抑制超敏舒适苏醒麻醉科ppt课件

1、;特耐：一种新型的非甾体抗炎药特耐：一种新型的非甾体抗炎药Nonsteroidal Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs Antiinflammatory Drugs ，NSAIDsNSAIDs， NSAIDs NSAIDs自阿司匹林于自阿司匹林于18981898年初次合成后，年初次合成后，100100多年来已有百余种上千个品牌上市，多年来已有百余种上千个品牌上市，这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、罗非昔布、塞来昔布等，该类药萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、罗非昔布、

2、塞来昔布等，该类药物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上物具有抗炎、抗风湿、止痛、退热和抗凝血等作用，在临床上广泛。广泛。常用常用NSAIDsNSAIDs的不良反响主要表如今：的不良反响主要表如今：1.1.胃肠道：上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减胃肠道：上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良病症。约有退等消化不良病症。约有10%10%25%25%的病人发生消化性溃疡，其的病人发生消化性溃疡，其中有小于中有小于1%1%的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。的患者出现严重的并发症如出血或穿孔。2.2.心血管系统：心血管系统： NSAIDs NSAID

3、s能干扰血压，使平均动脉压上升。发生心能干扰血压，使平均动脉压上升。发生心血管事件如心脏病发作和中风的相对危险性添加血管事件如心脏病发作和中风的相对危险性添加;通用称号通用称号注射用帕瑞昔布钠注射用帕瑞昔布钠商品称号商品称号特耐特耐TM/DynastatTM/Dynastat成成 份份帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠化学称号化学称号N-4-(5-N-4-(5-甲基甲基-3-3-苯基苯基-4-4-异恶唑基异恶唑基) )苯基苯基 磺酰基磺酰基 丙酰胺钠盐丙酰胺钠盐 性状性状 本品为白色或类白色冻干块状物本品为白色或类白色冻干块状物顺应症顺应症用于手术后疼痛的短期治疗用于手术后疼痛的短期治疗 ( (在决议运用选

4、择性在决议运用选择性COX-2COX-2抑制剂前，应评价抑制剂前，应评价患者的整体风险患者的整体风险) )规格规格 40mg(40mg(以帕瑞昔布计以帕瑞昔布计) ) ; 德国汉诺威医学院临床药理学院的德国汉诺威医学院临床药理学院的Dirk O. StichtenothDirk O. Stichtenoth教授和和教授和和Jrgen C.FrlichJrgen C.Frlich教授在教授在20192019年发表于年发表于 杂杂志的一篇综述中明确指出：特耐是全球第一种注射用选择志的一篇综述中明确指出：特耐是全球第一种注射用选择性性COX-2COX-2抑制剂，且极有能够成为抑制剂，且极有能够成为N

5、SAIDsNSAIDs药物用于术后镇药物用于术后镇痛治疗的首选。痛治疗的首选。;花生四烯酸花生四烯酸COX-1COX-2(主要为构造酶主要为构造酶)(主要为诱导酶主要为诱导酶)前列腺素前列腺素前列腺素前列腺素维护胃肠道粘膜维护胃肠道粘膜血小板聚集血小板聚集疼痛、炎症疼痛、炎症帕瑞昔布帕瑞昔布镇痛、抗炎镇痛、抗炎伐地昔布伐地昔布(肝脏酶水解肝脏酶水解)非选择性非选择性NSAIDs;时间时间(h)血浆浓度血浆浓度(ng/mL)帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg IM伐地昔布伐地昔布11010010002000024681012;特快起效特快起效 耐久镇痛耐久镇痛;v 子宫全切术和子宫肌瘤切除术后帕瑞昔布

6、钠子宫全切术和子宫肌瘤切除术后帕瑞昔布钠40mg 40mg 静注，镇痛起效静注，镇痛起效时间与吗啡时间与吗啡4mg4mg、酮咯酸、酮咯酸30mg30mg静注相当静注相当研究研究药物药物安慰剂安慰剂(n=44)帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠20mg IV(n=38)中位起效中位起效时间时间(min)1413;研究研究药物药物安慰剂安慰剂(n=51)帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠20mg IM(n=51)帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠20mg IV (n=50)需要补救药需要补救药物中位时间物中位时间(h:min)01:0309:20*07:03*P0.05 vs 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠 40mg ;平均疼痛强度降低值平均疼痛强

7、度降低值给药后时间给药后时间(h)(h)*P0.05 vs 吗啡吗啡4mg#P=NS vs 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠*帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠 40mg IV (n=42)酮咯酸酮咯酸 30mg IV (n=42)帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠 20mg IV (n=43)吗啡吗啡 4mg IV (n=42)抚慰剂抚慰剂 (n=39)*#;减少减少38.8%骨科骨科全膝关节置换术全膝关节置换术 (n=128)1骨科骨科全髋关节置换术全髋关节置换术 (n=120)2减少减少27.8%PCA吗啡用量减少百分比吗啡用量减少百分比;脑脊液中伐地昔布浓度脑脊液中伐地昔布浓度(ng/mg)给药后时间给药后时间(分钟分钟);

8、痛觉超敏区域的面积痛觉超敏区域的面积(cm2)时间时间(分钟分钟);*P 0.001 VS 帕瑞昔布钠和抚慰剂帕瑞昔布钠和抚慰剂 *粘膜糜烂及溃疡发生率粘膜糜烂及溃疡发生率(%)帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠 40 mg bid IV (n = 41)抚慰剂抚慰剂(n = 41)酮咯酸酮咯酸30 mg qid IV (n = 40)71285;帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg bid IV (n=15)抚慰剂抚慰剂(n=15)(n=15)酮咯酸酮咯酸30 mg qid IV (n=15)020406080100基线基线给药前给药前30min2 h4 h6 h第第8天天*P0.001酮咯酸酮咯酸vs抚慰剂抚慰

9、剂*P0.001帕瑞昔布帕瑞昔布vs酮咯酸酮咯酸平均血小板聚集百分率平均血小板聚集百分率(%)(%); 心肌堵塞心肌堵塞#P=1.0 VS 抚慰剂抚慰剂帕瑞昔布帕瑞昔布/伐地昔布组伐地昔布组抚慰剂组抚慰剂组心血管不良事件发生率心血管不良事件发生率心脏骤停心脏骤停急性缺血急性缺血性脑卒中性脑卒中肺动脉栓塞肺动脉栓塞深静脉血深静脉血栓构成栓构成心血管不心血管不良事件良事件伐地昔布未在中国上市伐地昔布未在中国上市#;临床运用临床运用用量：用量：引荐剂量为引荐剂量为40mg，静脉注射或肌肉注射给药，随后视需求间隔，静脉注射或肌肉注射给药，随后视需求间隔6-12小时给予小时给予20mg或或40mg，每天

10、总剂量不超越，每天总剂量不超越80mg。用法：用法： 40mg用生理盐水或用生理盐水或5%葡萄糖稀释至葡萄糖稀释至1ml快速静脉推注，或经过快速静脉推注，或经过已有静脉通路给药。已有静脉通路给药。用药时机：超前镇痛、术毕前、术后。用药时机：超前镇痛、术毕前、术后。由于帕瑞昔布与其它药物在溶液中混合出现沉淀，因此不论在溶解或是注射过程中，帕瑞昔布严禁与其它药物混合。如帕瑞昔布与其它药物运用同一条静脉通路，帕瑞昔布溶液注射前后须采用相容溶液充分冲洗静脉通路。;人群人群分类分类初始剂量初始剂量40mg每日最大剂量每日最大剂量80mg肝功能损伤肝功能损伤轻度轻度 (Child-Pugh评分：评分：56

11、)不变不变不变不变中度中度 (Child-Pugh评分：评分：79)减半减半减半减半重度重度 (Child-Pugh评分：评分：10)禁用禁用禁用禁用肾功能损伤肾功能损伤(应密切观察应密切观察)轻度轻度不变不变不变不变中度中度不变不变不变不变重度重度应选择最低推荐剂应选择最低推荐剂量开始治疗并密切关注量开始治疗并密切关注肾功能肾功能老年患者老年患者(65岁岁)体重体重50kg不变不变不变不变体重体重50kg减半减半减半减半孕妇及哺乳期妇女孕妇及哺乳期妇女受孕计划期受孕计划期不推荐使用不推荐使用妊娠前妊娠前2/3阶段阶段不推荐使用不推荐使用(除非必需除非必需*)妊娠后妊娠后1/3阶段阶段禁用禁用

12、分娩期分娩期不推荐使用不推荐使用(除非必需除非必需*)哺乳期哺乳期禁用禁用儿童与青少年儿童与青少年不推荐使用不推荐使用;u在临床研讨中，常见的不良事件有：在临床研讨中，常见的不良事件有：u 干槽症，消化不良，胃肠气胀，高血压，低血压，少干槽症，消化不良，胃肠气胀，高血压，低血压，少尿，瘙痒尿，瘙痒 等等u根据上市后阅历，曾报告与帕瑞昔布有关的不良反响有：根据上市后阅历，曾报告与帕瑞昔布有关的不良反响有：u稀有：急性肾衰、肾衰、心肌堵塞、充血性心力衰竭、腹痛、恶心、稀有：急性肾衰、肾衰、心肌堵塞、充血性心力衰竭、腹痛、恶心、 呕吐、呼吸困难、心动过速和皮肤粘膜眼综合征呕吐、呼吸困难、心动过速和皮

13、肤粘膜眼综合征(Stevens-Johnson(Stevens-Johnson综合征综合征) )u非常稀有：多样性红斑、剥脱性皮炎及超敏反响非常稀有：多样性红斑、剥脱性皮炎及超敏反响( (包括过敏反响和包括过敏反响和血血 管性水肿管性水肿) )。u 常见常见(1/100,1/10) (1/100,1/10) ，稀有，稀有(1/10000,1/1000) (1/10000,1/1000) ，非常稀有，非常稀有(1/10000(1/10000，包括单个病例，包括单个病例) ) 。;帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯对重症肌无力患者的术后镇痛效果比较帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯对重症肌无力患者的术后镇痛效果比较Com

14、parison of the postoperative analgesic effects of parecoxib Comparison of the postoperative analgesic effects of parecoxib sodium and flurbiprofen axetil on patients with myasthenia gravissodium and flurbiprofen axetil on patients with myasthenia gravis【作者】【作者】 黄龙；黄龙； 林世清；林世清； 周雪；周雪； 【机构】【机构】 广东省深圳市

15、第五人民医院麻醉科；广东省深圳市第五人民医院麻醉科； 中山大学附属第一医院麻醉中山大学附属第一医院麻醉科；科； 【摘要】【摘要】 目的目的: :比较帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯对重症肌无力患者的术后镇痛比较帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯对重症肌无力患者的术后镇痛效果。方法效果。方法: :行扩展范围胸腺切除术的患者行扩展范围胸腺切除术的患者150150例例, ,随机分为随机分为3 3组组:A:A组组(n=50)(n=50)为为帕瑞昔布钠组帕瑞昔布钠组, ,于切皮前于切皮前20min(T1)20min(T1)缓慢静注帕瑞昔布钠缓慢静注帕瑞昔布钠40mg,40mg,手术终了时手术终了时(T2)(T2)再静注再静注

16、40mg;B40mg;B组组(n=50)(n=50)为氟比洛芬酯组为氟比洛芬酯组, ,于于T1T1时缓慢静注氟比洛芬酯时缓慢静注氟比洛芬酯50mg,50mg,在在T2T2时再静注时再静注50mg;C50mg;C组为对照组组为对照组(n=50),(n=50),不给任何镇痛药。记录术后不给任何镇痛药。记录术后1 1、2 2、6 6、1212及及24h24h的静息和运动的静息和运动VASVAS评分及患者的心率、血压、动脉血氧饱和度情况评分及患者的心率、血压、动脉血氧饱和度情况, ,记录术后记录术后24h24h的胸片结果及术后不良反响。结果的胸片结果及术后不良反响。结果: :与与C C组比较组比较,A

17、,A组和组和B B组在术后组在术后各时点的静息和运动各时点的静息和运动VASVAS评分均显著降低评分均显著降低(P0.01);A(P0.01);A组术后组术后6 6、1212及及24h24h的运的运动动VASVAS评分显著低于评分显著低于B B组组(P0.05)(P0.05)。C C组患者在术后各时点的心率和血压均明组患者在术后各时点的心率和血压均明显高于同时点显高于同时点A A组和组和B B组的程度组的程度(P0.05)(P0.05)。3 3组患者术后均无呼吸困难及肌无组患者术后均无呼吸困难及肌无力危象发生力危象发生, ,恶心、呕吐发生率恶心、呕吐发生率A A组出现组出现3 3例例,B,B组

18、为组为8 8例例,C,C组组5 5例例;C;C组出现组出现4 4例轻例轻度肺不张。结论度肺不张。结论: :帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯用于重症肌无力患者术后镇痛均有帕瑞昔布钠与氟比洛芬酯用于重症肌无力患者术后镇痛均有良好的镇痛效果良好的镇痛效果, ,前者的镇痛时间更长且不良反响更少。前者的镇痛时间更长且不良反响更少。 20192019年第年第8 8期期;术后疼痛是诱发全麻清醒期躁动的主要要素Daihua Yu, et al. Can J Anesth/J Can Anesth. 2019;57:843-848.;手术创伤与痛觉敏化刺激x导致的疼痛强度正常疼痛反响疼痛强度10 8 6 4 2 0 刺激

19、强度 正常疼痛反响疼痛反响的敏感性加强刺激x导致的疼痛强度 疼痛反响的敏感性加强痛觉超敏 hyperalgesia 异常痛觉 allodyniaGottschalk A,et al.Am Fam Physician. 2019;63:1979-1984;术后炎症反响是痛觉敏化的主要缘由促进释放释放激活释放1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2019;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 2019;52(5):13-23.3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2021;8(6

20、):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2019;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子(IL-6、IL-1、TNF-等)PGs炎症是术后疼痛的主要缘由1PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6，白介素6；IL-1，白介素1；TNF-，肿瘤坏死因子-;痛觉敏化(Pain Hypersensitivity)对术后镇痛的影响George Shorten, et al. Postoperative pain management :an evidence-based

21、guide to practice ,2021,86外科手术后不期望出现痛觉敏化的两大缘由：在术后早期出现痛觉敏化会导致术后疼痛加剧，从而导致患者应激加剧，并发症增多，住院治疗时间延伸；手术后痛觉敏化由于过于剧烈或继续时间过长能够会导致疼痛的“慢性化。;如何抑制痛觉敏化？;目前临床常用的镇痛药物NSAIDs(包括对乙酰氨基酚)临床常用镇痛药物1镇痛+抗炎+抑制痛敏1.孙燕等，2019:28-292.徐建国等，2019:953.徐建国等，2019:132-133阿片类药物镇痛阿片类药物尤其是强阿片类药物主要用于急性疼痛和中至重度慢性疼痛及癌痛的治疗。 阿片类药物是目前发现止痛最强的一类药物，且以

22、为其无封顶作用，但应遵照能到达 最大止痛和不产生不易耐受的副作用为原那么2NSAIDs具有解热镇痛、且多数兼具抗炎、抗风湿、抗血小板聚集作用，主要用于 炎症、发热和疼痛的对症治疗，在我国，是仅次于抗感染药物的第二大类药物3;阿片类药物无抗炎作用Shorten,et al. Postoperative pain management: an evidence-based guide to practice.2021:127. 临床所用阿片类镇痛药是经过结合特定的膜受体即阿片受体(opioid receptor,OR)发扬作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用;阿片类药物有致敏作用Larr

23、y F. Chu,et al. Clin J Pain. 2019;24:479496;阿片类药物诱发痛觉敏化的机制Larry F. Chu,et al. Clin J Pain. 2019;24:479496图中代表外周和中枢神经可塑性位点这种景象被以为是中枢神经系统和外周神经系统的神经可塑性发生了改动，导致了早期痛觉通路的敏化。;阿片类药物使患者对疼痛更加敏感Larry F. Chu,et al. Clin J Pain. 2019;24:479496长期暴露于阿片类药物时患者的疼痛更加猛烈或疼痛敏感度添加。OIH使患者对疼痛的耐受性降低。;瑞芬太尼输注后可诱发痛觉超敏停顿电刺激无输注输注

24、后输注NRS时间(分钟)痛觉超敏 (%)对照组 (C组)瑞芬太尼组 (R组)帕瑞昔布+瑞芬太尼组 (PR组)酮咯酸 +瑞芬太尼组 (KR组)*P=0.015, R组 vs. C组*P0.001, KR组, PR组 vs. C组*P=0.025, PR组 vs. R组Lenz H, et al. Pain. 2019 Mar 10. Epub ahead of print#P0.001, R组 vs. C组# # P=0.001, KR组 vs. R组# # # P0.001, PR组 vs. R组# # # P=0.009, PR组 vs. KR组时间(秒)*P=0.005,瑞芬太尼组 vs.

25、 对照组#P0.001,瑞芬太尼组 vs. 对照组电刺激疼痛模型冷冻疼痛模型;NSAIDs能抑制痛觉敏化吗？生理刺激炎症刺激细胞膜AA释放COX-1组织构造酶COX-2诱导酶血栓素A2 前列腺素E2(血小板)(内皮、胃粘膜)(肾)前列腺素细胞生理功能促进炎症NSAIDs的作用机制是经过抑制了炎症介质前列腺生物合成中的环氧化酶(COX)，从而阻断花生四烯酸(AA)转化为前列腺素(PG)合成产物如：PGE2和PGI2，PGE2和PGI2本身不引起疼痛，但能使痛觉敏化，NSAIDs即经过上述途径抑制痛觉敏化，而实现其抗炎、止痛作用。1.徐建国等，2019:133.;炎症与COX中的COX-2关系更为

26、亲密体温()体温()选择性COX-1抑制剂组抚慰剂组ns-NSAID组选择性COX-2抑制剂组抚慰剂组ns-NSAID组患者体温升高时，给予非选择性NSAID和选择性COX-2抑制剂后体温均降低，但给予选择性COX-1抑制剂后体温仍较高。B.F. McAdam,et al. J.Clin.Invest. 2000;105:1473-1482.脂多糖在人体引起反响是由于COX-2，而非COX-1 。;帕瑞昔布显著抑制术后早期炎症反响*p0.05 vs. 抚慰剂组血清IL-6浓度(pg/mL)帕瑞昔布钠显著减少术后早期患者血清促炎细胞因子IL-6浓度1抚慰剂组(n=30)帕瑞昔布组(n=30)1.

27、徐枫,杨承祥,仲吉英等. 广东医学. 2019;32(6):791-793.2.徐丽丽,沈建军,周海燕. 中华医学杂志. 2019;90(27):1893-6.帕瑞昔布钠显著减少术后早期患者血浆促炎细胞因子IL-8浓度2帕瑞昔布组(n=50)抚慰剂组(n=50)血浆IL-8浓度(pg/mL)术前10min*#*#*#*p0.01(组内比较)#p0.01 vs. 抚慰剂组手术开场后10min手术开场后60min术毕即刻术后6h术后12h术后24h;选择性COX-2抑制剂具有外周中枢双重作用优势外周神经元背角背根神经节调解外周损伤性感受器选择性COX-2抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏

28、选择性COX-2抑制剂抑制外周COX-2表达，镇痛抗炎传入Gottschalk A,et al.Am Fam Physician. 2019;63:1979-1984Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2019; 31(1):6-13;选择性COX-2抑制剂抑制痛觉超敏，提高痛阈Gottschalk A,et al.Am Fam Physician. 2019;63:1979-1984Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2019; 31(1):6-13正常疼痛感受曲线刺激强度刺激导致的疼痛强度疼痛反响的

29、敏感性加强刺激导致的疼痛强度正常疼痛反响COX-2抑制剂9.20.95.51086420抑制痛觉超敏疼痛强度异常痛觉 allodynia痛觉敏化 pain sensitization痛觉超敏 hyperalgesia;帕瑞昔布可迅速转化为伐地昔布透过血脑屏障脑脊液中伐地昔布浓度(ng/mL)给药后时间(分钟)研讨阐明：单支剂量帕瑞昔布40mg静脉注射可迅速转化为伐地昔布 ，15分钟即可透过血脑屏障V Mehta,et al.Clinical Pharmacology and Therapeutics.2019; 83 (3): 430-435;研讨阐明：单支剂量帕瑞昔布40mg静脉注射可减少痛

30、觉超敏(hyperalgesia)区域的面积痛觉超敏区域的面积(cm2)时间(分钟)Wolfgang Koppert,et al.pain 108 (2019):148-153*P0.05 vs 抚慰剂组抚慰剂组帕瑞昔布组对乙酰氨基酚组;研讨阐明：单支剂量帕瑞昔布40mg静脉注射可减少异常痛觉 (allodynia)区域的面积Wolfgang Koppert,et al.pain 108 (2019):148-153异常痛觉区域面积(cm2)时间(分钟)*P0.05 vs 抚慰剂组抚慰剂组帕瑞昔布组对乙酰氨基酚组*静脉注射给药;帕瑞昔布对痛觉超敏的抑制造用显著优于酮咯酸时间(分钟)痛觉超敏 (

31、%)*P=0.015, R组 vs. C组*P0.001, KR组, PR组 vs. C组*P=0.025, PR组 vs. R组Lenz H, et al. Pain. 2019 Mar 10. Epub ahead of print停顿电刺激无输注输注后输注#P0.001, R组 vs. C组# # P=0.001, KR组 vs. R组# # # P0.001, PR组 vs. R组# # # P=0.009, PR组 vs. KR组# # # P=0.009, 帕瑞昔布+瑞芬太尼组 vs. 酮咯酸 +瑞芬太尼组电刺激疼痛模型对照组 (C组)瑞芬太尼组 (R组)帕瑞昔布+瑞芬太尼组 (PR组)酮咯酸 +瑞芬太尼组 (KR组);帕瑞昔布单支剂量40mg静注镇痛疗效优于吗啡4mg静注一项随机、双盲、多中心、平行对照研讨，该研讨入选208例患者，随机分为帕瑞昔布40mg IV组(N=42)，酮