CRRT治疗AKI的几个重要问题PPT学习教案

1、会计学1CRRT治疗治疗AKI的几个重要问题的几个重要问题第1页/共37页间歇性血液透析间歇性血液透析(intermittent hemodialysis, IHD)连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)常用的有常用的有CVVH, CVVHDF等等混合型疗法混合型疗法(Hybrid therapy)持续性低效率血液透析持续性低效率血液透析(Sustained low-efficiency dialysis, SLED)持续性低效率每日血液透析滤过治疗持续性低效率每日血液透析滤过治疗(Sustained low

2、-efficiency daily diafiltration, SLEDD-f)肾脏替代疗法之选择肾脏替代疗法之选择第2页/共37页AKI治疗方式实际应用情况治疗方式实际应用情况第3页/共37页结论：CRRT与IHD治疗患者生存率无明显差别Cho et al, Vol 368 July 29, 2006 :31323138.IHDCRRT第4页/共37页Cho et al, Vol 368 July 29, 2006 :31323138.结论：IHD与CRRT两组患者生存率无明显差异第5页/共37页不同时期CRRT与IHD对ICU AKI患者治疗效果的研究情况比较结论：结论：CRRT 不优于

3、不优于IHD!第6页/共37页第7页/共37页第8页/共37页AKIAKI透析模式的选择透析模式的选择:CRRT:CRRT的优势的优势Kanagasundaram,2007 应用于血流动力学应用于血流动力学不稳定的患者不稳定的患者容量控制容量控制第9页/共37页危重病人伴有危重病人伴有AKI时时CRRT与与IHD的利弊的利弊CRRT与与IHD相比具备以下优点：相比具备以下优点：稳定的血流动力学；稳定的血流动力学； 溶质清除率高；溶质清除率高； 持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢；持续稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢； 清除炎症介质，能够不断清除循环中存在的毒素和中小分清除炎症介质，能

4、够不断清除循环中存在的毒素和中小分子物质；子物质； 改善营养支持，保障营养补充及药物治疗改善营养支持，保障营养补充及药物治疗,维持内环境稳维持内环境稳定。定。第10页/共37页第11页/共37页Nat Rev Nephrol. 2010 Sep;6(9):521-9. Epub 2010 Jul 20. 第12页/共37页个体化治疗！个体化治疗！第13页/共37页世界多中心调查结果第14页/共37页第15页/共37页第16页/共37页顽固性高钾血症顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正

5、的电解质紊乱:低钠血症、低钠血症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症高氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量27mmol/L开始CRRT，死亡风险翻倍第18页/共37页AKI需要早期CRRT治疗的情况 对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、对于脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病等危重病患者应及早开始患者应及早开始CRRT治疗；治疗； 当当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进

6、入CRRT治疗；治疗； 当有下列情况时，立即给予治疗：经药物治疗不能有效控制当有下列情况时，立即给予治疗：经药物治疗不能有效控制病情，如容量过多引起的急性心力衰竭，电解质紊乱，代病情，如容量过多引起的急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等谢性酸中毒等（由肾脏专科医生根据患者病情决定何时采用何种治疗方案）第19页/共37页 AKIAKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟应适当推迟CRRTCRRT 过早行过早行CRRTCRRT带来的问题带来的问题 静脉血栓的形成静脉血栓的形成 导管相关性感染导管相关性感染 抗凝治疗导致的出血抗凝治疗导致

7、的出血 其他并发症其他并发症CRRT推迟指征及过早治疗问题推迟指征及过早治疗问题第20页/共37页CRRT开始指征开始指征第21页/共37页第22页/共37页CRRT处方第23页/共37页CRRT:recent advances and future research nature reviews | nephrology死亡率不同剂量比较建议第24页/共37页Clinical Trials Evaluating Dialysis Dose in AKI During the Last Decade透析治疗开始时透析治疗开始时平均BUN值(mg/dl)住住ICU时间时间透析方式透析方式第25页

8、/共37页实验组实验组对照组对照组第26页/共37页425例重症例重症AKI20ml/kg/h组组35ml/kg/h组组45ml/kg/h组组生存率生存率利于合并脓毒利于合并脓毒血症患者恢复血症患者恢复第27页/共37页美国退役军人事务部和国家卫生署发布的关于AKI的研究急性肾衰竭对照研究(ATN)和普通与强化肾脏替代疗法随机对照评估(RENAL） 第28页/共37页第29页/共37页第30页/共37页优点优点炎症介质的清除炎症介质的清除改善单核细胞分泌功能改善单核细胞分泌功能重建免疫平衡重建免疫平衡改善氧合指数改善氧合指数减少抗凝剂用量减少抗凝剂用量营养丢失营养丢失药物代谢速度过快药物代谢速度过快凝血系统活化等风险凝血系统活化等风险缺点缺点大剂量的大剂量的CRRT第31页/共37页综合评价综合评价AKI患者的代谢状态患者的代谢状态炎症水平炎症水平营养需求等