肠内、肠外营养并发症的处理

1、肠内、肠外营养并发症 的护理 黑龙江省医院普外一科冷菲菲肠外营养并发症肠外营养并发症l肠粘膜萎缩肠粘膜萎缩 l置管并发症置管并发症 与操作有关的并发症与操作有关的并发症 置管致猝死置管致猝死 血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。 导管断裂导管断裂 与深静脉置管有关的并发症：与深静脉置管有关的并发症： 导管感染导管感染 导管阻塞导管阻塞 血栓形成与栓塞血栓形成与栓塞 导管脱落导管脱落l高血糖症、低血糖性昏迷高血糖症、低血糖性昏迷 电解质平衡失调电解质平衡失调l输液外渗、静脉炎输液外渗、静脉炎中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染: 定义定义l明确的导管相关性

2、血行性感染: l导管培养阳性(半定量或定量)l拔除导管前外周血培养阳性l上述培养中分离出相同微生物l可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+l插管部位脓性分泌物, 或l导管接头培养阳性, 或l导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染: 定义定义l非菌血症导管相关性感染l导管培养阳性, 且为感染来源l没有发生菌血症l为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶, 且拔除导管48小时内感染表现缓解)l导管局部感染l导管培养(半定量或定量)l(不)伴局部症状(红, 痛)l没有全身炎症反应导管感染导管感染插管部位的影响插管部位的影响减

3、少中心静脉插管相关感染减少中心静脉插管相关感染l洗手l插管时严格的隔离措施l消毒皮肤l尽量不使用股静脉l拔除不必要的插管减少中心静脉插管相关感染减少中心静脉插管相关感染l教育l中心静脉插管车及必要的物品l感染控制措施l未遵从感染控制措施时停止操作l查房时讨论是否需要拔管l每月及每季度反馈导管感染率护理流程护理流程l关于敷料更换过程中的要求关于敷料更换过程中的要求 (1) 换药前洗手并戴干净或无菌手套 (2) 一般每24（12-72）小时更换敷料1次，如有敷料潮湿，松动或受到污染（痰液、雾化液、尿液等）时需立即更换 (3) 注意同时观察、记录穿刺点皮肤情况（有无红肿、液体渗出和脓性分泌物），如有

4、异常及时通知医生。 (4) 消毒剂：碘酒、碘伏或70%酒精 (5) 消毒范围：（目前使用棉签,是否使用无菌包，有待讨论） (6) 敷料种类：按我科现有工作常规 (7) 更换后，敷料上注明更换日期及时间护理流程护理流程日常给药操作日常给药操作: 原则：尽量减少对CVC的反复操作，如加药、抽血等(1) 尽可能减少通路上的三通，如不需要应及时撤掉（包括三通及泵管）；(2) 任何针对CVC的操作前必须洗手或使用消毒凝胶擦手，佩戴干净手套。同时用70酒精或者碘剂消毒加药口，不使用时应及时封闭 ；(3) 操作时取下的三通帽/肝素帽禁止握于手中或放置病床上，注意无菌保护；(4) 尽可能避免从中心静脉输注血制

5、品，如为必须，建议输血后肝素或盐水冲洗导管，若输液装置带有血迹，应予以更换。护理流程护理流程l其它装置的更换其它装置的更换 (1) 给药装置：每24小时更换输液装置、三通、肝素锁及肝素盐水。若连接装置被血污染应及时更换，禁止带血的三通保留。若输注脂肪乳剂，血液制品，更换间隔应当缩短。每6-24小时至少更换一次 (2) 测压装置: 4d研究显示不超过72h是安全的, 故96h需更换一次换能器及其他配件（例如压力测压管，冲洗器等）；压力传感器尽可能采用密闭冲洗方法，减少不必要操作，不要使用注射器和三通阀进行开放式冲洗；压力监测系统和液体输注途径尽可能分开压力监测系统和液体输注途径尽可能分开 输液外

6、渗输液外渗药物外渗表现l一般表现一般表现 l外渗局部皮肤表现为颜色苍白红晕、继之肿胀、外渗局部皮肤表现为颜色苍白红晕、继之肿胀、以静脉血管周边为主而穿漏部位迅速形成肿胀以静脉血管周边为主而穿漏部位迅速形成肿胀。l 化学物质的外渗表现化学物质的外渗表现 l钙、钾剂对静脉具有强烈刺激性，疼痛明显，钙、钾剂对静脉具有强烈刺激性，疼痛明显，易出现静脉条索状红肿。易出现静脉条索状红肿。外渗表现l血管收缩剂的外渗表现血管收缩剂的外渗表现 以多巴胺为主的血管收缩剂，可出现静脉发白，条以多巴胺为主的血管收缩剂，可出现静脉发白，条索延伸，如时间过长可呈条索硬化，甚而失去弹性，索延伸，如时间过长可呈条索硬化，甚而

7、失去弹性，皮肤坏死皮肤坏死l抗生素及肿瘤化疗药物的外渗表现抗生素及肿瘤化疗药物的外渗表现 以上均多为高分子化学药品，在静脉使用时，造成以上均多为高分子化学药品，在静脉使用时，造成针尖周围呈缺血苍白色，局部皮肤缺血，甚而坏死针尖周围呈缺血苍白色，局部皮肤缺血，甚而坏死。l 高渗液、营养物质外渗表现高渗液、营养物质外渗表现 此药品均为高渗药物，一旦外渗，即局部肿胀，血此药品均为高渗药物，一旦外渗，即局部肿胀，血管红肿变黑，不易短时间恢复。管红肿变黑，不易短时间恢复。药物外渗对机体的影响l血管损伤血管损伤l体液及细胞漏出体液及细胞漏出, ,引起血管周围大量结缔组织增生引起血管周围大量结缔组织增生,

8、,致使管壁增厚、致使管壁增厚、变硬变硬, ,腔管缩小或堵塞腔管缩小或堵塞, ,如如20 %20 %甘露醇更容易导致血管损害且不易甘露醇更容易导致血管损害且不易恢复。恢复。l局部组织损伤局部组织损伤l局部组织肿胀局部组织肿胀, ,由于炎症介质的作用及药物的毒性作用由于炎症介质的作用及药物的毒性作用( (如化疗药如化疗药物物) ,) ,造成局部组织坏死造成局部组织坏死, ,如处理不当可造成瘢痕挛缩、关节僵直、如处理不当可造成瘢痕挛缩、关节僵直、功能障碍。功能障碍。l骨筋膜间隔综合征骨筋膜间隔综合征l 由于输液大量渗出由于输液大量渗出, ,超过皮肤扩张限度超过皮肤扩张限度, ,致皮下组织压力增高致皮

9、下组织压力增高, ,并并压迫骨筋膜间隔使其容积变小压迫骨筋膜间隔使其容积变小, ,血液循环受阻血液循环受阻, ,造成神经、肌肉组造成神经、肌肉组织缺血缺氧织缺血缺氧, ,从而使局部酸性代谢产物堆积从而使局部酸性代谢产物堆积, ,毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加, ,大量渗出液进入骨筋膜间隔大量渗出液进入骨筋膜间隔, ,使其压力进一步增高使其压力进一步增高, ,造成缺血水肿造成缺血水肿, ,缺血的恶性循环缺血的恶性循环, ,最终造成肢体感觉运动功能障碍。最终造成肢体感觉运动功能障碍。预防药物外渗的措施避免引起药物外渗的原因避免引起药物外渗的原因l药物因素l机体因素l机械因素l感染和静脉炎l管

10、理流程湿敷、热敷湿敷、热敷l高渗液如高渗液如50 %50 %葡萄糖外渗如超过葡萄糖外渗如超过24h24h多不能恢多不能恢复，此时局部皮肤苍白转为暗红，产生局部出复，此时局部皮肤苍白转为暗红，产生局部出血，若局部进行热敷使温度增高，代谢加快，血，若局部进行热敷使温度增高，代谢加快，耗氧增加，会加速组织坏死，故不能采用热敷。耗氧增加，会加速组织坏死，故不能采用热敷。l50%50%硫酸镁硫酸镁l654-2654-2l乙醇乙醇l利多卡因利多卡因静脉炎分级标准l根据美国静脉输液护理协会根据美国静脉输液护理协会( INS) 2000( INS) 2000版版l1级:滴注部位发红,伴有或不伴有疼痛。l2级:

11、滴注部位疼痛,伴有发红和(或)水肿。l3级:滴注部位疼痛,伴有发红和(或)水肿,静脉有条索状改变,可触及硬结。l4级:滴注部位疼痛,伴有发红和(或)水肿,可触及静脉条索状物长度大于215 cm,有脓液流出肠内营养并发症肠内营养并发症l机械的吸入呼吸道l鼻、咽、食道损伤l管路堵塞l腹泻便l恶心、呕吐l倾倒综合症l便秘l低糖血症 并发症并发症并发症部分有关原因部分有关原因部分解决办法部分解决办法 胃潴留胃潴留胃排空延缓胃排空延缓放置空肠管放置空肠管 急性中耳炎急性中耳炎胃肠管压迫咽鼓管胃肠管压迫咽鼓管胃或空肠造口术胃或空肠造口术 喂养管堵塞喂养管堵塞冲洗不充分冲洗不充分冲洗喂养管冲洗喂养管并发症处理并发症处理l营养液