湿热分类分析

1、第一节 湿热（湿温）讲座湿热即湿温。湿热与温热就是温病中两大范畴，二者从病因病机、发病与演变、临床特点以 及治疗原则与方法等方而,存在一系列差异。临证时首先注意将湿热与温热区别，以免误辨误 治,延误病情。当前不少医者，多熟悉于一般温热病得辨证与治疗,而对湿热（湿温）证得辨证 与治疗却很生疏，以致面对湿热患者,往往得不到正确及时得辨证与治疗。周师认为有必要对 湿热几个重要方面,加以讨论。一、湿热有十二个特点（一）季节性盛行于夏秋季也尤其在长夏高发。湿热与暑温不同，暑温有严格季节性,仅发生于长夏 季节,湿热虽高发于长夏,而其她季节也可有非时之湿热,长夏以外得季节,可见散发得湿热 病例。除季节.以外

2、,还与地区有关,南方多湿，北方高寒,故湿热证南方多于北方。（二）邪气属湿热合邪（阴阴合邪），由于湿与热合,热邪失去固有得燥烈之性,湿邪也失去纯阴之 性，使得成为一种阴中有阳，阳中有阴，阴阳兼而有之得特殊得邪气,这就是决定湿热证临床 一系列特点得基本因素。（三）“自膜原直走中道”就是主要发病特点伤寒之邪，首先犯足太阳膀胱经,太阳为六经之“藩篱”，亦即犯皮毛;一般温热之邪，从 口鼻而入，'首先犯肺，逆传心包”，顺传阳明；暑热病邪，从口鼻而入，发自阳明，或暑先入 心;湿热之邪,大多数亦自口鼻而入，但它既不就是首犯皮毛,亦非“首先犯肺”，而就是经过 膜原，向中焦脾科发展。说明湿热得发生与发展,

3、既不同于伤寒,亦不同于一般温病，有其自身 特殊得规律,许多人对这一特点不甚明了，甚至在教科书上亦未明确、（四）病变以脾胃为中心脾为湿上之脏，目为水谷之海,故湿热多归中焦脾胃。但脾为阴上,喜燥而恶湿；胃为阳 土,喜湿而恶燥。故湿盛多犯脾，热盛多在胃。（五）湿性粘腻，不易短期内解除湿性粘腻重浊,不如风寒一汗而解,风热一宣即散,而湿热之邪,热在湿中，如油入面,难 分难解。故湿热证病程多长,古人不以天数来计算湿热证得病程，而就是以“候”（一候为五 天）来计算、（六）湿阻气机,尤其三焦气机易受阻湿为阴邪，其性重浊，极易阻遏气机;且湿性弥漫,吴鞠通称之为“氤就”之气,无处不 到、湿邪所到之处,该处气机即可

4、被阻。湿邪中阻则脱痞腹胀;湿阻经络则四肢乃至周身疼痛; 湿蒙心窍则神识昏蒙等;而湿阻三焦则水道不畅，小便不利，上中卜三焦均可受阻，可见湿阻 阳气得广泛性。（七）两个转归湿热证得发展可有两种转归，即邪从热化燥化与邪从湿化寒化。热化燥化可伤阴，可入营 入血,此时疾病性质已经转变,接近于一般温热;邪从寒化湿化,其结果可以伤阳气，其性质从 湿热转变为寒湿。决定这两种转归得主要因素有二,即湿与热得比例以及人身阳气得盛衰， 而以后者更为重要、（八）浊邪害清叶天士云：“湿邪害清”，提出湿热致病得又一重要特点、头为诸阳之会，清窍乃阳气出 入之处，如湿浊上犯阳位，清窍被阻,则出现眩晕耳聋,如肠伤寒（多为湿热证）

5、可见耳聋、视物 不清、（九）湿温多见膜原少阳证如前所述，湿热证得发病特点就是“自膜原直走中道”，病变以脾胃为中心，亦多见少阳 膜原证、少阳膜原地处半表半里,无论发病之初,邪气自外入里过程中，或在恢复期,邪气由深 出浅时,均可见湿留膜原而致少阳膜原证。（十）邪气易长期留恋气分湿热证整个病程长，变化少,传变慢，好象长期停留在某一经、正如叶天士所说“在一经 不移”，并非每一个阶段均如此,实际上这种传变得延迟与停滞，主要表现在气分阶段,即足 太阴脾经气分阶段，或少阳膜原阶段（在温病学中少阳膜原属半表半里,且属于气分）。湿邪化 燥化热而入营血,性质已接近一般温热,病变发展则加快。（十一）湿热证与痰、湿、

6、饮联系密切湿、痰、饮三者，其源相同，均由水液输布失常所致（湿有时令之湿与内生之湿得不同）， 故三者往往有紧密得联系,或互相转化。在湿热证得病变过程中，常出现央痰夹饮得现象,亦 需要引起医者得注意。（十二）湿热证与疸、痹、疟、痢、痿诸证关系密切湿热之邪在这五种病证得病因中占有重要地位，可以相兼出现这五种证之一得症状,或 竟由湿热转为这五种证之一。二、如何区分温热与湿热温热病在外感热病中具有广泛得范围，它可包括一大类热性病在内。在吴鞠通温病条 辨上焦篇第一条中列举了温病病种：“温病者,有风温，有温热,有温疫，有温毒,有暑温，有 湿温，有秋燥,有冬温，有温疟。”加上书中陆续提到得“春温、伏暑、寒湿”

7、，全书所列举得 病种达十二种之多。这就是有关温病病名得权威性论述、除此之外，还有一些不太正规得名 称,诸如虾蟆瘟、疙瘩瘟等,更在多数。病种虽多，总体而言，可分为温热与湿热两大类，例如上述风温、温热、冬温、春温等属 于温热类，而湿温、伏暑等属于湿热类。先生强调在临证时,对温热病,首先要分清温热与湿热两大类。因这两大类证，从病因病 机、临床症状以及治疗原则与方法等方面，存在一系列不同之处,其次就是对具体病得诊断与 辨证。常有医者宣称在临床中温热与湿热难以区分。比如湿热证发热表现为“身热不扬”，即 发热不至于很高,临床可见一些湿热证得发热也可以很高，由此可知不能仅依据发热高低来 区别温热还就是湿热、

8、（一）区分温热与湿热要点周师认为应从下列多方而加以综合分析:季节，湿热证可见于一年四季,但夏秋季节就 是湿盛季打，易感受湿热之邪。故夏秋时日得温病，当多考虑湿热或暑温夹湿;而色，病虽发 热,面色多呈黄白色（非苍白色），此由湿邪犯脾，脾属阴上,主黄色;这与阳明热盛,面色正赤 截然不同;精神神情,湿胜犯脾，脾阳被困，故见困倦乏力；可与热盛患者兴奋躁动不安相鉴 别,这一点在小儿尤其明显；小儿对发热耐受性较强,轻微发热,往往不能干扰其精神状态,而 湿热或外感暑湿时，其精神就会受到明显影响;症状表现，湿邪或湿热之邪，多犯脾EJ、湿阻 中州，升降失司，易致呕恶吐泻及胀满等症，与热盛患者烦躁口渴者不同;舌诊

9、，舌象变化就 是辨别温热与湿热得重要环节，舌苔或腻或滑,或白或黄,就是湿热得确证,或黄或燥则就是 热盛之确证;脉象，湿热之证，薛生白云：“（湿热）脉无定体”，即湿热证脉象呈现多样性。 此由湿与热得比例不同，以及伤阴伤阳不同之故。临床脉象多见濡滑或缓;温热之脉则多表现 为洪大或滑数。以上诸点,须加以综合分析,不能孤立地瞧待某一个症状。如上所述，仅根据发热高低， 不能区分温热与湿热。如将多因素综合，即能较好地将二者区分开:时逢暑天,发热而面色黄 白，精神困倦,脱腹痞满,舌苔腻滑,则湿热无疑;如高热烦躁口渴,而赤气粗,舌红苔黄,脉洪 滑,病属温热。遵循以上分析方法,基本能够将温热与湿热区分开，为准确

10、辨证,还需要与下列 几种类证作出鉴别。（二）类证鉴别1、与食得鉴别 如前所述，湿热得临床症状，在发热得同时多见腹胀、食欲不振、呕恶、 舌苔腻等,而这些症状也常见于小儿外感夹滞（停食着凉）。二者得鉴别要点:年龄,若年龄 在三岁以下，首先考虑食滞,年长儿则湿邪多见;伴随症状,食滞常伴随烦躁、颊赤、呕吐不 消化食物,而湿热则常伴精神困倦与面色黄白等症。2、湿与痰饮得鉴别湿与痰饮临证均可有舌苔腻滑。二者其源虽同，症状治法则异，痰饮 多兼咳喘等呼吸系统症状,而湿多兼呕恶泄泻等脾胃症状、3o湿与虚得鉴别湿证易出现精神困倦、面色黄白、脉濡等症，如脾胃虚弱证。但后者 多为久病,且有苔薄,舌淡，肌肤松软等虚象;

11、而前者则为新病，舌苔厚腻,肌肉充实等，以资鉴 别。4.热毒伤正与湿困脾阳得鉴别 在温热病临床,有一些热毒壅盛,病势急暴得病例,热盛 伤正,在高热同时出现精神萎靡、而色苍白等症，类似湿证得困倦乏力、面色黄白。鉴别要点 就是前者常有躁扰不宁、舌红绛、苔黄少津,或手足厥逆、脉细数急;后者困倦乏力，而手足 温,脉较缓与，苔腻滑、另恶寒有四种情况即表证、湿在气分、火极似水（热盛而见恶寒战栗）、精（阳）气受伤。 少阳半表半里证往往有湿或痰饮,可见恶寒。恶风多见于太阳中风与温病初期。三、湿温常用方药介绍（一）三仁汤（温病条辨）杏仁辛苦宣上，蕙或仁甘淡渗下分消，白蔻仁辛苦温温中宣畅气机,三药合用有上中下分 消

12、之用。厚朴、半夏苦温化湿、健脾、宣畅气机。滑石配竹叶清热利湿，加强慈及仁之功， 通草淡渗利湿通阳而利小便、治疗湿热病须用通阳法（宣通阳气），因湿易阻气机，小便不利则湿不出。三仁汤可以解除 足太阴脾经气分证。“治湿不利小便非其治也”，此即治湿须注意利小便,却非单纯利水渗 湿,应用宣通阳气法，阳气宣通则小便通畅,亦即叶天士所说：“通阳不在温而在利小便”。即 通过通阳达到利小便得目得。“不在温又不远于温”，湿为阴邪，非温不化。通阳得药物选择 因部位不同而有差异、湿在上焦:选杏仁、桔梗，启上闸利水道；湿在中焦:选辛苦温药如厚朴、半夏、白蔻仁、草豆蔻、草果；湿在下焦：选通草（宣通下焦阳气）。注意:通阳得

13、主要目得在于首先要解除湿阻气机,以通调水道、（二）/朴夏苓汤（医原）组成:杏仁、藏饮仁、白蔻仁、董香、厚朴、半夏、茯苓、猪苓、泽泻、豆豉。此方配伍与主治与三仁汤相似,可用于湿温初起湿重于热。但前者有滑石与竹叶,清湿中 之热较胜，用于以发热为主;后者蕾香、豆豉芳香化湿透邪之力较胜，用于以肮腹满闷，小便不 利为主、（三）雷（雷少逸）氏直透膜原法（时病论）组成:草果、甘草、槟榔、厚朴、茯苓、半夏、黄苓。本方从达原饮化裁而来,用于湿热证湿阻膜原，出现往来寒热,舌苔厚腻,脱痞喜呕等证。（四）柴胡达原饮（通俗伤寒论）组成:甘草、槟榔、厚朴、枳实、黄茶、青皮、草果、柴胡、荷梗、桔梗、 亦由达原饮变化而来，主

14、治同上（周师平时喜用俞根初之柴胡达原饮）。（五）雷氏芳香化浊法（时病论）组成:菰香、佩兰、法半夏、大腹皮、白豆蔻、茯苓、通草。适用:湿在中焦，湿邪偏重。（六）甘露消毒丹（续名医类案）组成:黄苓、连翘、茵陈、莒蒲、白术、指香、川贝、滑石、白豆蔻、射干、薄荷。可 加佩兰、陈皮、半夏、厚朴、大腹皮（理气化湿利尿）。适用:湿热并重。（七）王氏连朴饮（霍乱论）组成:黄连、厚朴、半夏、桅子、豆豉、芦根、此方辛苦同用，治湿热在气,湿热并重。（八）蕙饺竹叶散（温病条辨）组成:蕙仪仁、竹叶、白豆蔻、通草、连翘、茯苓、滑石。适用:湿温邪在气分伴白带,可表里分消。白带原因:湿蒸热郁,汗出不彻,湿在毛窍。（九）菖蒲郁

15、金汤（温病全书）组成:菖蒲、郁金、金银花、连翘、桅子、牛劳子、菊花、滑石、丹皮、竹沥、生姜汁、 玉枢丹。玉枢丹包煎可用汤药送服。适用:浊邪害清,湿蒙清窍（十）茯苓皮汤（温病条辨）组成:茯苓皮、大腹皮、猪苓、通草、竹叶、蕙仅仁。适用:湿热偏下焦（十一）宣清导浊汤（温病条辨）组成:茯苓、猪苓、蚕砂（升清降浊）、寒水石、皂角（通便兼化痰祛痰）。适用:湿阻大肠见便秘（非热结燥结）。（十二）枳实导滞汤（内外伤辨惑论）组成:大黄（君药）、枳实、黄苓、黄连、神曲、白术、茯苓、泽泻。适用:湿热致阳明腑实证（可见舌苔老黄），虽化燥,但有未尽之湿邪。四.湿热方证（一）出入气分，邪在脾经1 O经证表现：口不渴或渴不

16、欲饮,发热，身重,头胀头痛,困倦,胸皖痞闷,恶寒，身痛,腹胀轻,午 后发热重,纳减,舌苔白腻,脉濡。治则：辛温化湿,宣畅气机（通阳化湿），切忌发汗,尤不可辛温发汗。方药:三仁汤、菰朴夏苓汤加减、2。腑证（湿热聚于肠胃，经络症少）表现：口渴喜饮、腹胀、腹痛、便秘、尿黄、纳呆、身热、舌苔黄腻或舌苔老黄，脉滑数 或濡数。治则:清热化湿通腑泻浊、方药:承气汤类与泻心汤类加减、（二）湿阻膜原表现:往来寒热,面色黄白,脱痞喜呕,腹不胀，口不渴,舌苔白腻或苔白满布舌面,舌质淡 红,脉弦或略数、方药:柴胡达原饮（见俞根初之通俗伤寒论）：柴胡、黄苓、草果（可用至6克）、槟榔、 枳壳、厚朴、法半夏、茯苓、连翘、茵

17、陈、病期:本证可见于疾病早期或恢复期。湿温若顺利通过膜原,表现为中焦湿热;湿温若未 通过膜原,表现为膜原证,三焦膜原证可见于早期或恢复期。（三）湿热并重表现:高热稽留,红疹（玫瑰疹）或白搭,神情呆滞,脱腹胀满,恶心纳呆,渴不思饮,尿短 养,便秘或便溥,苔黄厚腻,脉濡缓。治则:清热化湿。方药:王氏连朴饮:黄连、厚朴、苍术、半夏、桅子、豆豉、芦根,其中豆豉解郁作用明 显O经验方:黄连、厚朴、苍术、半夏、桅子、豆豉、芦根、蕾香、生甘草。高热可加用生 石膏。（四）邪在气分,病偏里表现:身热不扬,而色黄白，神疲,肢倦,脱腹胀满,不渴,可见白僖,舌淡红,脉濡缓。身热 不扬指发热体温不高,非壮热,热象不明显

18、。治则：芳香化湿:雷氏芳香化浊法。方药:范香、佩兰、法半夏、大腹皮、白豆蔻、茯苓、通草，其中白豆蔻为化脾湿要药， 药性平与。（五）热入营血（化燥）表现:高热烦躁，神昏澹语，口噤，直视，四肢抽搐，惊惕不安，或便血、做血，舌质红绛，或 有残留之舌苔，脉弦细或细数。治则:清营凉血养阴、方剂:清首汤、犀角地黄汤。用药:水牛角15 2。克、生地黄1 0克、丹皮10克、白芍10克、连翘10克、紫草10克、 金银花10克、大青叶15克、白茅根30克、加减:神智不清加郁金、莒沛、竹沥水（早期应用郁金与甘摘与竹沥水可防止神昏）。若见神昏可加甘蒲郁金汤（内含玉枢丹），包煎或汤药送服玉枢丹、（六）气血两脱证本证可见于肠伤寒合并症如肠出血、肠穿孔。表现:体温由高热突然下降,大便下血,腹胀痛,痛剧烈拒按,而色苍白,汗出肢冷,虚烦不