宫颈疾病规范化治疗流程

1、HPV 1.小环状双链小环状双链DNA 病毒病毒2.直径直径50-55nm 3.癌基因癌基因E6E7HPV16nL1: 主要主要衣壳蛋白衣壳蛋白，是疫苗，是疫苗的主要成的主要成分分 L2: 次要衣壳次要衣壳蛋白，是市售蛋白，是市售抗体的主要识抗体的主要识别位点别位点E4：结合并破坏细胞角蛋白网，形：结合并破坏细胞角蛋白网，形成挖空细胞的外观成挖空细胞的外观E2：负性调节：负性调节E6和和E7，维持，维持凋亡和细胞周期凋亡和细胞周期的调控。的调控。通常在病毒发生通常在病毒发生整合（病毒整合整合（病毒整合时会破坏时会破坏E2基基因的结构）时失因的结构）时失活活HPV 的主要致癌基因的主要致癌基因n

2、 E6 通过抑制通过抑制 p53而阻断凋亡而阻断凋亡n E7 通过抑制通过抑制pRB使细胞周期失控使细胞周期失控XHPV 病毒学的基础知识病毒学的基础知识 目前世界上已发现的目前世界上已发现的110 余种余种HPV ,大约大约35 种型别涉及种型别涉及生殖道感染，生殖道感染，约约2020种与肿瘤有关种与肿瘤有关。根据不同型别。根据不同型别HPV 与癌发与癌发生的危险性高低分为高危型和低危型生的危险性高低分为高危型和低危型2 种。种。 危险性危险性型别型别引起疾病引起疾病高危型高危型高危型高危型HPV16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,45 51 ,52 ,56 ,58 ,59 ,6

3、8 ,73 ,82 等等 高度子宫颈上高度子宫颈上皮内瘤样变皮内瘤样变(CIN 、) 和宫颈癌和宫颈癌低危型低危型HPV6 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6108 等等 生殖道尤其是生殖道尤其是阴道下部及肛阴道下部及肛周皮肤的湿疣周皮肤的湿疣类病变和低度类病变和低度子宫颈上皮内子宫颈上皮内瘤样变瘤样变(CIN ) HPV感染后可以激发机体产生特异性体感染后可以激发机体产生特异性体液免疫和细胞免疫。液免疫和细胞免疫。 针对衣壳蛋白针对衣壳蛋白L的的IgG和和IgA中和抗体在中和抗体在病毒感染的早期较为重要，病毒感染的早期较为重要， 针对早期

4、蛋白的细胞免疫反应对最终清针对早期蛋白的细胞免疫反应对最终清除病毒可能更为重要。除病毒可能更为重要。HPV 病毒学的基础知识病毒学的基础知识23 890(筛查人数筛查人数)细胞学细胞学(-)HPV(-)21 409细胞学细胞学(+)HPV(-)488细胞学细胞学(-)HPV(+)370细胞学细胞学(+)HPV(+)523阴道镜检查阴道镜检查533无病例无病例发现发现发现发现3例例发现发现59例例发现发现114例例HPV分型检测应用（分型检测应用（1）-筛查筛查北大医院北大医院10001000例，例，HPVHPV阳性率阳性率75.3%75.3%HR-HPV71.3%; LR-HPV10.6%;

5、M-HPV6.8%HR-HPV71.3%; LR-HPV10.6%; M-HPV6.8%宫颈炎组：宫颈炎组：63.6%63.6%（354/557354/557）CIN 81.6%CIN 81.6%（124/152124/152）CIN 95.1%CIN 95.1%（136/143136/143）CIN 93.2%CIN 93.2%（125/134125/134）宫颈癌宫颈癌 100% 100% （14/14 14/14 国家十五科研攻关项目国家十五科研攻关项目 HPV分型检测应用（分型检测应用（1）-筛查筛查1.1.欧洲妇产科传染科协会已将欧洲妇产科传染科协会已将HPVHPV的检测列为宫的检测

6、列为宫颈癌的普查项目，目前正在进行大规模评估颈癌的普查项目，目前正在进行大规模评估。2.2.美国癌症协会也将美国癌症协会也将HPVHPV检测与检测与TCTTCT检查相结合检查相结合用于用于3030岁以上的妇女普查，两种检查均阴性岁以上的妇女普查，两种检查均阴性，每，每3 3年复查年复查1 1次；若次；若HPVHPV阳性，每阳性，每1 1年复查年复查1 1次次。3. 3. 南非检测南非检测HPVDNAHPVDNA用于宫颈癌筛查的方法，发用于宫颈癌筛查的方法，发现现HPVHPV的敏感性相当于或优于细胞学检查。的敏感性相当于或优于细胞学检查。 HPV分型检测应用（分型检测应用（1）-筛查筛查HPV分

7、型检测应用（分型检测应用（2）-阴道镜适应征阴道镜适应征 30 30妇女，细胞学未见上皮内病变和妇女，细胞学未见上皮内病变和恶性细胞，恶性细胞，HPV16HPV16，1818建议阴道镜。建议阴道镜。 2006 consensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORGPlummer et alPlummer et al1005810058例宫颈癌，例宫颈癌，85508550宫颈鳞癌，宫颈鳞癌， 15081508宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌宫颈腺癌和宫颈腺鳞

8、癌HPV16HPV16感染与宫颈癌的相关具有普遍意义感染与宫颈癌的相关具有普遍意义宫颈鳞癌：宫颈鳞癌：HPV16HPV16占占46-63%46-63%； HPV18HPV18占占10-14%10-14%宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌：宫颈腺癌和宫颈腺鳞癌：HPV18HPV18占占37-41%37-41%； HPV16HPV16占占26-36%26-36%。 HPV分型检测应用（分型检测应用（2）-阴道镜适应征阴道镜适应征HPV分型检测应用（分型检测应用（2）-阴道镜适应征阴道镜适应征HPV分型检测应用（分型检测应用（3）-ASCUS分层分层ASC病例的管理病例的管理(2006ASCCP) 2006 co

9、nsensus guidelines for management of women with abnormal cervical cancer screening tests www.AJOG.ORGShlay J et al.Shlay J et al. 195 195例细胞涂片为例细胞涂片为ASCUSASCUS后平均后平均6464（1212430430）天天 行阴道镜检查和行阴道镜检查和HPVHPV检测，检测， 阴道镜异常再阴道镜异常再行活检结果行活检结果: :高危高危HPVHPV总阳性率总阳性率 31.3% 31.3% CIN I 36.4% CIN I 36.4% CIN II-II

10、I 93.3% CIN II-III 93.3% Obstet Gynecol,2000;96:410HPV分型检测应用（分型检测应用（3）-ASCUS分层分层HPV分型检测应用（分型检测应用（3）-ASCUS分层分层 316 316例例ASCUSASCUS患者中患者中, CIN, CIN级以上的级以上的阳性检出率为阳性检出率为18.99%18.99%（6060316316）, , 宫颈细胞学诊断为宫颈细胞学诊断为ASCUSASCUS中中,HR-HPV,HR-HPV阳阳性率为性率为68.99%68.99%（218218316316），），ASCUS ASCUS 组中组中HR-HPVHR-HPV

11、阳性患者阳性患者CINCIN级以上级以上宫颈病变的检出率高于宫颈病变的检出率高于HPVHPV阴性者，差异阴性者，差异有统计学意义（有统计学意义（P0.001P0.001）Houfflin De bange V et alHoufflin De bange V et al LEEP LEEP治疗治疗205205例例CIN2CIN2或或3 3的患者的患者 术前：术前：HPVHPV阳性阳性 94.1%94.1% 术后：术后：HPVHPV阳性阳性 34.6%34.6% 提示：治疗后提示：治疗后HPVHPV仍为阳性，复发的可能性大仍为阳性，复发的可能性大 Gynecol Oncol 2003;90(3)

12、:287-92HPV分型检测应用（分型检测应用（4）-残留的预测残留的预测LEEPLEEP治疗治疗500500例例CIN2CIN2或或3 3的患者的患者 术前：术前：HPVHPV阳性阳性 94.0%94.0% 术后：随访术后：随访3 3月月HPVHPV阳性阳性 16.6%16.6% 提示：治疗后提示：治疗后HPVHPV仍为阳性，监测力度要仍为阳性，监测力度要 加大，随访时间加大，随访时间6 6月，月，1212月。月。 HPV分型检测应用（分型检测应用（4）-残留的预测残留的预测北京市正常人群：北京市正常人群：23.9%23.9%HR-HPVHR-HPV：19.5%19.5%，LR-HPVLR-

13、HPV：4.4%4.4%，Mixed-Mixed-HPVHPV：2.0%2.0%分布前分布前1010位的亚型：位的亚型：1616、5858、5252、6868、CP8304CP8304、3131、3333、5959、18and 1118and 11。 国家十五科技攻关项目国家十五科技攻关项目HPV分型检测应用（分型检测应用（5）-指导疫苗的使用指导疫苗的使用细胞学细胞学反应性改变炎症放疗IUD表皮细胞萎缩子宫切除后的 腺细胞阴道镜阴道镜组织病理组织病理病理学诊断病理学诊断病理学诊断病理学诊断病例病例-HPV DNA 分型和细胞学诊断分型和细胞学诊断HPV 18HPV 18病例病例-阴道镜诊断阴

14、道镜诊断病例病例-阴道镜诊断阴道镜诊断病例病例-病理学诊断病理学诊断病例病例-HPV DNA 分型和细胞学诊断分型和细胞学诊断HPV 16HPV 16病例病例-阴道镜诊断阴道镜诊断病例病例-阴道镜诊断阴道镜诊断病例病例-病理学诊断病理学诊断 HPV HPV（- -）病例病例-HPV DNA 分型和细胞学诊断分型和细胞学诊断病例病例-阴道镜诊断阴道镜诊断病例病例-阴道镜诊断阴道镜诊断下生殖道下生殖道HPV感染的干预治疗感染的干预治疗 HPV的感染是非系统性感染，的感染是非系统性感染，只局限于最只局限于最初的感染的部位，初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一

15、道防线。主要由局部细胞因子和非特感染的第一道防线。主要由局部细胞因子和非特异性的效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和异性的效应细胞，如单核细胞、巨噬细胞和NK细胞。细胞。增强生殖道局部免疫力，可加速对增强生殖道局部免疫力，可加速对HPV的清除的清除 用避孕套控制用避孕套控制HPVHPV在性伴间传播是有效和必要的在性伴间传播是有效和必要的 初筛查结果对症处理初筛查结果对症处理1.细胞学（细胞学（-），高危型），高危型HPV（-）:观察，定期随访。观察，定期随访。治疗：有接触性出血、分泌过多影响生活治疗：有接触性出血、分泌过多影响生活质量的慢性宫颈炎患者，表现为宫颈糜烂质量的慢性宫颈炎患者，表现为宫颈

16、糜烂、宫颈黏膜增生可以行药物、或、宫颈黏膜增生可以行药物、或/和物理治和物理治疗。疗。2.细胞学（细胞学（-），高危型），高危型HPV16、18、33、31建议阴道镜，如建议阴道镜，如CIN者按照者按照CIN做相应处理做相应处理如无如无CIN者观察，可以药物治疗。以提高宫颈者观察，可以药物治疗。以提高宫颈局部免疫功能为主。局部免疫功能为主。初筛查结果对症处理初筛查结果对症处理3.细胞学（细胞学（-），其他高危型），其他高危型HPV（+）:观察，定期随访。观察，定期随访。治疗：以提高宫颈局部免疫功能为主。治疗：以提高宫颈局部免疫功能为主。例如：干扰素类的药物尤靖安，免疫调例如：干扰素类的药物尤靖

17、安，免疫调节的药物纳可佳等等。节的药物纳可佳等等。初筛查结果对症处理初筛查结果对症处理初筛查结果对症处理初筛查结果对症处理病理结果：挖空改变和湿疣病理结果：挖空改变和湿疣物理治疗：激光、微波、冷冻物理治疗：激光、微波、冷冻再加药物治疗：例如：干扰素类的药物尤再加药物治疗：例如：干扰素类的药物尤靖安，免疫调节的药物纳可佳等等。靖安，免疫调节的药物纳可佳等等。初筛查结果对症处理初筛查结果对症处理随随 访访阴道镜检查阴道镜检查常常 规规 细细 胞胞 学学 筛筛 查查2次次 （）（）ASCUSHPV(+)重复宫颈细胞学检查重复宫颈细胞学检查 6 61212个月个月高危型高危型HPV DNA检测检测 1

18、212个月个月HPV()细胞学结果为细胞学结果为ASCUS、ASCH、LSIL，活检为活检为CIN 1CIN 1 处理流程处理流程ASCCP 2006年年CIN处理指南处理指南CIN 1 处理流程处理流程ASCCP 2006年年CIN处理指南处理指南CIN 1 处理流程处理流程ASCCP 2006年年CIN处理指南处理指南CIN 1 处理流程处理流程ASCCP 2006年年CIN处理指南处理指南CIN 1 处理流程处理流程ASCCP 2006年年CIN处理指南处理指南13-20岁：一年体检一次，随访岁：一年体检一次，随访2年。年。 如果细胞学如果细胞学ASC-US，建议阴道镜，建议阴道镜 如果

19、细胞学如果细胞学HSIL，建议阴道镜活检，建议阴道镜活检 不主张检测不主张检测HPV。妊娠期：随访而不治疗妊娠期：随访而不治疗CIN 1 处理流程处理流程ASCCP 2006年年CIN处理指南处理指南阴道镜检查满意、组织学诊断阴道镜检查满意、组织学诊断CIN 2，3 消融、切除治疗（特殊情况除外）消融、切除治疗（特殊情况除外）阴道镜检查不满意：组织学诊断阴道镜检查不满意：组织学诊断CIN 2，3 不能行消融治疗，推荐诊断性锥切不能行消融治疗，推荐诊断性锥切CIN 2，3：不能仅连续行细胞学和阴道镜随访：不能仅连续行细胞学和阴道镜随访（特殊情况除外）（特殊情况除外）子宫切除：不能作为最初的治疗子

20、宫切除：不能作为最初的治疗复发性复发性CIN 2，3：推荐诊断性锥切：推荐诊断性锥切CIN2、3 处理流程处理流程ASCCP 2006年年CIN处理指南处理指南CIN 2、3处理流程处理流程ASCCP 2006年年CIN处理指南处理指南切除标本切除标本颈管活检颈管活检 4-6个月的细胞学个月的细胞学 处理处理 重复性诊断性切除重复性诊断性切除 不能进行诊断性切除，可以考虑全子不能进行诊断性切除，可以考虑全子宫切除宫切除CIN 2、3处理流程处理流程ASCCP 2006年年CIN处理指南处理指南几种例外情况几种例外情况 13-20 岁少女岁少女CIN2 （满意的阴道镜），（满意的阴道镜），两年内

21、可行两年内可行6个个 月的细胞学月的细胞学+阴道镜随访。阴道镜随访。观察过程中，病变持续或加重，阴道镜活检。观察过程中，病变持续或加重，阴道镜活检。持续持续2年可以诊断性切除。年可以诊断性切除。 13-20 岁少女的岁少女的CIN3或或CIN2（不满意的（不满意的阴道镜）诊断性切除。阴道镜）诊断性切除。 妊娠期的妊娠期的CIN2,3 ，3个月重复阴道镜检查个月重复阴道镜检查。仅在病情加重取活检。产后。仅在病情加重取活检。产后6-8 周评估处理周评估处理。全子宫切除：全子宫切除： 无生育要求无生育要求 诊断性切除为诊断性切除为AIS保守性处理：保守性处理： 切缘净切缘净 术中颈管活检无术中颈管活检无CIN或或AIS AIS 的处理流程的处理流程ASCCP 2006年年CIN处理指南处理指南 联合应用联合应用6个月一次：个月一次： 细胞学细胞学 HPV DNA 阴道镜阴道镜 ECC终生随访（除外子宫切除后）终生随访（除外子宫切除后）AIS 的处理流程的处理流程ASCCP 2006年年CIN处理指南处理指南HPV是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的是人类癌瘤发病中唯一可以完全确认的致癌病毒。现今的研究甚至可以证实：致癌病毒。现今的研究甚至可以证实： 预防预防HPV感染就可以预防宫颈癌，感染就可以预防宫颈癌， 没有没有HPV感染就可