： 该患者目前：右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力3-4级。请问肢体肌力如何判断？第24页/共43页护士1回答： 肢体肌力如何判断：0级级级级级级第25页/共43页 【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】带教老师指导及理论提问2： 该患者目前：有胃造瘘管，胃造瘘管外露15cm，在位通畅；请问胃造瘘管护理注意点有那些？第26页/共43页护士2回答：胃造瘘管护理注意点有那些？1、2、3、4、5、第27页/共43页 【围绕该

10、患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】带教老师指导及理论提问3： 该患者目前：膀胱造瘘管在位通畅，外接尿袋引流；请问膀胱造瘘管护理注意点有那些？第28页/共43页护士3回答：膀胱造瘘管护理注意点有那些？1、2、3、4、5、第29页/共43页 【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】带教老师指导及理论提问4： 该患者目前：左腋后有15*15cm皮肤散在红疹，右髋部有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药，右足跟有5*5cm压疮，属于浅度溃疡期，干燥无渗液，外敷中药。 请问压疮分几期？各期的临床表现是怎样？如何护理？第30页/共43页护士4回答：压疮分4期，各期的临床表现是

11、：1、2、3、4、护理措施：1、2、3、4、第31页/共43页 【围绕该患者现有的护理需要，提问相关理论知识点】带教老师指导及理论提问5： 该患者目前：10.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）按医院感染管理规范要求，我们要做好预防耐药菌感染的措施有那些？标准的七步洗手方法？第32页/共43页护士5回答：按医院感染管理规范要求，我们要做好预防耐药菌感染的措施有：1、2、3、4、标准七步洗手法操作演示：第33页/共43页 【围绕该患者现有的护理需要，介绍相应的前沿知识点】 带教老师指导、介绍前沿信息6： 第34页/共43页 带教老师总结（点评） 第35页/共43页总结 今天的教学查房活动开展得很

12、好，责任护士（跟班实习生）能运用护理程序：提出了该病人现存的与潜在的护理问题、制定合适的护理计划、采取了及时有效的护理措施，取得可见的护理效果； 通过今天的教学查房使年轻护士、实习生对肢体肌力判断、胃造瘘管护理、膀胱造瘘管护理、压疮护理、预防耐药菌感染的措施加深理解与记忆； 另外，各位年轻护士、实习生多事先做了充分的理论准备，每位年轻护士、实习生都能积极踊跃发言，活跃了我们的教学查房活动氛围 ，达到了我们预期目标。 第36页/共43页 护理教学查房的目的：1.*;2.*； 3.*;4.*。 第37页/共43页 病史摘要姓名，性别，年龄，职业。主诉:*于(入院时间) 2013.10.23日19时

13、20分， (入院方式)由120救护车接诊后，平车推送*病区*床第38页/共43页心理社会评估：农民，与爱人、儿子同住，生活规律，关系和谐，家庭支持系统良好。夫妇二人有基本的生活费来源，医药费按农保规定缴付。患者及家属能积极配合治疗。第39页/共43页辅助检查阳性指标：10.2310.23：白细胞14.214.2，中性细胞比例87.3%87.3%，D2D2聚体3.06mg/L3.06mg/L，血沉 6464，血糖10.79mmol/L10.79mmol/L10.2410.24：心电图示：窦性心动过速104104次/ /分, ,室性早博（呈三联律）10.2810.28：痰培养示：大肠埃希氏菌（耐药）第40页/共43页 带教老师总结（点评） 第41页/共43页总结 今天的教学查房活动开展得很好，责任护士（跟班实习