急性移植物抗宿主病诊疗进展

1、急性移植物抗宿主病的诊疗进展白血病淋巴瘤2014-05-31发表评论分享文章作者：侯慧明刘林急性移植物抗宿主病（aGVHD）是发生在异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后的一种特异的免疫现象，是移植物组织中的免疫活性细胞与组织抗原不相容的受者组织之间的反应。即便是人类白细胞抗原（HLA）完全匹配的亲缘供者移植，且受者接受严格的免疫抑制预防，仍有30%60%的患者移植后有发生aGVHD的风险，因移植种类不同有明显临床征象的n-IV度aGVHD的发病率在10%80%,平均40%,一般发生于移植后2040d内，且发生时间越早越容易进展为重度aGVHD。aGVHD主要累及皮肤（皮疹或皮炎）、肝脏

2、（肝炎或黄疸）和胃肠道（腹痛或腹泻）。目前对于aGVHD的诊断世界上多采用西雅图诊断标准。1 aGVHD的发病机制感染、前期放化疗、移植前预处理及基础疾病等危险因素可导致宿主细胞释放炎性细胞因子失调，上调白细胞黏附分子和主要组织相容性复合物抗原（MHC）在靶组织的表达，并接受来自受者和（或）供者的抗原提呈细胞（APC）提呈，从而促进供者T细胞对宿主MHC和次要组织相容性抗原（MIH）的识别。MHCD类抗原（HLA-DR、HLA-DP、HLA-DQ）刺激CD4T细胞，诱发针对MHCn差异的GVHD;而MHCI类抗原（HLA-A、HLA-B、HLA-C）可刺激CD8T细胞，诱发针对MHCI差异的移

3、植物抗宿主病（GVHD）。此外，宿主APC也通过B7/CD28途径提供共刺激信号，抗原提呈导致T细胞活化为T辅助细胞，分泌白细胞介素-2（IL-2）和干扰素7,促进T细胞进一步活化、增殖、分化为毒fT细胞，同时激活自然杀伤细胞（NK细胞），从而激发aGVHD。这些也佐证了细胞因子风暴”学说，为后期开展以细胞因子为主的靶向治疗提供了科学依据。活化的T细胞高表达死亡受体FaS配体（FasL）,参与启动caspase途径的级联反应，穿孔素-粒酶、CTL及NK细胞产生的细胞因子和炎症介质则直接杀伤靶细胞，巨噬细胞对组织、器官有损害作用，最终引起宿主靶器官和全身反应。综合以上机制，可将aGVHD的发生分

4、为连续的3个阶段，即APC活化;供者T细胞的活化、增殖、分化和迁移；靶器官的损伤。2 aGVHD的病理改变及临床表现aGVHD是一个临床病理综合征，可累及一个或多个器官，典型临床表现一般出现在清髓性allo-HSCT后2040d内，或在减低强度预处理后更迟时间内。莫晓东等分析300例接受allo-HSCT的患者，其中158例发生aGVHD,单纯皮肤受损占58.2%,单纯胃肠道受累占14.6%,单纯肝脏受累占2.5%,皮肤和肝脏同时受累占3.2%,皮肤和胃肠道同时受累占17.7%,皮肤、胃肠道和肝脏三者同时受累占2.5%。其中手掌、脚底皮肤斑丘疹往往成为先发征象。肝脏病变表现为胆汁淤积性肝炎，可

5、以出现黄疸，而转氨酶的变化没有特异性，肝脏aGVHD很难与药物性、感染性肝炎及肝静脉闭塞病（V0D）鉴别，前两类可找到具体病因，而VOD发生于移植后早期（3540d）,特征为黄疸、肝大、水钠潴留、血清纤维蛋白原活化抑制物（PAI-1）水平增高。胃肠道aGVHD多数于皮肤发病后数周内出现，也可在无皮肤及肝脏受累时单独出现，症状重，缺乏特异性，起病常表现为恶心、呕吐和绿色水样便，腹泻量与肠道累及程度呈正相关，严重者伴有剧烈腹痛、鲜血便；早期诊断根据临床表现、粪便常规、粪便培养、细菌及真菌镜检及巨细胞病毒（CMV）DNA检查，其中结肠镜及病理卞查是早期诊断肠道GVHD的金标准，但GVHD早期肠道病理

6、改变易与CMV感染混淆，且两者容易伴发，因此有必要采用针对CMV早期感染的治疗加以区分。目前有部分学者提出肺可能成为潜在累及器官，40%60%的患者在allo-HSCT后出现肺部并发症，而其中10%40%因肺部并发症死亡，尤其是被广大学者公认的特发性肺炎综合征（IPS）约占3%15%,IPS的组织病理学包括伴随透明膜的弥漫性肺泡损伤、淋巴细胞性支气管炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎（B00P）等，最常见的仍为间质性肺炎（IP）,一项研究曾采用小鼠作为模型发现aGVHD为IPS的基础病因。近年来不少学者采用针对aGVHD发病机制中细胞因子的变化情况来辅助诊断，并评估aGVHD的严重程度和预后。罗

7、成伟等回顾性分析了2001年7月至2010年3月在广东省人民医院接受allo-HSCT且资料齐全的161例患者外周血嗜酸细胞的变化，发现allo-HSCT后发生嗜酸性粒细胞增高的患者发生严重aGVHD的比例下降，从而提高了患者的总体生存率。3 aGVHD的治疗早期研究证实，allc-HSCT后未及时予aGVHD的预防，其发生率可达100%。针对allo-HSCT后发生aGVHD的高危患者，如HLA不相合供者、无关供者、减低强度预处理移植的受者、高龄患者、发生感染患者等，目前仍公认为采用钙调磷酸酶抑制剂如环抱素或他克莫司联合短疗程糖皮质激素或甲氨蝶吟作为最常用的方案。GVHD的初始治疗反应是判断

8、GVHD预后的最重要指标，I度aGVHD无需治疗；II度有全身反应的aGVHD视病情严重程度酌情治疗；m-IV的aGVHD患者应尽早接受干预治疗。3.1 aGVHD的一线治疗糖皮质激素仍为目前aGVHD的标准一线治疗药物。IV度aGVHD治疗的起始剂量为甲泼尼龙（MP）每天2mg/kg或其他等效激素，单药激素治疗的有效率为50%,更高剂量的激素不宜用于一线治疗，MacMillan等对比了94例n-IV度aGVHD患者应用MP低剂量（每天2mg/kg）和高剂量（每天10mg/kg）,结果两组之间的疗效及移植相关死亡率均无差异，且对于低剂量早期治疗aGVHD无效者增加MP剂量并不能阻止aGVHD进

9、展，应选择其他免疫抑制治疗方案。MP起始治疗714d,在获得完全治疗反应后缓慢减量，每周不超过10%,治疗过程中可根据患者耐受性及不良反应相应调整。aGVHD的转归和初始治疗反应相关，对初始治疗的疗效是预后的重要预测因素，治疗早期反应被认为是预后良好的证据，通常皮肤受累者反应迅速，但对于胃肠和肝脏受累者疗效欠佳。一项针对129例胃肠型aGVHD的研究发现，全身使用糖皮质激素联合局部用药有助于增加MP疗效、降低后期死亡率且不会增加感染风险，此类研究尚需更多临床研究证实。另外，还有研究发现甲氨蝶吟每次10mg联合小剂量甲泼尼龙（0.5mg）治疗aGVHD具有较好的疗效和安全性，从而增加了aGVHD

10、的选择方案，并提供了一种全新安全有效的治疗万案。3.2 aGVHD的二线治疗对于aGVHD初始一线治疗出现下列情况者，被认为是治疗无效：治疗3d病情仍进展，治疗7d病情无改善，治疗14d病情未完全缓解。此类患者接受二线挽救治疗。3.2.1 T淋巴细胞靶向生物制剂3.2.1.1 抗胸腺球蛋白（ATG）ATG是较早应用于激素耐药aGVHD的二线药物，有效率为30%54%，但存在较多不良反应，如低血压、血小板减少、过敏反应、移植后淋巴增殖性疾病及增加感染风险等。Khoury等的一项研究发现，GVHD发生后使用ATG并不能降低GVHD率，原因有GVHD进展、感染、呼吸窘迫综合征、疾病复发，分别占90%

11、、74%、15%、11%,其中只有10%的，患者病变局限于皮肤而得以长期生存。但也有学者认为移植前予ATG可有效预防aGVHD,降低aGVHD的严重程度，降低移植相关死亡率，但由于病例数偏少，于ATG是否优先用于激素耐药的aGVHD患者，仍需要进一步探讨。3.2.1.2 抗T淋巴细胞单克隆抗体、单克隆抗体如IL-2R抗体、CD52抗体、CD3抗体、TNF-a抗体等的In期临床试验显示了一定的疗效，但还需要随机对照试验加以证实。人源化IL-2R抗体亚型（抗CD25抗体），可竞争性抑制IL-2与其受体结合，针对aGVHD临床完全缓解率为10%65%，总有效率可达71%82%,Miano等的一项研究

12、证实了该药的有效性，并提出在皮肤及肠道轻度aGVHD的治疗中，同样具有较高的使用价值。阿仑珠单抗（抗CD52单抗）可同时清除供者及受者的B淋巴细胞，Gomez-Almaguer等给18例患者皮下注射该药10mg/d，连用5d,4周后15例患者得到缓解，其中6例达到完全缓解。有资料表明使用阿仑珠单抗后EB病毒复燃及移植后淋巴增殖性疾病发生风险降低，且患者耐受性较好，但剂量依赖性的CMV复燃及其他感染的风险仍然存在。单克隆的鼠类抗CD3抗体能促使活化T细胞凋亡，但由于临床上发生移植后淋巴增殖性疾病的风险较高而限制了它的广泛应用。抗TNF-a单抗（依那西普）通过阻断TNF-a与其受体结合来发挥效应，

13、Couriel等观察到21例激素耐药的aGVHD对抗TNF-a单抗治疗反应率60%,且多数为完全反应。周立群和来晓渝通过临床试验发现应用甲泼尼龙每天2mg/kg治疗aGVHD,72h内开始加用抗TNF-a单抗（0.4mg/kg每周2次），可使绝大部分患者得到完全缓解。在一项多中心、随机研究中，西雅图学者从95例激素耐药的aGVHD患者中发现了抗CD147抗体（ABX-CBL）,它能识别活化T或B细胞表面的CD147分子，从而清除该类细胞。后期有报道ABX-CBL与ATG缓解率及180d生存率上差异无统计学意义，对于其临床实用性尚需更多病例证实。房秋菊等验测了20例患者allo-HSCT前后外周

14、血中IL-4、IL-21的浓度，发现前者在aGVHD的发病中起负向调节作用，后者则为正向作用，设想在aGVHD的早期治疗中，寻找抑制IL-21的靶点药物，似乎对aGVHD的治疗有不可低估的临床价值。3.2.2 化学治疗药物3.2.2.1 喷司他丁喷司他丁是一种核甘类似物，可抑制腺昔脱氨酶，是T细胞的细胞毒制剂，该药最大耐受量为1.5mg/m2,其治疗aGVHD缓解率较高，可达63%。Foss用该药治疗22例激素治疗无效的aGVHD患者，14例获得完全缓解，以皮肤型aGVHD的疗效最好，其次为肠道型和肝脏型，但患者的1年生存率仅为26%。3.2.2.2 麦考酚酸酯（MMF）MMF可抑制鸟昔三磷酸

15、喋吟合成，进而抑制T细胞增殖。MMF治疗aGVHD的缓解率约65%。Alousi等进行H期临床研究，将抗TNF-a单抗、MMF、地尼白细胞介素-2与喷司他丁分别与激素合用来治疗aGVHD,从效率、毒性、反应性、生存、GVHD的发生率及感染等多方面分析表明，MMF与激素合用效果最佳，但具体剂量尚需进一步临床研究。3.2.2.3 西罗莫司西罗莫司是一种链球菌属产生的大环内酯类抗生素，具有较强的免疫抑制活性，可通过调节DNA转录、翻译、蛋白质合成来抑制细胞免疫。已证实将西罗莫司的浓度控制在312ng/ml,可以增加患者的耐受性。LeBlanc等的一项小样本病例研究，将21例患者体内西罗莫司的血药谷浓

16、度维持在1725ng/ml,其中12例对西罗莫司产生反应，5例达到完全缓解，7例部分缓解。该药作为二线治疗药物，如何通过剂量调控达到预期治疗效果，目前尚无定论。3.2.3 间充质干细胞（MSC）MSC是一种具有自我更新及多向分化能力的干细胞，同时具有HSC归巢及免疫调节作用，抑制T细胞增殖，体外培养的MSC通过静脉输人体内，在促进造血干细胞植活的同时，也降低了aGVHD的发生率。人脐血中也存在大量的MSC,与骨髓中的相比，脐血来源广泛、取材方便、相对清洁、生物性能稳定、不表达MHCE类分子、低表达MHCI类分子、免疫原性更低。Ringden等将单倍体相合供者的hMSC移植给aGVHD患者可以提

17、高aGVHD的缓解率。MSC促进植人的效果与共移植时MSC和HSC的比例有关，最合适的比例为（816）:1,大剂量的MSC反而会降低植人的效率。李振宇等以小鼠为移植模型，采用MSC和脐血单个核细胞的比例为10:1,结果显示相对高剂量的MSC和低剂量的脐血同时移植，能够明显缩短植人和造血恢复时间。关于输注hMSC治疗难治性aGVHD时回输细胞的数量及与HSC比例、时机等均有待进一步实验室及临床研究加以明确。3.2.4 Foxp3+CD4gCD25g调节性T细胞该类细胞作为一个具有独立功能的T细胞亚群具有自身免疫防御作用，可以保持T细T淋巴细胞相关抗原-4和糖皮激胞内环境稳定，其作用机制可能与其细

18、胞表面的细胞毒性素诱导肿瘤坏死因子家族相关基因的表达密切相关。Stanzani等测定了60例行HLA相合异基因骨髓移植后患者体内联合表达CD25+的CD4+和CD8+T细胞的数量，并调查了所有患者GVHD的发生率，发现移植了仅含少量CD4+CD25+和CD8+CD25gT细胞的受者很少发生aGVHD。这些数据表明，受者体内CD4+CD25+T细胞的增殖与其GVHD发生率呈正相关。Zeiser等认为该类细胞与免疫抑制剂雷帕霉素合用后，可以减少异体反应性T细胞增殖从而降低aGVHD所致的死亡率，而且两者协同作用的扩大是与Foxp3+表达增加平行的。该类细胞的发现为aGVHD的临床治疗提供了新思路。3.2.5 体外光波疗法（ECP）ECP是基于白细胞去除的免疫调节方法，用于治疗aGVHD并没有多中心随机研究的结果，只有单独几个中心报道用ECP治疗n-m度的aGVHD有较好疗效。Perfetti等用回顾性分析的方法对23例激素耐药的aGVHD患者用ECP治疗后的情况做了总结，其中52%达到完全缓解，48%达长期生存。因此对于免疫抑制等方法治疗效果不佳的患者也可考虑用ECP。3.2.6 羽扇豆醇羽扇豆醇是一种广泛存在于植物中的五环三菇类天然产物