内科医学—气胸

1、 气胸 pneumothorax 病例1n女性，78岁，反复咳嗽、气短40余年；加重3天；双肺呼吸音低，干啰音少许；nPaO2 47mmHg, 吸氧、抗菌药物、激素、舒喘灵治疗无效；n下一步？ 总论n胸膜腔: 由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。少量液体起润滑作用；n任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸. 气胸 分类 按发生的原因n自发性气胸（spontaneous pneumothorax)： -脏层胸膜破裂 因肺部疾病，使肺组织和脏层胸膜自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔，称为自发性气胸。n外伤性气胸(traumatic pneumothorax )： -壁层、脏

2、层胸膜破裂 胸壁外伤，气体进入胸膜腔。 外伤性气胸 自发性气胸 胸膜线；无肺纹理病因和发病机制n自发性气胸：脏层胸膜破裂！1，特发性气胸：既往肺部正常的健康人；2，继发性气胸：肺部有病；慢阻肺；哮喘；病因和发病机制1，特发性气胸n常规X线检查，肺部无明显基础病变；n既往无肺部疾病。n多见于瘦高体型的男性青壮年。nCT：肺大泡 特发性气胸形成机制n陈旧性肺结核炎症瘢痕、弹力纤维先天发育不良，可能是形成这种胸膜下肺大疱的原因；n发育不好，胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱，一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸，CT可以发现；胸膜下肺大疱 病因和发病机制2,继发性气胸n继发于基础肺部病变， 如肺结核（病灶

3、组织坏死；瘢痕形成的肺大疱破裂）， 慢性阻塞性肺疾患（肺气肿泡内高压、破裂）, 肺癌、肺脓肿、尘肺等。继发性气胸-少见类型n月经性气胸 胸膜上具有异位子宫内膜，在月经期可以破裂而发生气胸。 育龄期女性； 流产史； 气胸发生在经期； 伴有咯血、胸痛。 自发性气胸n以继发于慢性阻塞性肺病和肺结核最为常见，其次是特发性气胸。n脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，其中血管破裂，可以形成自发性血气胸。n继发性气胸因原有肺部疾病，症状较重。n抬举重物等用力动作，咳嗽、喷嚏、屏气或高喊大笑等常为气胸的诱因。继发性气胸 血气胸分类-临床类型n破裂口：自行闭合、开放、活瓣！n根据脏层胸膜破口的情况及其发生后对胸腔内压

4、力的影响，将自发性气胸以下三种类型：一、闭合性（单纯性）气胸closure pneumothorax n在肺回缩时，或因有浆液渗出物使脏层胸膜破口自行封闭，不再有空气漏入胸膜腔。n胸穿抽气后，压力下降而不复升，说明破口不再漏气。胸膜腔压力5cm水柱，抽气100ml后-5cm水柱，观察15分钟-5cm水柱。n胸膜腔内残余气体将自行吸收，胸膜腔内压力即可维持负压，肺亦随之逐渐复张。1%每天二、张力性（高压性）气胸 tension pneumothoraxn胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸气时开启；呼气时关闭，胸膜腔内气体不能再经破口排出。n胸膜腔内气体愈积愈多，形成高压，使肺脏受压，呼吸困难明显。10c

5、mH2On纵隔推向健侧，循环障碍，休克；n抽气至负压后，不久又恢复正压。胸膜腔压力15cm水柱，抽气1000ml后-5cm水柱，观察15分钟15cm水柱。n需要紧急排气以缓解症状， 应安装持续胸膜腔排气装置。三、交通性（开放性）气胸 unclosure pneumothorax （open type pneumothorax）n胸膜破口持续开启，吸气和呼气时，空气自由进出胸膜腔。n患侧胸膜腔内压力为0上下，抽气后压力并不降低；胸膜腔压力0 cm水柱，抽气后-5cm水柱，观察15分钟 0 cm水柱。n胸膜粘连带、裂口大、支气管-胸膜瘘是主要原因。气胸的发生胸膜粘连带n是谁挑起门帘？ 胸膜粘连带临

6、床表现症状n常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者；n病人突感一侧胸痛、气急；n可有咳嗽、但痰少；n小量闭合性气胸先有气急，但数小时后逐渐平稳；n原来已有广泛肺部疾患，病人常不能平卧。临床表现症状n循环障碍：见于张力性气胸。由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，出现严重呼吸循环障碍，血压降低。n继发性气胸：病上加病。也可以重！临床表现症状n在原有严重哮喘或肺气肿基础上并发气胸时，气急、胸闷等症状有时不易觉察，要与原先症状仔细比较，并作胸部X线检查。n急性加重 or 气胸？肺气肿并气胸n成功老年女性，哮喘病史，气喘明显，治疗无效？n失败老年男性，COPD病史，气喘更加明

7、显，治疗无效？临床表现-体征n患侧胸廓饱满； 气管向健侧移位、语音传导降低； 扣诊呈鼓音；呈鼓音+呼吸音减弱 听诊呼吸音减弱或消失；n右侧气胸可使肝浊音界下降。n少量或局限性气胸多无阳性体征临床表现-体征n望n触n叩n听辅助检查 一，X线胸部检查 n最可靠诊断方法，可判断气胸程度、肺被压缩情况、有无纵隔气肿、胸腔积液等并发症。 n气胸线：肺脏向肺门回缩，外缘呈弧形或分叶状细线影n气胸线以外透亮度增高，无肺纹理可见液气胸气胸容量判断 方法1肺门水平，胸壁至气胸线距离：n1cm ：压缩25%n2cm ：压缩50%，大量气胸气胸容量判断 方法2肺门水平线，胸壁至气胸线距离4等分：n气胸线外：50%n

8、气胸线外：75%压缩60%辅助检查- CTn小量气胸n局限性气胸n与肺大泡鉴别 诊断n突发一侧胸痛，伴有呼吸困难，并有气胸体征，即可作出初步诊断。nX线显示气胸征是确诊依据。n自发性气胸有时酷似其他心、肺疾患、应予鉴别。n气胸体征：单侧呼吸音降低+叩鼓；鉴别诊断-支气管哮喘和阻塞性肺气肿气急和呼吸困难，双肺呼吸音降低；n支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史。n呼吸困难突然加重且有胸痛，药物疗效不好，应考虑并发气胸的可能；nX线检查可以作出鉴别。鉴别诊断-急性心肌梗塞病人亦有急起胸痛、胸闷、甚至呼吸困难、休克等临床表现；n常有高血压、冠心病史。n体征：呼吸音对称；n心电图：心肌缺血；n心肌酶升高；

9、nX线胸透：无气胸！鉴别诊断-肺栓塞突发胸痛、呼吸困难和紫绀；低氧血症；n卧床史：常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎、骨折手术、严重心脏病、心房纤颤等病史，或发生在长期卧床的老年患者。n体检：单侧呼吸音低，但叩浊音-肺梗死。nX线检查：无气胸。n必须强化CT确诊。 肺栓塞 or 气胸 ？n男性，46岁，三轮车撞伤，右下肢胫骨骨折，手术后2周，下床活动后突发胸闷、胸痛，呼吸衰竭，休克，1天后死亡。 鉴别诊断-肺大疱*肺周边部位的、超大的肺大疱有时在X线下被误为气胸。*起病缓慢，气急不剧烈；*肺CT可以明确；鉴别诊断-肺大疱 夹角90鉴别诊断-肺大疱诊断和鉴别诊断n其他如消化性溃疡穿孔、胸膜炎和肺癌等，有

10、时因急起的胸痛，上腹痛和气急等，亦应注意与自发性气胸鉴别。n十分简单：X线 治疗治疗原则在于使肺尽早复张，减少复发。n排气：根据气胸的不同类型适当进行；n并发症处理；n原发病的治疗；一对症治疗 n应卧床休息，给予吸氧40%，镇痛、止咳，有感染时给予抗生素治疗。n氧更容易溶于血中吸收。 二，排气疗法n判断是何种类型气胸；n是否需要即刻排气治疗；n采用何种方法适宜。方法n单纯抽气：闭合性气胸n闭式引流：交通性气胸n闭式引流+负压吸引：张力性气胸 闭合性气胸n积气量少于该侧胸腔容积的20时，气体可在23周内自行吸收，不需抽气，但应动态观察积气量变化。n气量20%时，可每日或隔日抽气一次，每次抽气不超

11、过1L，直至肺大部分复张，余下积气任其自行吸收。n现多用细导管持续引流。高压性气胸n病情急重，危及生命，必须尽快排气。n紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。n其后胸腔闭式引流。胸腔闭式引流排气 chest tube drainage 胸腔闭式引流排气n有气泡冒出，水柱随呼吸波动-裂口未闭合！n未见继续冒出气泡，病人并不感气急，经透视肺复张时，夹管2天，肺全部复张时，可以拔除导管。n有时虽未见气泡冒出水面，但病人气急未能缓解，可能是由于导管不够通畅，或部分滑出胸膜腔，如果导管阻塞，则应换。胸腔闭式引流排气适应症n交通性气胸n张力性气胸n闭合性气胸

12、：大量、症状重的病人负压吸引+闭式引流n交通性气胸n张力性气胸 难以愈合的病人简化负压吸引闭式引流交通性气胸n积气量小、或安装水封瓶引流后，有时胸膜破口可能自行封闭而转变为闭合性气胸。 气胸后第1天抽气？ 气胸后第2天抽气？ 气胸后第3天抽气？n呼吸困难明显，或慢阻肺病人肺功能不全者，可试用负压吸引，使肺复张，。月经性气胸n排气治疗n抑制卵巢功能的药物（如黄体酮），以阻止排卵过程。三，手术治疗 n内科积极治疗肺仍不能复张: 2周n复发性气胸：年轻人；n双侧气胸：病死率高！n有支气管胸膜瘘者：美兰n血气胸；n合并巨大肺大泡； 胸腔镜手术十分成熟！四，胸膜粘连术n内科积极治疗肺仍不能复张n复发性气

13、胸n双侧气胸n有支气管胸膜瘘者：脓气胸，成功！n血气胸n合并巨大肺大泡-无法手术者，配合负压吸引严重肺气肿，无法手术粘连术四，胸膜粘连术n粘连剂：红霉素、滑石粉医用胶无菌性炎症n方法： 麻醉 排气 注药 翻身 排气n麻醉：吗啡、利多卡因！n壁层胸膜与脏层胸膜接触！五，并发症及其处理1，纵隔气肿和皮下气肿n排气：皮下气肿和纵隔气肿随着胸膜腔内气体排出减压而能自行吸收。n吸氧：可以加大纵隔内氧的浓度，有利于气肿的消散。n切开：纵隔气肿张力过高而影响呼吸和循环者，可作胸骨上窝穿刺或切开排气。 脓气胸n病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。脓液中可找到病原菌，除适当应用抗生素（局部和全身）外，还应根据具体情况考虑外科治疗。n强调局部冲洗+引流；血气胸n肺完全复张后，出血多能自行停止，若继缓出血不止，除抽气排液和适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。胸腔闭式引流的管理n1、保持管道的密闭和无菌： 长玻璃管没入水中2cm，并保持直立。n2、有效体位：半卧位，咳嗽，深呼吸。n3、维持引流通畅：随呼吸波动812cmH2On4、妥善固